ПАРАПРОКТИТ (парапроктит; grech, в близост до + проктит) - възпаление на периректалната целулоза, свързано с наличието на центъра на инфекция в стената на ректума. Възпалителните процеси на периректалната целулоза, възникващи във връзка със заболяване на други органи - простата, уретра, бубуретрални (куперовски) жлези, женски полови органи, тазови кости, гръбначен стълб и др., Не е необходимо да се носят тази нозологична форма.

Съдържание

  • 1 Класификация
  • 2 Статистиката
  • 3 Етиологията и патогенезата
  • 4 Клиничната картина
  • 5 Диагнозата
  • 6 Лечение
  • 7 Прогнозата и предотвратяването
  • 8 Характеристики на парапроктит

Класификация

голяма

По етиол, по знак разграничете неспецифичния и специфичния артикул. В хода на възпалителния процес на П. се разделя на остър, хронично повтарящ се и хроничен, по същество етапи на единния процес. По дълбочина на локализацията се разграничават P: подкожна, субмукозна, ишиоректална и пелвио-ректална (фиг. 1, а), а по отношение на стените на ректума - ретроректална (фиг. 1,6), странична и подкова, при процеса на Кром е локализиран зад и от всяка страна на ректума, покриващ по-голямата част от неговия кръг. Предната П., почти изключително подкожна, е рядка.

Статистиката

по данни А. М. Аминева, сред болестите на дисталния отдел на ректума парапроктитът е на трето място след колит и хемороиди, състезавайки се по честота с проктални пукнатини. Най-често от него страдат лица на възраст от 20 до 50 години. Заболяването се среща при жени два пъти по-малко, отколкото при мъжете. Броят на пациентите с остър П. във общохирургичните болници е 0,4 - 0,5% от всички пациенти и 2,3% - от броя на пациентите с ректума.

При рутинно поддържане на населението 50 пациенти с фистули на ректума на 10 000 инспектирани лица се проявяват средно, а сред хората със заболявания на ректума пациентите с фистули са 15,1%.

Етиологията и патогенезата

активаторът П. най-често е смесената неспецифична микрофлора с доминиране на колибацилус. Също така се среща гнилостна и анаеробна флора и е изключително рядко - специфични микроорганизми.

Входните атриуми за инфекция в повечето случаи са възпалените чревни (морганиеви) крипти, където се отварят устията на проктални жлези. Оттук възпалителният процес (накрая гноен характер) преминава към периректалната целулоза, простираща се на клетчаточните пространства, които са достъпни тук (вж. Rectum, Taz). Въпреки това контагиите могат да попаднат в целулозата и при други заболявания на дисталния отдел на ректума - проктит, хемороиди, проктални пукнатини, по-рядко при микротравми на лигавицата на ректума, увреждане на стената на червата по време на операции, като резултат от щети.

Клиничната картина

острият неспецифичен парапроктит в типични случаи се проявява с много характерни признаци. Пациентът отбелязва болка в чатала, чувство на дискомфорт по време на акта на дефекация; телесната температура е повишена. Локално при образуване на абсцес в подкожна целулоза има дермахемия и възпалителен инфилтрат според страната на поражението. При по-дълбоки, ишиоректални П. общото разстройство се изразява много по-рязко и локалните промени преди всичко успяват да бъдат открити, изследвайки ректума с пръст (вж. Ректално изследване). Картината на сериозно общо заболяване е характерна за pelviorektalny P .; в първите дни на заболяването ръчното изследване не винаги разкрива наличния дълбок инфилтрат. Промяната на кожата се появява късно, при разпределение на гнойно възпаление, клетчаточните пространства се намират по-близо до кожата. Изразителността на оплакванията и клина, снимките зависи от реактивността на организма, вирулентността на инфекцията и локализацията на абсцес; така, pelviorektalny P. не може да причини дълго време на болки. При разпространение на гноен възпалителен процес в няколко клетчаточни пространства на таза може да се развие флегмона (виж). Изключително рядко високо разположен абсцес спонтанно се отваря в коремната кухина.

Много твърди П., причинени от анаеробна флора, продължават (виж. Мефитна гангрена). А. М. Аминев (1973) споделя П. от тази етиология за гнилостни и гангренозни, анаеробни с възходяща лимфангитност (вж.) И П. с преобладаващите явления сепсис (вж.). По-бързото разпределение на процеса, изразената инфилтрация на тъкани, които не винаги имат точно дефиниран централен център на възпаление, е характерна за анаеробна П. При пациенти намалява АН, се наблюдава остра тахикардия при умерена треска С господство в микробната флора вие. perfringens се отбелязва крепитация.

Острият П. може да има три резултата: възстановяване (ако отварянето на абсцес е последвано от белези по отвора в стената на червата, който е служил като входни атриуми на инфекция), хронично повтарящо се развитие на П., поява на хрон. Артикулът с образуване на фистула на ректума.

Неспецифичният хронично рецидивиращ парапроктит се проявява чрез периодично рязко възникващо нагнояване в периректалната целулоза при липса на външни фистули. Не напълно затворен дефект на стената на червата може да бъде причина за рецидив, поради това има непрекъсната инфекция на периректална целулоза или съществуване в последната латентна инфекция. Рецидивът може да възникне и под въздействието на провокативни фактори (нараняване, възпаление на лигавицата на ректума), когато нежният повърхностен подгъв в областта на дефекта на червата е счупен и има повтаряща се инфекция на целулоза или активиране на латентна инфекция. На интервали между рецидив е възможна пълна ремисия.

Хроничният неспецифичен парапроктит се характеризира с наличието на фистула на ректума, има вътрешен отвор (в стената на червата); също така се срещат няколко фистулни курса и външни отвори. В стената на червата и клетчаточните пространства на басейна се откриват перифокални възпалителни и рубцови промени. Дълго време единственият симптом на заболяването са гнилостните отделяния от външния отвор на фистулата, разрезът може да бъде разположен върху кожата на чатала, кръста, бедрото, стената на влагалището. По отношение на сфинктерните влакна на ректума разграничават прости фистули - интрасфинктерни (подкожни и субмукозни), транс-сфинктерни - кресфинктерни и трудни - екстрасфинктерни (високи). При 70% от пациентите с фистули на ректума в анамнезата се отбелязват обостряния на възпалителния процес, всеки от то-рих може да причини образуване на нови фистулни разклонения, гнойни кухини, рубцово изхменение в стената на червата и заключващите мускули устройство. Всичко това усложнява радикалното лечение hron. P.

От специфични парапроктити, нек-рояк, сифилитичният П., който се среща изключително рядко, може да има значение. За разлика от острата неспецифична П. болестта се развива бавно; около ректума се образува плътният неподвижен инфилтрат, стесняващ го просвет. При разпадане на гума върху стената на червата се образува характерната язва на венците (вж. Сифилис). Още по-рядко се срещат туберкулозни увреждания на ректума и околната целулоза, актиномикоза и други специфични заболявания в тази област.

Диагнозата

острата диагноза на П. се основава на характерни клин, данни. Ранното диагностициране на пелвиоректалния П., особено ако не се помни като възможна причина за сериозно трескаво състояние и не се провеждат многократни внимателни изследвания на ректума, може да представлява значителни затруднения. Периодичните обостряния на възпалителния процес са характерни за хронично рецидивиращата П. Диференциалната диагноза на острата и хронично рецидивиращата П. трябва да се извършва с фурункул на аналната област, нагънат епидермис и параректална киста, тромбоза на хемороидални възли, рак на проктала канал с перифокално гнойно сливане на периректална целулоза.

Диагнозата на фистула на ректума се основава на наличието на вътрешни и външни фистулни отвори и фистуларния ход. При изследване на ректума се определя с пръст локализация на вътрешния отвор на фистула, разрез, според Yu. В. Дулцев и К. Н. Саламов (1979), най-често се намира в една от задните крипти на прокталния канал, по-рядко е в лобитата и е още по-рядко в една от страничните крипти. Важен метод за изследване е озвучаването на фистуларния ход (вж. Зондиране), маркирането му и вътрешното отваряне на оцветителя, аноскопия. По-точно характер на фистуларния ход, наличие на гнойни кухини и затек определят при фистулография (вж.).

Диференциална диагноза на неспецифична фистула на ректума трябва да се извършва с тератоидни образувания на периректална целулоза, епителна кокцигелна хода, остеомиелит на тазовите кости, актиномикоза и сифилис на периректална целулоза и чатала, фистула на ректума при заболяване Krone. Ако е необходимо, проведете серологични изследвания на сифилис, актиномикоза, кожни тестове с туберкулин, биопсия (вж.) За изключение на рак и др.

Лечение

В ранен стадий на остър П., когато няма признаци на гнойно сливане на тъкани, провеждайте противовъзпалителна терапия (антибиотици, стрептоциди, микроклистери с разтвор на колоидно сребро, Romasulonum, тинктура от лайка, топлина на заседнали вани, физиотерапевтични процедури), назначете щадяща диета с изключение на продуктите, дразнещи храносмилателния тракт, лекарствата, регулиращи стола и улесняващи дефекацията. Освен това, в зависимост от общото състояние на пациента, въведете средства за имунотерапия (вж.), Трансфузионни среди (кръв, белтъчни заместители на кръвта, средства за дезинтоксикация, разтвори на електролити и др.), Провеждайте витаминна терапия (вж.). Гигабайтът е от голямо значение за болния П. ' спазване на лечението. режим.

При наличие на абсцес е показана оперативна мярка, разреза се предприема след почистване на дебелото черво с помощта на клизма. За предпочитане е операцията да се извършва под упойка. Преди да се направи разрез на кожата, ректума се изследва с пръст и се изследват стените му с помощта на ректален спекулум. След това направете трансдермална пункция на абсцес. Извлечената гной се насочва към микробиол. изследвания. Въведете 0,5% в кухина на разтвор на абсцес метиленово синьо наполовина от 4% разтвор на водороден прекис; кухината на абсцеса е боядисана, а приемането на оцветител в просвет на червата помага да се установи локализация на дефекта в стената на червата.

По отношение на естеството на хирургията сред хирурзите няма консенсус. В. Р. Брайцев (1956), В. И. Стручков и А. В. Григорян (1954), А. М. Аминев (1973) препоръчват след отваряне на абсцес с дъговидна секция да се инспектира кухина на пръста му, да се унищожат точките на пресичане, да се измие разтвор от антисептично средство и да вкарате тампон в рана. Подобна операция, според тях, позволява да се избегне нараняване на ануса на сфинктера (вж.) И в 60 - 80% от случаите да се постигне възстановяване.

A. Red (1951), AA Zaremba (1978), Bacon (HE Bacon, 1949), Gabriel (W. Century of Gabriel, 1949), Golikher (J. The village of Goligher, 1975) докладват за най-добрите резултати от повече радикална операция, при разрязване, заедно с изпразване на абсцес, ударената крипта и следователно източникът на инфекция се ликвидира се изрязва. При повърхностни П. те препоръчват да се направи радиално сечение, а при дълбоко - дъгообразно (за отваряне и оттичане на абсцес) и допълнително радиално към източник на инфекция, въпреки че радиалните порязвания са придружени от увреждане на сфинктерните влакна.

При локализиране на входна инфекция атриуми на задната стена на прокталния канал А. И. Заремба (1978), Golpkher (1975) и други хирурзи предлагат да се извърши след отваряне на абсцес (дъгообразен участък) лигатура през фистуларния ход с приключване към ануса и последващо затягане на лигатура (бавно изригване на сфинктер лигатура е последвано от постепенно образуване на подгъв). Според тези хирурзи, извършването на лигатура позволява значително да се излекува пациентът с висока P., предотвратявайки развитието на недостатъчност на проктален сфинктер.

Ниско разположени субмукозни абсцеси могат да бъдат отворени през стената на ректума. Този метод не може да бъде препоръчан за отваряне на абсцеси, разположени далеч от стената на ректума, тъй като в същото време има голяма кухина, която е постоянно заразена от блясък на червата и подпомага образуването на висока непълна вътрешна фистула за лечение на рого е придружен от големи трудности. Такива абсцеси повечето хирурзи се изпразват през тъканите на чатала.

Повтарящото се лечение на П. в стадий на инфилтрат е подобно на лечението на остър П. в ранния период, а при гнойно сливане е показана операция.

Лечение на фистули на ректума, като правило, оперативно. При избора на начин на работа помислете за локализация на вътрешния отвор на фистулата, връзката на фистулния ход с влакната на сфинктера.

В предоперативния период определете микрофлората, отделена от фистулата, и нейната чувствителност към антибиотици; фистуларният ход се измива разтвор на антибиотици и антисептични средства. За 2 - 3 дни преди операцията 2% -ен спиртен разтвор на йод започват да обработват ежедневно кожата на чатала. Преди операция извършете прочистване с помощта на клизми.

При прости (интра- и транссфинктерични) фистули операцията може да се извърши под местна упойка, при по-трудна - под упойка. Действайте под контрол на оцветителя, въведен във външен отвор на фистула.

При интрасфинктерни фистули на ректума се извършва операция на Габриел - спринцовка в просвет на ректума (фиг. 2).

При chressfinkterny фистули повечето хирурзи прави спринцовка в просвет на ректума със зашиване на дъното на раната и кръстосаните влакна на сфинктера (фиг. 3). Пълното отстраняване на фистуларния ход и възстановяването на кръстосаната част на сфинктера, направено при тази операция, осигуряват запазване на нормалната функция на сфинктера на ануса.

Следоперативно поддържане на пациенти, приемани по същия начин при лечение на замърсени рани (вж. Рани, рани). След операция на рана се връзва ежедневно. Недопустимо е дългата тампонада на следоперативна рана, тъй като тя спомага за образуването на широкия подгъв, пречещ на стегнатото амуриране на ануса. Първата дефекация се извършва с помощта на прочистваща клизма на 3 - 4-ия ден след операцията за прости фистули и на 5 - 7-ия ден след операцията при трудни фистули на ректума. При необходимост дефекацията задържа целта на медикаментозните средства. Храната трябва да бъде калорична с малко съдържание на шлаки. Почивката в леглото се отменя след първия акт на дефекация.

Анаеробните П. се третират по същите принципи като газовата гангрена (вж. Мефитната гангрена). За конкретни P. ' лечение използвайте лекарства с насочено действие (вж. Актиномикоза, сифилис, туберкулоза).

Прогнозата и превенцията

прогнозата при навременно и правилно лечение благоприятна. Неуспехът на лечението се обяснява със запазване на дефект в стената на ректума или наличие на гноен затек. Повтарящите се оперативни мерки могат да доведат до слабост на сфинктера на ануса.

Предотвратяване. Спазване на хигиенния режим, предпазващ от заболявания на ректума, навременно лечение на такива заболявания. Спешното радикално лечение на остър П. предотвратява образуването на фистули на ректума.

Характеристики на парапроктит

П. при деца се среща при деца значително по-малко, отколкото при възрастни. По данни А. Т. Пулатова и Б. А. Ткаченко (1972), болен П. ' броят на децата е 0,7% от общия брой на децата с хирургични заболявания и 7% - от всички деца с ректума.

Брави, поноса, травматизиране на лигавицата на оболочка на ректума и ануса чужди тела, мацерация на кожата на чатала, възпаление на лигавицата на ректума на фона на ентеровирусна инфекция принадлежат към факторите, насърчаващи П. развитие при деца; малко по-рядко развитието на П. се подпомага от дивертикули на ректума, калцификация, хелминтна инвазия, операция на чатала и тела на басейна. Активаторът е колибацилус като моноинфекция и в комбинация със стафилококи и тетракоки.

Най-често хиподермичната форма на остра П. се среща при деца, по-рядко - подкожна и подлигавична, субмукозна, седалищна и тазовопрямокишечна; понякога може би тотално поражение на периректална целулозна мефитна гангрена.

Диагнозата на П. при деца се основава на същите данни, както при възрастни. Диференциалната диагноза се извършва с тазова флегмона на новороденото, абсцес на седалището, тератоми и мастни придатъци на чатала, усложнени от хемангиом.

Децата с П. подлежат на хоспитализация по спешен ред. Принципите на лечение са подобни, описани при възрастни. При оперативна мярка се обръща специално внимание на запазването на сфинктерните влакна, че е по-важно, отколкото детето е по-младо.

Прогнозата зависи от навременността на диагнозата и оперативното лечение.

Превенцията включва комплекс от действия, насочени към правилния гигабайт. режим на детето, рационално хранене, профилактика на вирусни и гнойни заболявания.


Библиография: Аминев А. М. Ръководство по проктология, t. 3, Куйбишев, 1973; Байров Г. А. Хирургия на дебело черво при деца, стр. 176, Л., 1974; D около l от e от c до и y S. Ya. и JI e на N yu sh to и A. I N. Гнойно-възпалителни заболявания на новородени, стр. 103, М., 1965; Дулцев Ю. V. на исляма на К. Н. Парапроктит, М., 1981; Ленюшкин А. И. Проктология на детската възраст, стр. 295, М., 1976; H и-z и r около в L. U. Фистули на ректума (хроничен парапроктит), М., 1966, библиогр .; Червена А. Н. Хирургия на ректума, М., 1956, библиогр .; it e, Атласът на операциите върху преки и дебели черва, М., 1968; G за 1 i g h e r J. страница на Хирургия на ануса, ректума и дебелото черво L 1975; Parks A. G. Pathogenesis ’and treatment of fistula-in-ano, Br.it. med J., y. 1, стр. 463, 1961.


Ю. В. Дулцев, То. Х. Саламов; И. Х. Дърводелци, Х. Б. Ситковски (поставя се. Hir).