Мухамад Мифтахусур, д-р, д-р

миотомия

Отделение по гастроентеро-хепатология, Катедра по вътрешни болести, Медицински факултет, Учебна болница д-р Soetomo, Universitas Airlangga

Jalan Mayjend проф. Д-р Moestopo No. 6–8

Сурабая 60131 (Индонезия)

Сродни статии за „“

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • електронна поща

Резюме

Въведение

Ахалазия кардия е невродегенеративно разстройство на езофагеалния миентеричен плексус, характеризиращо се с липса или непълна релаксация на долния езофагеален сфинктер и езофагеална аперисталтика, което води до симптоми като дисфагия, регургитация и болка в гърдите.

При ахалазия диагностичната процедура извършва бариева езофагограма, която показва патогномоничен знак „птичи клюн“ в дисталния отдел на хранопровода, докато ендоскопията на горната част на стомашно-чревния тракт показва тясна гастроезофагеална връзка. Езофагеалната манометрия е златният стандарт за диагностициране на ахалазия и манометрия с висока разделителна способност с топография на езофагеалното налягане, която може да увеличи специфичността и чувствителността [1]. Манометрията с висока резолюция може да раздели ахалазията на три подтипа [2]. Тип I се характеризира със загуба на контрактилитет на гладката мускулатура в езофагеалното тяло и липсата на разделяне на езофагеалното налягане, докато при ахалазия тип II кръговото мускулно възбуждане е достатъчно и надлъжната мускулна контракция се запазва, което води до периоди на компартментализирано езофагеално налягане или компресия. По този начин той показва добър отговор на лечението чрез понижаване на налягането в сфинктера в долната част на хранопровода. Последният и най-рядко срещан тип ахалазия (тип III) показва спастично свиване на дисталния хранопровод, което се появява при 20% от лястовиците [2].

Доклад за случая

18-годишен индийски мъж е приет в болницата поради дисфагия, започнала преди повече от 3 години. Той също така се оплака от случайна регургитация и гръдна гръдна болка. Не е открита загуба на тегло. Преди две години беше извършена лапароскопска миотомия на Heller. При физикален преглед пациентът не е бил блед, не са открити иктер и оток на педала. Гръдният кош беше нормален, коремът беше мек, нежен и нямаше асцит. Резултатът на Eckardt преди процедурата е 6.

Рутинните му изследвания на кръвта показаха нормална хемограма. Тестът за чернодробна и бъбречна функция, серумни електролити, кръвна глюкоза и тест за коагулация бяха нормални. Тиреостимулиращият хормон, С-реактивният протеин и скоростта на утаяване на еритроцитите са нормални. Вирусните маркери за хепатит и синдром на придобита имунна недостатъчност (СПИН) са отрицателни.

Рентгеновата снимка показа двустранен белодробен паренхим и сърдечният преглед изглеждаше нормален. Бариевата езофагография е извършена 1, 2 и 5 минути след поглъщането на разтвора показва външен вид „птичи клюн“ с разширено тяло на хранопровода (фиг. 1). Ендоскопията на горната част на стомашно-чревния тракт показва хранопровод с течни остатъци и резистентност в гастроезофагеалния кръстовище, предполагащ ахалазия кардия. Езофагеалната манометрия показва, че базалното налягане на долния езофагеален сфинктер е нормално при непълна релаксация при преглъщане. При 5-мл влажни лястовици отсъства нормална езофагеална перисталтична вълна с паннезофагеално налягане при> 20% от лястовиците. Средното интегрирано налягане за релаксация (IRP) е повече от 15 mm Hg. Езофагеалната манометрия е заключена като ахалазия кардия тип II след миотомия на Heller със средна IRP от 25,6 mm Hg (фиг. 2). Той е диагностициран с ахалазия тип II.

Фиг. 1.

Бариева езофагограма преди и след ПОЕМА.

Фиг. 2.

Манометрия с висока разделителна способност преди POEM установи ахалазия тип II със средно интегрирано налягане за релаксация от 25,6 mm Hg.

След изчистване на кардиолог и пулмолог, той се подложи на POEM. Пациентът е интубиран в легнало положение. Гастроезофагеалната връзка беше на 45 cm. Вертикален разрез на лигавицата е направен отзад в позицията 5 часа (Фиг. 3). След субмукозно инжектиране на физиологичен разтвор на 35 cm с помощта на нож за игла и IT нож, дисекцията на субмукозата се извършва с помощта на нож с триъгълни върхове (Olympus, Токио, Япония) с режим на коагулация на спрей. Заедно с помощта на субмукозен тунел може да се постигне разширение до 1 cm отвъд гастроезофагеалната връзка. Миотомията се извършва със задна ориентация, като се използва триъгълен нож (режим на коагулация на спрей, електрохирургичен генератор ERBE ICC 300, ERBE), простиращ се от 37 cm до 2 cm отвъд гастроезофагеалната връзка. Разрезът на лигавицата беше затворен с помощта на хемоклипове.

Фиг. 3.

ПОЕМА със заден подход (разрез на лигавицата в позиция 5 часа).

Той е лекуван с мека диета в продължение на 10 дни, последвана от нормална диета, инхибитор на протонната помпа, прокинетични и други поддържащи лечения. След POEM, поглъщането на барий показва значително подобрение. Промените в бариевата езофагограма преди и след ПОЕМ могат да се видят на фигура 1. Той успя да толерира орални течности до ден 2 и мека диета до ден 3 след процедурата. Изписваха го в стабилно състояние. Естеството на основните заболявания, дългосрочната прогноза и усложненията са обяснени подробно на пациента и неговите придружители.

След 1 месец е извършена повторна езофагеална манометрия. Той показа, че базалното налягане на долния езофагеален сфинктер е нормално при пълно отпускане при преглъщане. При 5 ml влажни лястовици липсва нормална езофагеална перисталтична вълна. Медианата на IRP е била 10,3 mm Hg (норма), а резултатът на Eckardt след процедурата е 0.

Дискусия

Съобщихме за пациент с ахалазия, който е претърпял неуспешна миотомия на Heller. След процедурата на POEM симптомите му бяха намалени и той имаше нормален IRP и Eckardt резултат. Има няколко причини за повторение на симптомите на ахалазия след миотомия на Heller, включително неадекватна миотомия (53%), неуспех на фундопликацията (26%), обширна фиброза (19%) и стриктура на лигавицата (2%) [8]. Появата на фиброза при заздравяването или непълно разделяне на мускулните влакна в дисталното място на миотомия, създавайки остатъчна зона с високо налягане, което може да е причината за неадекватна миотомия. Поради това се предполага, че размерът на миотомия на Heller не трябва да бъде по-малък от 4 cm върху хранопровода. На стомаха размерът на миотомията трябва да бъде повече от 1 cm, но по-малко от 2 cm, за да се справи с рефлукса. Процедурата на POEM се състои в изграждане на субмукозен тунел на 10 cm близо до гастроезофагеалния кръстопът на хранопровода и миотомия на кръгови мускулни слоеве на около 2 cm в кардията [9]. По-дългият размер на миотомията често е необходим при дифузен езофагеален спазъм на хранопровода на хранопровода и ахалазия тип III [10].

Пневматичната балонна дилатация е една от опциите в случай на неуспех на лечението при пациенти, които са претърпели миотомия на Heller поради неговия безопасен метод и отличен процент на краткосрочен отговор; има обаче голям брой доказателства за дългосрочен рецидив, изискващ повторна дилатация [11]. Повторение на миотомията на Хелър също е опция; това обаче доведе до по-голяма продължителност на болничния престой, по-малко степен на подобрение на симптомите (дисфагия, задушаване и кашлица) и по-висок процент на конверсия в „отворена“ миотомия, отколкото при пациентите, подложени на първата им миотомия [12]. POEM е подходяща процедура за наивни пациенти, пациенти с предварително неуспешно лечение, както и за пациенти със сигмоиден тип ахалазия (въпреки че се изисква квалифициран ендоскопист) поради своята безопасност и ефикасност. Пациенти с краен стадий на ахалазия (извит или сигмоиден хранопровод тип II, класифициран въз основа на компютърна томография) може да се нуждаят от езофагектомия [13].

POEM е по-изгодна от миотомията на Heller, тъй като ориентацията на миотомията зависи от предпочитанията на оператора и клиничната ситуация. Ориентацията може да бъде задна (посока 5 часа) или предна (позиция 1-2 часа), но не трябва да бъде странична. Страничната страна на хранопровода е слаба; по този начин страничният подход на POEM може да причини дивертикули [10]. Съобщава се, че предният подход на POEM има еднаква ефективност като задния подход, но предният подход има по-висок процент на нараняване на лигавицата (20 срещу 3.3%). От друга страна, задният подход има по-висока експозиция на киселина от предния (2,98 срещу 13,99%) [9]. POEM след неуспешна хирургична миотомия също има краткосрочен клиничен успех от 92–100% чрез предотвратяване на предишни белези на миотомия, включително субмукозна фиброза [10]. По този начин, белезите от предната ориентация могат да бъдат избегнати чрез извършване на задна миотомия [14].

Можем да предскажем резултата от лечението и честотата на рецидиви на ахалазия чрез стомашно-чревна ендоскопия и медицинско интервю (също бариева лястовица и монометър с висока разделителна способност, ако е необходимо) на 2-3 месеца след процедурите, след това ежегодно [10]. Въпросите, зададени в медицинското интервю, включват промени в количеството консумирани ястия и промени в телесното тегло след процедурата, в сравнение с преди процедурата. Езофагеалните симптоми като дисфагия и болка в гърдите също са включени в интервюто и могат да бъдат измерени чрез оценки на Eckardt [13]. Отварянето на езофагогастриалния възел чрез стомашно-чревна ендоскопия също трябва да бъде оценено и сравнено с пред-POEM.

Декларация за етика

За този случай е получено информирано съгласие. Не е необходимо одобрение на етиката за този документ.

Декларация за оповестяване

Авторите нямат конфликт на интереси за деклариране.

Източници на финансиране

Няма източници на финансиране, които да се докладват.

Принос на автора

Мохамед Мифтахусур и Захер Наби извършиха събиране на данни и изготвиха ръкописа. Мохамед Мифтахусур, Ману Тандан и Даданг Макмун ръководиха и предоставиха критична ревизия на ръкописа. Всички автори прочетоха и одобриха окончателния ръкопис.