Резюме

Заден план

Изтичането на анастомоз е сериозно, понякога критично усложнение на операцията на горната част на стомашно-чревния тракт (GI). Дренажните тръби на кухината и целта са трудно достъпни; следователно, назогастрална сонда (NGT) и гладуване са необходими за продължителен период. Успешно лекувахме и управлявахме двама пациенти с анастомотично изтичане, използвайки перкутанна трансезофагеална гастро-тръба (PTEG).

Представяне на дело

Заключение

Пациентите понякога са принудени да търпят дълго време за трансназален вътрешен дренаж. Използвайки PTEG, пациентите няма да имат синусова болка и дискомфорт; PTEG трябва да бъде полезен за пациенти, издържащи на NGT.

Заден план

Перкутанната трансезофагеална гастро-тръба (PTEG) е нехирургична техника, разработена за достъп до стомаха чрез езофагостомия [1]. Установена е като процедура за палиативни грижи за пациенти със злокачествена чревна обструкция, които не могат да се подложат на перкутанна ендоскопска гастростомия (PEG) [2,3,4,5,6,7,8]. Процедурата с тръби, прилагана за ентерално хранене при пациенти с противопоказания за гастростомия, е широко разпространена в Япония [9,10,11,12,13].

Когато изтичането на анастомоза е настъпило след операция на горната част на стомашно-чревния тракт (GI), е необходим ефективен дренаж. Често обаче е трудно да се достигне катетър в кухината на абсцеса. Понякога колоректалните хирурзи извършват трансаналния дренаж, за да декомпресират ректума [14,15,16,17,18,19,20,21,22]. Това може да бъде един от вариантите, когато искаме да избегнем повтарящи се хирургични лечения по някаква причина; може да бъде полезно и за хирургия на горната част на стомашно-чревния тракт, когато се извършва при езофагогастриален или езофагоеюнален анастомотичен изтичане. Със сигурност е възможно да се извърши правилен дренаж, като се използва назогастрална сонда (NGT); обратно, ние принуждаваме пациентите да търпят дълго време болка.

Тук докладваме два случая, при които PTEG се използва като алтернатива на NGT за управление на анастомотично изтичане след операция на горната част на стомашно-чревния тракт и предлагаме процедурата като една от обичайните нехирургични клинични възможности.

Представяне на дело

Процедура

PTEG се извършва при пациенти с анастомотично изтичане, когато има опасения относно NGT, останал над 2 седмици, дори ако целта на тръбите е за хранене, декомпресия на червата или дренаж на абсцес. Преди процедурата са получени информирано съгласие и потвърждение за прекратяване на антикоагуланта. Използвахме комплекта PTEG, доставен от Sumitomo Bakelite Co. Ltd., Токио, Япония. Следвахме процедурата на оригиналния метод от Oishi et al. [1]. Комплектът включва катетър без балон (RFB), направен от хлороетилен, за да се предотврати разкъсването и да се увеличи видимостта чрез ултразвуково изследване. По принцип ние прилагахме интравенозно мидазолам и пентазоцин за съзнателно седиране и транквилизация.

RFB катетърът беше въведен през носната кухина, като пациентът лежеше на масата за флуороскопия. Беше надут с разреден контрастен материал и изтеглен нагоре; ние пробихме RFB в цервикалната област, през цервикалния хранопровод, под ултразвуково зрение (фиг. 1а). Телът беше вкаран в RFB през иглата (фиг. 1b) и избутан към опашната страна. След като водещият проводник беше освободен от RFB (фиг. 1в), отстранихме само RFB, оставяйки проводника в хранопровода. Дилататорът, включен в комплекта, се вкарва през водещия проводник и релсата се разширява. След това водещият проводник беше отстранен и обвивката остана. Впоследствие епруветката се поставя в зависимост от всяко приложение и флуороскопията потвърждава края на процедурата (фиг. 1г).

гастро-тръба

а RFB катетърът беше въведен през носната кухина. Беше надут и изтеглен; ние пробихме RFB в областта на шийката на матката, през хранопровода. б Телът беше вкаран в RFB през иглата. ° С RFB беше избутан към опашната страна и водачът беше освободен. д Тръбата беше поставена по протежение на жицата

Индикация

PTEG се позиционира като алтернатива на PEG; той е показан за пациенти, при които ПЕГ не е показан, т.е. след гастректомия, с масивен асцит или тежък гастроезофагеален рефлукс. Противопоказания за PTEG са нарушения на хранопровода и цервикалния орган [1].

Случай 1

Случай 1. а Контрастното вещество изтече през дренажните тръби в езофагоеюностомията и основната линия на йеюнотомията (стрелки). б Схемата показва йеюноееюнална анастомоза с кръгов телбод. Направихме разрез отстрани на елементалния крайник, поставихме кръгъл телбод и анастомозирахме край до страна; иеюнотомичната щапелна линия е направена за затваряне на входния отвор. ° С Вкарахме 14-Fr катетър в йеюналния крайник със странични отвори чрез езофагоеюностомия. д Контрастното проучване показва, че изтичането е спряло след ефективно вътрешно оттичане

Случай 2

Случай 2. а Инжектирането на контрастна среда чрез NGT показва анастомотичното изтичане, което е причинило абсцеса. б Вмъкнахме NGT в абсцесната кухина (върховете на стрелките) през мястото на изтичане на анастомоза. ° С Дори след изчезването на абсцесната кухина, анастомотичното изтичане продължава като фистула (върхове на стрелки). д Разменихме PTEG с W-ED тръба с йеюнално удължение със страничния отвор, разположен близо до анастомозата

Дискусия

Изтичането на анастомоз след операция на горната част на стомашно-чревния тракт понякога причинява критични състояния, ако се остави без своевременно и подходящо лечение. Ако дренажната тръба се постави по време на операция, тя със сигурност може да се използва. За съжаление обаче, ако след отстраняване на дренажните тръби се появят анастомотични изтичания или не са ефективни за отстраняване на изтекъл чревен сок или гной, трябва да се добави друг дренажен път. Kosumi et al. са докладвали за трансназален вътрешен дренаж за лечение на изтичане на пост-езофагектомия [23]. По този начин през мястото на анастомозата може да се вкара дренажна тръба без хирургично лечение или перкутанна пункция, ръководена от ултрасонография или флуороскопия. Въпреки че е трудно да се достигне тръбата в абсцесната кухина, вътреезофагеалното налягане може да се облекчи чрез непрекъснато засмукване. Освен това, трансназалният вътрешен дренаж е ефективен по отношение на минимална инвазия, достъпност и техническа простота.

Необходим е обаче дълъг период, докато тръбата бъде отстранена. Дългосрочната употреба на NGT причинява лоша поносимост на пациента и усложнения, включително епистаксис, аспирационна пневмония и синузит. Oshiro et al. са докладвали PTEG за управление на стомашен изтичане след гастректомия на ръкава [24]. За пациентите, претърпели бариатрична хирургия, е предизвикателство да се оперират повторно за изтичане на анастомоза поради риска на пациентите, т.е. те са силно затлъстели и следователно имат много предоперативни усложнения. Въпреки че декомпресията на червата с помощта на назална тръба е по-малко инвазивна от повторната операция, дискомфортът в носа е сериозен проблем за пациентите. Повторните хирургични лечения също бяха трудни за изпълнение в този доклад, тъй като пациентите бяха изтощени. В случай 1 пациентът първоначално е бил прикован на легло и недохранван. В случай 2 пациентът беше в напреднала възраст, имаше тежък диабет и беше на стероиди. По отношение на вътрешния дренаж и декомпресията на червата, PTEG е полезен не само за гастректомия на ръкавите, но и за всеки тип хирургия на горната част на стомашно-чревния тракт.

Oshiro et al. също така е описано, че ендоскопското стентиране е добре установена и жизнеспособна възможност за заздравяване на отвора на фистулата. Предимство на ендолуминалното стентиране е, че пациентите могат да възобновят приема през устата и да бъдат изписани след стентиране. Съобщава се обаче за недостатъчен успех и преждевременно отстраняване на стента поради недостатъчно запечатване, миграция и запушване [25, 26].

В допълнение към дренажа, целта на PTEG е да поддържа път за достъп за ентерално хранене. Пациентите с анастомотични течове не могат да получават дългосрочно ентерално хранене без дистален достъп до хранене. Както във втория ни случай, пациентът трябваше да издържи на гладно. Използвайки тръба с двоен лумен, можем да започнем едновременно ентерално хранене и декомпресия на червата около анастомозата. Iwase и сътр. са предложили двойни PTEG, а именно 2 PTEG тръби, поставени едновременно през един и същ отвор [27]. Те са извършили безопасно двойно PTEG и ние сметнахме, че това ще бъде особено ефективно за нашите пациенти. Поставянето на две тръби едновременно обаче е доста сложна процедура. Тъй като установихме, че W-ED тръба се използва за пациент със спонтанна перфорация на хранопровода [28], решихме, че може да се отнася за PTEG. Докато вътрешният диаметър е по-малък от двойните PTEG тръби, със сигурност е по-лесно да се постави, тъй като размерът на W-ED тръбата просто пасва на цервикалната фистула.

Насоките на ESPEN описват, че недохранването и недохранването са рискови фактори за следоперативни усложнения, а ранното ентерално хранене е особено важно за всеки хирургичен пациент с хранителен риск, особено за тези, подложени на операция на горната част на стомашно-чревния тракт [29]; PTEG може да предложи предимството на ранното започване на храненето без NGT.

По този начин добавихме голямо разнообразие от приложения към PTEG. Два успешни случая, които преживяхме, предполагат, че PTEG има много възможности. Въпреки че процедурата PTEG е уникална, тя не е сложна за изпълнение, след като нейната методология е известна; PTEG е извършен на много пациенти за декомпресия на злокачествена чревна обструкция или като място за достъп до хранене за тези, които не могат да получат перкутанна ендоскопска гастростомия (PEG). Със сигурност трябва да се очакват някои усложнения; това обаче е относително безопасна и осъществима процедура, когато сте запознати с анатомията на цервикалната област и внимавате, както при други хирургични лечения.

Заключение

Успешно се справихме с анастомотично изтичане след операция на горната част на стомашно-чревния тракт, използвайки PTEG. Ние вярваме, че PTEG трябва да бъде полезен за почти всички пациенти, издържащи дълго време на NGT.