ГАСТРОЕСТЕСТИНАЛНА ПОДВИЖНОСТ И ФУНКЦИОНАЛНИ НАРУШЕНИЯ НА ЧЕРВАТА, СЕРИЯ # 7

Педиатрична билиарна дискинезия и сфинктер на дисфункцията на Оди

билиарна

Възрастните гастроентеролози смятат дискинезията на жлъчката за функционално разстройство и ново изследване отвори вратата за сфинктер тип 3 на дисфункцията на Оди да се разглежда като функционално разстройство. Педиатричните гастроентеролози трябва да следват примера на нашите възрастни колеги и да разглеждат прекласификацията на билиарна дискинезия и сфинктер на дисфункция на Оди тип 3 като функционални нарушения.

Дискинезията на жлъчните пътища е нарушение на жлъчния мехур в условията на нормално билиарно дърво. Възрастните гастроентеролози го смятат за функционално разстройство, но това не е така в педиатрията, тъй като е сред най-честите причини за лапароскопски холецистектомии. Дисфункцията на Сфинктер на Оди е нарушение на подвижността при свиване на сфинктера, водещо до запушване на жлъчката или панкреатичния сок.1 Ново изследване отвори вратата за сфинктер тип 3 на дисфункцията на Оди да се разглежда като функционално разстройство в гастроентерологията на възрастни. Педиатричните гастроентеролози трябва да следват ръководството на нашите възрастни колеги и да разглеждат прекласификацията на билиарна дискинезия и сфинктер на дисфункция на Оди тип 3 като функционални нарушения.

Aldo Maspons, MD 1 Richard W. McCallum, MD 2 1 Отдел по педиатрия, Детска болница в Ел Пасо/Тексас Tech 2 Катедра по медицина, Отделение по гастроентерология, Тексаски технически университет, Център за здравни науки, Медицински факултет на Пол Л. Фостър, Ел Пасо, Тексас

ВЪВЕДЕНИЕ

Детска дискинезия на жлъчните пътища

Дискинезията на жлъчните пътища (BD) е нарушение на жлъчния мехур в условията на анатомично нормално жлъчно дърво. Клиничните прояви включват епизодична коликираща болка в десния горен квадрант или болка в епигастриума, предизвикана от храна, свързана с гадене и повръщане при липса на холилитиаза. Смята се, че болката е причинена от свиване на сфинктера на Оди по време на отпускане на жлъчния мехур. Най-често засегнатите са пациенти от женски пол и/или пациенти с наднормено тегло. 2,3

Педиатрията често взема знаци от света на възрастните по отношение на диагностиката и лечението, така че да намали всички потенциални рискове за най-уязвимите граждани на нашето общество. Дискензията на жлъчните пътища (BD) е пример за разстройство, описано за първи път при възрастни и лекувано оперативно с последващо приемане на практика в педиатрията. 4 BD се счита за функционално разстройство съгласно Рим III, 5 но не се признава като детско функционално разстройство. 6 Въпреки че BD се класифицира като функционално разстройство за възрастни, на лапароскопската холецистектомия се разчита като на крайно терапевтично решение. 7

Диагностично се използва сканиране на хепатобилиарна иминодиацетна киселина (HIDA) заедно с инжекция на холецистокинин (CCK) за оценка на функцията на жлъчния мехур чрез оценка на екскрецията на жлъчката, натрупването и изхвърлянето от жлъчния мехур. Изпразването на жлъчния мехур по-малко от 35%, заедно с типичните симптоми, установени от критериите Рим III, установяват диагнозата BD. 5 Едно проучване установи проблеми само с използването на HIDA сканиране за диагностициране на BD. Някои деца, които са имали необичайни фракции на изтласкване при първите си сканирания, по-късно са имали нормални фракции на изтласкване. 8 Трябва да се внимава по отношение на лекарствата за опиатни болки във фонов режим по време на необичайното HIDA сканиране. Това е един пример за проблемите, възникнали при екстраполирането на данни за възрастни, за да отговарят на нуждите на педиатричните пациенти. Клиничният отговор на холецистектомия впоследствие се използва за потвърждаване на диагнозата BD, ако няма повторение на болката в продължение на 12 месеца. 5 HIDA сканирания и фракции на изтласкване трябва да се разглеждат като само един аспект в процеса на вземане на решения.

Диагнозата на BD нараства и това се наблюдава при постоянното нарастване на лапороскопската холецистекомия. Мехта и др. описват тенденцията на холецистектомии в една от най-големите държави детски болници, в които от 1980-1996 г. няма документирани случаи на BD, но от 2005-2008 г. има 64 случая, което го прави третото по честота показание за холецистектомия, зад сложно обструктивно заболяване и симптоматична холелитиаза. 2

Тяхното проучване, подобно на тези на други, демонстрира, че хистологично жлъчният мехур има характеристики на хроничен холецистит. 8-10 Friesen et al. демонстрира, че пациентите с BD са имали увеличение на плътността на мастоцитите, което е паралелно с други функционални нарушения. 8 Когато се сравняват разликите между пациентите, които са претърпели холецистектомия, вторична на камъни, спрямо BD, пациентите с BD са имали повече мастоцити в ламина проприа. Дегранулацията на мастните клетки и високите нива на мастоцитите в ламина проприа обаче не корелират с фракцията на изтласкване.

Това, което липсва при изследванията на BD, са рандомизирани контролни проучвания с по-големи групи за анализ. Данните от изследванията за диагностика и лечение се основават на ретроспективни проучвания с малък брой размери. Времето за отговор на операцията също е ограничено и най-вече само до няколко месеца след операцията. Малко проучвания са разгледали дългосрочното проследяване. Едно такова проучване разглежда 2.8 години след операция 3 и демонстрира, че 44% от кохортата им е без симптоми след лапорскопична холестектомия. Nelson, et al., Оценяват 55 пациенти и сравняват холецистектомия с деца, които не са били подложени на операция, но вместо това са били наблюдавани в условията на BD. 8 При двугодишното проследяване 55% от групата на холецистекомите са имали пълно разрешаване на болката и 55% от групата на наблюдение също са имали пълно разрешаване на болката. Двадесет и шест процента от групата на холецистектомията и 20% от групата за наблюдение са имали частично разрешаване на болката. Две години след първоначалното двугодишно проследяване не е имало разлики в степента на реакция на болка. Това проучване използва дългосрочни данни, за да предположи, че неоперативният подход може да бъде също толкова ефективен, колкото оперативния, което е в съответствие с дългосрочния резултат от функционалните нарушения.

Връзката между детските функционални нарушения и заболяването на жлъчния мехур е изследвана от Chumpitazi et al. Те откриха, че децата с BD могат също да имат съпътстваща гастропареза, което предполага невроентериална аномалия, засягаща както жлъчната, така и стомашната подвижност. Srinath et al. твърдят, че BD е безопасна диагноза при деца, тъй като има минимални свързани усложнения. Това трябва да подчертае, според тях, необходимостта от изследване на терапии, използвани при лечението на BD като функционално разстройство и трябва да има по-малко разчитане на хирургичните пътища за лечение на това разстройство, когато има усложнения от такива интервенции. 12

Понастоящем в педиатрията не са установени функционални нарушения на жлъчните пътища (Таблица 1). 13 Повече изследвания за консервативно управление започнаха да поставят началото на дискинезията на жлъчните пътища в педиатрията да се управлява като други функционални нарушения в педиатрията - консервативно, медицинско, може би с комбинирана терапия, включваща психологични аспекти на лечението. 12

Педиатричен сфинктер на дисфункция на Оди

Сфинктерът на oddi (SO) е разположен в дуоденалната връзка на жлъчните и панкреатичните канали. 5 Сфинктърът на недисфункцията (SOD) е нарушение на подвижността, проявяващо се като аномалия в свиването на сфинктера на odi (SO) 14, което води до запушване на жлъчката или панкреатичния сок. 1 Пациентите обикновено имат жлъчна обструктивна болка, която не се облекчава с холецистектомия. Има три различни типа SOD. Тип 1 се състои от пациенти с разширен жлъчен канал и необичайни чернодробни лаборатории. Тип 2 се състои от пациенти, които имат или разширен жлъчен канал, или необичайни чернодробни лаборатории, но не и двете. Тип 3 нямат нито разширен канал, нито необичайни лаборатории. 15

За първи път се подозира Сфинктер за дисфункция на Оди с гореспоменатото клинично представяне. За да се потвърди диагнозата, ампулата на Vater се канюлира с ендоскопска рертроградна холангиопанкреатография (ERCP). След това се извършва сфинктер на манометрията на Оди със система за инфузионна помпа с ниско съответствие (Фигура 1). Базалният сфинктер с манометрично налягане на Оди, по-голямо от 40 mm Hg или по-голямо, се счита за ненормално и въз основа на данни за възрастни. 19 Лечението на SOD се състои от сфинктеротомия, която се извършва върху жлъчния и/или панкреатичния сфинктер, в зависимост от това кой е над нормалната стойност за възрастни. Няма педиатрични манометрични стойности на налягане и следователно се използват стойности за възрастни. Данните за възрастни показват, че SOD II е по-вероятно да има манометрични демонстрируеми SOD 55% от времето спрямо 28% от времето в SOD III. 20 Тези процедури не са без риск. Честотата на панкреатит след ERCP в педиатрията се наблюдава в до 13% от случаите. 21.

Наскоро Cotton et al. извърши първото многоцентрово, фалшиво контролирано, рандомизирано контролно проучване с голям обем пациенти, включващ 214 пациенти. 15 Резултатите от това проучване изместиха динамиката на SOD III. Памук и др. демонстрира, че сфинктеротомията не е по-ефективна от фалшива ERCP при пациенти след холецистекомия със SOD тип III. Освен това манометричните находки, билиарни или панкреатични налягания не са свързани с резултатите от сфинктеротомия. Предвид тези резултати, лечението със сфинктеротомия за пациенти със SOD III трябва да бъде поставено под въпрос, тъй като беше доказано, че сфинктеротомията, която не е без риск, е процедура, не по-добра от плацебо.

Това наскоро публикувано проучване се тълкува от възрастни гастроентеролози като преместване на SOD във функционална категория на разстройството на червата, като синдром на раздразненото черво. Следователно етапът приканва SOD III при децата да се счита за функционално заболяване с терапия, която поне не би трябвало вече да включва инвазивен подход. Необходими са по-нататъшни проучвания за определяне на патофизиологията на болката и медицински път на терапия. Подобно на други детски функционални нарушения и подобно на това, което се предлага за лечение на дискинезия на жлъчните пътища, при лечението на това заболяване трябва да се има предвид терапевтична комбинация, която включва неинвазивен подход. Тази комбинация от лечение трябва да включва психологически техники за справяне с тревожността и висцералната чувствителност, които толкова често са част от детската функционална коремна болка. 22 В бъдеще предполагаме, че агентите, модифициращи мозъчно-червата, могат да бъдат достойни за изпитания за лечение, напр. Трициклични. В допълнение, лечението с холинергична терапия, насочена към подвижността на дебелото черво, ще има роля.

Диетата също може да се счита за друга форма на
терапия. Вече има предимство за този вид
терапия при синдром на раздразнените черва (IBS) с
FODMAPS диета. Подобно на ролята на червата
микрофлора в IBS, може би тя също играе роля
в СОД. Промяната на чревната микрофлора е една от
много възможности за лечение на заболяване, чието течение
лечението трябва да бъде допълнително проучено.