Т. Пол Никерсън

1 Катедра по хирургия, клиника Майо, Рочестър, Минесота

болестта

Амит Мерчия

2 Отделение по хирургия на дебелото черво и ректума, клиника Майо, Джаксънвил, Флорида

Резюме

Лечението на възпалително заболяване на червата (IBD) е сложно от медицинска и хирургична гледна точка. При лечението на пациенти с IBD трябва да се вземат предвид многобройни фактори, ориентирани към пациентите и заболяванията, включително хранително попълване/подкрепа, ефект на имуносупресивните лекарства, степен на резекция и използване на проксимално отклонение. Периоперативното планиране и оптимизиране на пациента е наложително за осигуряване на благоприятни резултати и ограничаване на заболеваемостта. Тези периоперативни съображения при болестта на Crohn и улцерозен колит са разгледани тук.

Предвид сложността, мултимодалното и мултисистемно медицинско управление на възпалително заболяване на червата (IBD), пациентите имат потенциал да се представят с множество хирургични предизвикателства. Докато хирургичната интервенция при болестта на Crohn (CD) служи за ограничаване на усложненията или облекчаване на симптомите, тя е потенциално лечебна опция при пациенти с хроничен улцерозен колит (CUC). Повече от 50% от пациентите с CD в крайна сметка ще се нуждаят от хирургическа интервенция по време на заболяването си 1, а допълнителна една трета или повече ще изисква повторна операция за рецидив. 2 Съществуват множество съображения при лечението на тези пациенти, включително хранително попълване/подкрепа, ефект на имуносупресивните лекарства, степен на резекция и използване на проксимално отклонение. Периоперативната оптимизация е наложителна за осигуряване на благоприятни резултати.

Периоперативно хранене

Хирургичната интервенция често се използва като крайна мярка при лечение на пациенти с IBD, особено в случай на CD. Лошият прием през устата вследствие на заболяване или болка в корема, малабсорбция вследствие на възпаление на лигавицата и неблагоприятни медикаментозни ефекти често водят до неадекватен хранителен резерв при тези пациенти. 3 В крайна сметка подходящият отговор на хирургичния стрес се възпрепятства и води до увеличаване на заболеваемостта, особено инфекциозни септични усложнения и усложнения на рани. 4 5 Проучванията показват, че дефицитът на протеини и калории е значително по-висок при хоспитализирани пациенти с IBD в сравнение с пациенти, които не са IBD. 6

Серумният албумин, преалбумин и трансферин са описани като заместващи маркери за хранителен статус. Въпреки това, нито един тест не може надеждно да предвиди цялостния хранителен статус и трябва да се вземе предвид глобалната перспектива на пациента. 7 Пациенти със загуба на тегло> 10%, индекс на телесна маса 2 или албумин 8 Често са необходими разнообразни интервенции - диетична промяна и ентерално или парентерално хранене.

Ентералното хранене обикновено се предпочита пред парентералното, като се имат предвид намалените инфекциозни усложнения, насърчаването на здравето на стомашно-чревния тракт и намалената цена. Парентерално хранене често се изисква при пациенти с чревни фистули с висока производителност, непоносимост към ентерално хранене или такива, които не могат да поддържат ентерален достъп. 7

Постоперативно диета с ниско съдържание на остатъци може безопасно да бъде въведена незабавно, съгласно протокола на много подобрени пътища за възстановяване 9; обаче може да се наложи поддръжка с допълнителни хранителни добавки при тези пациенти, които са били силно недохранени преди операцията.

Имуносупресивни лекарства

Кортикостероиди

Ефективното медицинско управление на CD или CUC често включва използването на имуносупресивни лекарства, включително кортикостероиди, биологични терапии или имуномодулатори. Всички те имат потенциал да повлияят на хирургичните резултати и да увеличат инфекциозните усложнения. 10 11 Управлението на тези лекарства обикновено зависи от болестния процес и спешността на операцията.

Употребата на глюкокортикоиди при IBD е повсеместна и те обикновено се използват за предизвикване на ремисия на активно заболяване. Съществува загриженост, че високата доза или продължителната употреба на кортикостероиди може да увеличи следоперативните усложнения. 11 Отчетените нива на изтичане на анастомоти при пациенти с IBD на глюкокортикоиди са променливи, като някои проучвания показват повишен процент 12 13, а други без значителна разлика. 14 15 Счита се, че тези различни резултати се дължат на голямото различие в докладваните дози, продължителността на употреба и дефиницията на анастомотичния теч. Неотдавнашен систематичен преглед на 12 проучвания обаче демонстрира, че изтичането на анастомози е по-често при пациенти, които са получавали глюкокортикоиди предоперативно в сравнение с тези, които не са получавали (6,8 срещу 3,3%). 16.

В условията на CUC е изследвано въздействието на употребата на стероиди в периоперативния период върху следоперативните усложнения. 13 17 18 Проучване от клиниката Mayo показа, че интравенозните или оралните стероиди над 40 mg на ден са свързани с повишени ранни усложнения. 19 При пациенти с CUC на значителни дози стероиди трябва да се обмисли многоетапен подход. По-специално, трябва да се обмисли тристепенна анална анастомоза на илеалната торбичка (IPAA) при пациенти на високи дози орални или интравенозни стероиди или при наличие на фулминантно заболяване.

Въздействието на стероидите в CD е по-малко ясно. Регистърът на инструмента за терапия, ресурси, оценка и оценка на Crohn (TREAT) показва по-високи инфекциозни усложнения, свързани с употребата на глюкокортикоиди, независимо дали пациентът е следоперативен или не (ИЛИ 2.21). 20 21 Въпреки това, други проучвания не показват значителна разлика в следоперативните септични усложнения. 22 23

Като се имат предвид тези противоречия относно употребата на стероиди, особено при CD, обикновено се смята, че в опит да се сведат до минимум усложненията, свързани с употребата на глюкокортикоиди, трябва да се използва най-ниската ефективна доза, която предизвиква ремисия, заедно с ранното въвеждане на стероидни щадящи лекарства. Ако е необходима ранна оперативна намеса по време на приема на глюкокортикоиди, хирургът трябва да вземе предвид потенциалния повишен риск от изтичане на анастомоти, който може да има дозозависима връзка, и да обмисли или илеостомия в края или в цикъла, за да ограничи потенциалната заболеваемост, свързана с това усложнение.

Освен потенциалните септични или инфекциозни усложнения, хроничната употреба на стероиди също води до потискане на оста хипоталамус-хипофиза-надбъбречна жлеза и вторична надбъбречна недостатъчност. Практиката на прилагане на високи дози периоперативни глюкокортикоиди за подпомагане на предотвратяването на адисонова криза и хемодинамична нестабилност се основава до голяма степен на датирани и анекдотични доказателства. 24 25 26 Съвсем наскоро, рандомизирано проучване за непълноценност показа, че периодоперативните стероиди с ниски дози са еквивалентни на стероиди с високи дози, с намалени инфекциозни усложнения в групата с ниски дози. 26 Като се имат предвид тези констатации, някои са предложили стандартизирани алгоритми за управление на стероиди с периоперативна доза на стрес в опит да балансират безопасността и риска на пациентите. 27

Имуномодулатори

Употребата на имуномодулатори като 6-меркаптопурин, азатиоприн или метотрексат изглежда не води до повишени периоперативни инфекциозни усложнения въпреки техния супресивен ефект върху костния мозък и произтичащата от това левкопения. 17 18 19 22 28

Циклоспоринът се използва предимно като спасителна терапия при пациенти със стероидно-резистентна CUC и понякога при пациенти с CD. Изглежда, че по-малките серии не показват повишени периоперативни усложнения след колектомия за тежко, остро UC. 29 30 Използването на това лекарство като спасителна терапия обаче не трябва да забавя хирургичната интервенция, ако липсва отговор. Всяко такова забавяне може да увеличи усложненията, ако пациентът стане токсичен или развие перфорация. 17

Биологични агенти

Въвеждането на биологични агенти като инфликсимаб, химерно антитяло с антитуморен фактор на некроза (анти-TNF) или адалимумаб (човешко моноклонално антитяло) значително е променило естествената история на IBD. 31 Доказано е, че биологичните препарати подобряват качеството на живот, щадят употребата на стероиди и намаляват честотата на хирургичната интервенция. 32

Многобройни ретроспективни проучвания не показват никаква разлика в следоперативните усложнения при пациенти с CD, лекувани с предоперативен инфликсимаб. 22 28 33 34 35 36 37 Неотдавнашно национално датско кохортно проучване също не показа разлика в 30- и 60-дневните следоперативни усложнения при 2293 пациенти. Това беше вярно, независимо дали последно са били лекувани с инфликсимаб на 12 седмици или 38 Проучвания от другата страна на дебата, обаче съобщават за повишен интраабдоминален сепсис, изтичане на анастомоти и повторни приемания на 30 дни следоперативно. 39 40 Регистърът TREAT също демонстрира повишени инфекциозни усложнения при употребата на инфликсимаб; обаче тежестта на заболяването и употребата на преднизон са свързани с още по-висок риск. 20 21 Предвид противоречивите доказателства, някои хирурзи обмислят забавяне на хирургичната интервенция или по-либерално използване на проксимално отклонение при пациенти с скорошна биологична употреба. 41 Трябва обаче да се балансират рисковете, свързани с това, с ранна оперативна намеса и решението за отлагане на операцията или използването на проксимално отклонение не трябва да се взема само въз основа на биологична употреба.

Въпреки напредъка в лечението на UC, приблизително 30% от пациентите все още се нуждаят от колектомия. Доказано е, че предоперативната употреба на инфликсимаб при UC увеличава степента на инфекциозни усложнения, включително изтичане на анастомоз. 43 44 Selvasekar и колеги съобщават за мултивариантен анализ на 301 пациенти с UC, подложени на IPAA, и установяват, че инфликсимаб е единственият фактор, свързан с инфекциозни усложнения. 44 Пациентите, получаващи инфликсимаб, са имали по-тежък колит, по-често са приемали комбинация от имуносупресивни лекарства и са имали почти трикратно увеличение на специфичните за торбичките и инфекциозни усложнения.

Европейско проучване на Ferrante и колеги съобщава за противоположни резултати и установява, че стероидите и илеалната торбичка без отклоняване са свързани с повишен риск от усложнения. 45 Въпреки това, по-голямата част от пациентите, които са получавали инфликсимаб в това проучване, са подложени на тристепенна торбичка.

Трябва да се обмисли тристепенен подход към илеалната торбичка при пациенти с UC, които в момента са на инфликсимаб или друга комбинация от имуносупресивни лекарства. Това предоставя на пациента възможността да прекрати приема на лекарства и да подобри храненето и цялостното си здраве преди изграждането на илеалната торбичка.

Двуетапен срещу тристепенен IPAA

Подходът към оперативното управление на пациенти с UC до голяма степен разчита на остротата на презентацията. При токсични пациенти, които се представят с фулминантно заболяване и са подложени на спешна операция, често се използва тристепенен подход с коремна колектомия и крайна илеостомия като начална операция. Проктектомията и създаването на торбички се извършват на по-късен етап, след като пациентите излязат от имуносупресивни лекарства, хранително пълни и в подобрено общо здравословно състояние.

Няколко фактора влияят върху решението да се продължи с използването на дву- или тристепенни подходи при пациенти с UC, представящи се за планова или полуспешна операция. 46 47 В сравнение на пациентите, подложени на двустепенна и тристепенна IPAA, пациентите, подложени на тристепенна IPAA, са по-склонни да получават по-агресивна медицинска терапия и общата честота на усложненията е сходна между групите; инфекциозните усложнения обаче са по-високи в двустепенната група (38,2 срещу 21%). 47 Друг преглед в един център разкри, че решението за извършване на тристепенна операция е повлияно от спешно представяне, хемодинамична нестабилност, но не и от възрастта, пола, индекса на телесна маса, употребата на стероиди или употребата на анти-TNF агенти. Многовариантният анализ показа, че увеличените усложнения при двуетапни операции се дължат до голяма степен на опита на хирурга. 46

Съобщаваните тенденции на дву- и тристепенна торбичка не са се променили наскоро и двустепенният подход се прилага по-често. 48 Независимо дали е избрана двустепенна или триетапна операция, тя трябва да бъде индивидуализирана за пациента и клиничния сценарий. Не съществуват достатъчно данни, за да се определи кой подход е по-добър и са необходими допълнителни проучвания.

Тежка перинеална болест на Crohn

Лечението на тежък перинеален CD се е развило към предварително комбинирана, агресивна медицинска и хирургична терапия. Следвайки този подход, първоначалните нива на отговор на лечението са се увеличили, а честотата на рецидивите е намаляла значително. 49 Широкото фистулизиращо заболяване и/или тежък проктит, обаче, увеличават вероятността да се наложи проктектомия.

Отклоняването на фекалиите често се изисква за лечение на тежко заболяване; въпреки това, под 20% в крайна сметка чревната приемственост се възстановява успешно и използването на биологична терапия не подобрява тези нива. Доказано е, че отклоняването е от полза за септичния перинеум и подобрява симптомите при повечето пациенти. 51 Това може да улесни хирургичната интервенция чрез ограничаване на възпалението на таза или да насърчи следоперативното заздравяване след планирана протектомия.

Ако се очаква голям дефект на тъканите, трябва да се обмисли участието на пластичен/реконструктивен хирург за използване на миокутанен клапан. 52 Алтернативи са използването на устройство за затваряне с помощта на вакуум, приложено върху перинеума или педицирана маточна клапа, за да запълни таза. 17

Заключение

Пациентите с IBD често се подлагат на хирургическа интервенция за лечение на тяхното заболяване. Рискът от следоперативни усложнения може да бъде увеличен от различни фактори, които в комбинация с общата сложност на лечението изискват лекарите и хирурзите да разберат как да смекчат всякакви неблагоприятни резултати. Препоръчва се индивидуализиран, ориентиран към пациента подход за управление на предоперативни лекарства и хирургично вземане на решения.