1 Locum Консултант акушер-гинеколог, Университетска болница Wirral, Wirral CH49 5PE, Великобритания

перфорирана

2 Репродуктивна медицина и хирургия, болница „Сейнт Майкъл“, Бристол BS2 8EG, Великобритания

3 Консултант акушер-гинеколог, болница Даяна Принцеса от Уелс, Гримсби DN33 2BA, Великобритания

Резюме

Медицинските и хирургични нарушения по време на бременност могат да бъдат доста предизвикателни за акушер-гинеколога дори в богатите на ресурси страни. Постигането на точна диагноза и администрирането на подходящо лечение може да бъде трудно при наличие на продължаваща бременност. Значението на включването на специалисти от други дисциплини (мултидисциплинарни грижи) не може да бъде прекалено подчертано. Представяме интересен случай на перфорирана язва на дванадесетопръстника при бременна пациентка, преглед на литературата, обсъждане на диференциалната диагноза и оценка на принципите на управление на това рядко състояние.

1. Въведение

Язвената болест (PUD) е необичайна по време на бременност и pureperium. Бременността създава няколко трудности при диагностицирането и лечението на пептични язви. Първо симптомите на PUD (гадене, повръщане на дискомфорт в епигастриума) също са доста често срещани при бременност, второ диагностичните тестове за PUD в общата популация (рентгенови снимки на горната част на стомашно-чревния тракт и езофагогастродуоденоскопия EGD) се извършват само с голямо колебание по време на бременност и на трето място някои лекарства, използвани в общата популация за PUD (например мизопростол), са противопоказани при бременност. Независимо от това бързата диагноза и навременното лечение на PUD по време на бременност са от съществено значение, тъй като усложненията могат да доведат до доста значителна заболеваемост или дори смъртност за пациента. Представяме интересен случай на перфорирана язва на дванадесетопръстника в пуерпериума.

2. Дело

3. Дискусия и преглед

Множество епидемиологични проучвания поддържат намалена честота на PUD (язвена болест) по време на бременност и пуепериум [1].

Няколко теории обясняват очевидното намаляване на честотата на PUD по време на бременност. През 1945 г. Horwich обяснява рядкостта на пептичната язва по време на бременност, като свързва хипохлорхидрията с повишената секреция на предни хипофизоподобни хормони в урината [2]. Предполага се също така, че женските гестационни хормони (особено прогестерон) намаляват скоростта на образуване на язва чрез увеличаване на синтеза на стомашна слуз. Увеличаването на плазмения хитасмин по време на бременност (причинено от синтеза на плацентарна хистаминаза) увеличава метаболизма на майчиния хистамин, като по този начин намалява секрецията на стомашна киселина по време на бременност [3]. Избягването на улцерогенни фактори като пушене на цигари, алкохол и НСПВС (нестероидни противовъзпалителни лекарства) вероятно допринасят за намалената честота на PUD по време на бременност.

Въпреки всички тези причини PUD се появява по време на бременност и пуепериум. Диагнозата често се поставя в края на бременността с доста опустошителни последици. В своя преглед на литературата през 1962 г. Paul et al. описват 14 случая на перфорирана язва на дванадесетопръстника по време на бременност, при които всичките 14 жени са загубили живота си [4].

Симптомите на PUD се имитират от други често срещани стомашно-чревни проблеми по време на бременност (напр. Гастроезофагеална рефлуксна болест, Гадене и повръщане при бременност, Hyperemesis gravidarum и Холецистит). Кардиналните симптоми на PUD са болка, гадене и повръщане. Болката често е епигастрална и се влошава през нощта. При наличие на гравирана матка (и особено когато се появи раждане) може да бъде доста трудно за пациентите да локализират болката. При нашия пациент болката първоначално беше локализирана в долната част на корема! За разлика от рефлуксната болест болката не се влошава от легнало положение или е свързана с регургитация. Въпреки че гаденето и повръщането се наблюдават при 50% -80% от нормалната бременност, не е необичайно тези симптоми да продължат и след 20-седмична бременност. Гаденето и повръщането на бременността са класически най-интензивни сутрин, докато симптомите на PUD са по-лоши през нощта и след хранене през деня. Симптомите на PUD също се влошават с увеличаване на бременността и следователно обикновено са най-тежки през 3-ти триместър. Понякога PUD може да се прояви с хематемеза. Некомплицираният PUD произвежда минимални физически признаци. Когато често са налице сложни физически признаци, може да присъства нежност в корема (или дори предпазване), нежност при отскок и окултна кръв в изпражненията.

Управлението винаги трябва да бъде мултидисциплинарно с участието на акушери, гастроентеролози и хирурзи.

Изходните изследвания трябва да включват пълна кръвна картина, серумна урея и електролити, чернодробни функционални тестове и серумна амилаза. Ултразвуковото изследване на корема е полезно за изключване на холелитиази и панкреатит в жлъчния камък. Въпреки че рентгеновите снимки на корема обикновено са противопоказани при бременност, те трябва да се извършват, когато има съмнение за перфорация на стомашно-чревния тракт, за да се оцени наличието на пневмоперитонеум. Ползите за майката и плода от бързата диагноза и лечение далеч надхвърлят всякакви фетални рискове от тератогенност или детски рак. Няколко проучвания показват, че когато е показано (напр. При пациенти със стомашно-чревен кръвоизлив или запушване на стомашния изход) езофагогастродуоденоскопията (EGD) е безопасна както за плода, така и за майката [5]. При съмнение за перфорация на стомашно-чревния тракт EGD е противопоказан. Това е така, защото ендоскопската интубация може да превърне съдържащата се перфорация в свободна интраперитонеална перфорация, като по този начин насърчава интраперитонеалното разливане на замърсено чревно съдържание.

За пациенти, които имат леки симптоми на PUD, могат да се използват промени в начина на живот (избягване на мазни храни, кофеин, пушене на цигари, алкохол и НСПВС) или лекарства като антиациди или антагонисти на хистаминовите рецептори, например, ранитидин. Операцията става задължителна при съмнение за перфорация. Ранната хирургия подобрява майчината и феталната прогноза. Реанимация на течности и корекция на електролитния дисбаланс трябва да се предприемат преди операцията. Операцията при перфорация на дванадесетопръстника обикновено включва затваряне на пластир на Graham (първично затваряне с опора на пластира на омента). При пациенти, които са недоносени по време на диагнозата, лапаротомията може да доведе до преждевременно раждане и следователно трябва да се има предвид интрамускулно приложение на стероиди за фетално съзряване на белия дроб.

Следоперативните антибиотици трябва да продължат поне една седмица. Медицинското лечение на PUD трябва да започне и да продължи, докато пациентът бъде посетен в проследяващата клиника. Нашият пациент започна лечение с омепразол PPI (инхибитор на протонната помпа). Тези средства са високо ефективни при лечение на язва на дванадесетопръстника и могат да се използват след раждането на пациента. Тяхната безопасност по време на бременност обаче понастоящем не е доказана поради оскъдните клинични данни. Преди изписването трябва да се дадат ясни последващи инструкции.

4. Заключение

Усложненията на язвената болест се появяват по време на бременност (макар и много рядко). Често пъти, когато се появят, диагнозата се прави много късно с произтичаща тежка заболеваемост. В горния случай се опитахме да подчертаем основните характеристики, които да търсим при диагностицирането на сложни PUD по време на бременност. Ние също така очертаваме лечението на перфорирана язва на дванадесетопръстника по време на бременност. Надяваме се, че това повишава осведомеността на лекарите за това рядко усложнение на язва на дванадесетопръстника по време на бременност.

Препратки

  1. M. S. Cappell, „Язва на стомаха и дванадесетопръстника по време на бременност,“ Клиники по гастроентерология в Северна Америка, об. 32, бр. 1, стр. 263–308, 2003. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  2. М. Horwich, "Перфорирана язва на дванадесетопръстника по време на бременност," Британски медицински вестник, об. 2, бр. 5089, стр. 145, 1958. Преглед в: Google Scholar
  3. L. W. Barnes, „Серумна хистаминаза по време на бременност,“ Акушерство и гинекология, об. 9, бр. 6, стр. 730–732, 1957. Изглед в: Google Scholar
  4. M. Paul, W. L. Tew и R. L. Holliday, „Перфорирана пептична язва по време на бременност с оцеляване на майка и дете: доклад за случая и преглед на литературата“, Канадски вестник по хирургия, об. 19, бр. 5, стр. 427–429, 1976. Изглед в: Google Scholar
  5. M. S. Cappell и O. Sidhom, „Многоцентрово, многогодишно проучване на безопасността и клиничната полезност на езофагогастродуоденоскопията при 20 последователни бременни жени с проследяване на резултата от плода“ Американски вестник по гастроентерология, об. 88, бр. 11, стр. 1900–1905, 1993. Изглед на: Google Scholar