Енза Д’Аурия

1 Катедра по педиатрия, Детска болница V. Buzzi, Университет в Милано, Милано 20154, Италия; [email protected]

персонализираният

Мариет Абрахамс

2 Факултет по социални науки, Университет в Брадфорд, Брадфорд BD7 1DP, Великобритания; moc.smaharbaetteiram@etteiram

Джан Винченцо Зукоти

1 Катедра по педиатрия, Детска болница V. Buzzi, Университет в Милано, Милано 20154, Италия; [email protected]

Карина Вентър

3 Секция по алергия и имунология, Детска болница в Колорадо, Университет в Колорадо, Аврора, CO 80045, САЩ; [email protected]

Резюме

Разпространението на хранителната алергия изглежда непрекъснато се увеличава при кърмачета и малки деца. Едно от основните предизвикателства на съвременното клинично хранене е прилагането на индивидуализирани хранителни препоръки. Управлението на хранителната алергия (ФА) е забелязало големи промени през последните години. Въпреки че стриктното избягване на алергени все още е основният принцип на лечение, все по-ясно е, че диетата за избягване трябва да бъде съобразена с фенотипа на пациента FA. Освен това, нови прозрения в микробиома на червата и имунната система обясняват нарастващия интерес към индуциране на толерантност и имуномодулация чрез диетична намеса, насочена към микробиота. Тази статия за преглед се фокусира върху хранителното управление на хранителната алергия, медиирана от IgE, като се фокусира главно върху различни аспекти на диетата за избягване. Персонализираният подход за управление на индивида с алергия към храни става все по-осъществим, тъй като научаваме повече за диагностичните модалности и алергичните фенотипове. Трябва обаче да се обърне внимание на някои неудовлетворени нужди, за да се постигне напълно тази цел.

1. Въведение

Истинското разпространение на хранителната алергия все още не е ясно: систематичният преглед на разпространението на доказана хранителна алергия (FA) в Европа изчислява много ниско разпространение на FA от 1% [1] в сравнение с едноцентрови проучвания, съобщаващи за оспорване на доказано разпространение на данни до 10%. Последният доклад за разпространението на хранителни алергии при деца в САЩ отчита броя на съобщените FA от 7,6% при деца [2] и 10,8% при възрастни [3].

маса 1

Хранително управление според оценката на риска: Какви са предизвикателствата?

Предизвикателства пред хранителното управление според оценката на риска
- местна наличност на храна
- липса на разбиране за храните, които трябва да се избягват
- неочаквани алергени в храните
- предварително опаковани храни с неадекватно етикетиране на алергени
- определяне на „печено“ мляко и яйце
- идентифициране на „предизвикващата доза“
- рискове от прекалено ограничаваща диета
- потенциални дългосрочни ефекти върху здравето и качеството на живот

Стандартната информация, която трябва да се предоставя на всички пациенти, включва съвети относно етикетите на храните и съответните закони за етикетиране, скритите алергени и подходящите заместващи храни [36]. Съветите за избягване обаче трябва да бъдат индивидуализирани, като се вземат предвид индивидуалните толеранси, кръстосаната реактивност и специфичните алергени, които движат реакцията. Алергиите към нови алергени като алфа-гал също ще изискват индивидуални съвети за избягване.

Индивидуално избягване на алергени

4.1.1. Мляко и яйце

4.1.2. Фъстъци, дървесни ядки, семена

Семената се използват по-често в търговски и гурме храни - най-често ленено семе, сусам, слънчоглед, мак, тиква и горчица [60]. Сусам и синапено семе са сред 14-те най-разпространени алергени в ЕС, но не и в САЩ [61]. В Европа данните за разпространението показват, че алергиите към сусам и синапено семе са географски несъразмерни: високи в някои райони (Франция и Испания), много по-ниски в други (Германия и скандинавските страни) и неизвестни в Източна Европа [62]. Горчицата и сусамът често са скрити в търговските храни, което прави контрол на етикетите по всяко време задължителен. Алергията към сусамово семе не се наблюдава често извън Израел и Европа [63]. В допълнение към проверката на етикетите, децата със сусамова алергия винаги трябва да избягват сусамово масло, тъй като е студено/експресно пресовано [64].

4.1.3. Плодови и зеленчукови алергии

По-специално алергиите към плодове и зеленчуци изискват индивидуализиран съвет, тъй като симптомите варират от по-леки симптоми, предизвикани от синдром на поленова храна (PFS, вторична хранителна алергия, медиирана от IgE), до по-тежки симптоми, предизвикани от синдром на липиден трансферен протеин (LTP, първична IgE медиирана храна алергия) [65]. Важно е да се прави разлика между тези две презентации на плодови и зеленчукови алергии, тъй като това ще насочва дадените хранителни съвети. С PFS са разрешени варени, консервирани, печени, микровълнови плодове и зеленчуци, докато плодовете/зеленчуците трябва да се избягват напълно в случай на LTP алергии. Степента, в която трябва да се избягват кръстосано реактивни плодове и зеленчуци (включително соя и ядки), изисква внимателна диагностична оценка, тъй като не се препоръчва съвет за избягване на одеяло [66,67,68].

4.1.4. Алергия към риби и миди

4.1.5. Алфа-галактозидаза

Алфа-галактозидазната (Alpha-gal) алергия се характеризира със забавени (4 до 6 часа след поглъщането) реакции на свръхчувствителност към месо от бозайници и се медиира от IgE антитела към олигозахарид галактоза-алфа 1,3-галактоза. Изисква се избягване на месо от бозайници и месо от органи. Някои хора също трябва да избягват сладолед, мляко и млечни продукти, но степента на избягване и избягването на храни трябва да бъдат обсъдени с алерголога. Това решение може да бъде взето въз основа на минала история на реакции или толерантност [74,75]. Когато историята е неясна или храната не е била ядена в миналото, може да се проведе орално предизвикателство за храна [76].

5. Хранително въздействие на хранителните алергии: растеж и прием на хранителни вещества

Нараства опасението, че децата с ФА имат недостатъчен прием на хранителни вещества или хранителен дисбаланс, което води до неблагоприятни последици за здравето. Данните, публикувани през последните няколко години, показват, че децата с хранителни алергии (IgE, не-IgE и смесени представяния на IgE и не-IgE) показват увреждане на растежа, както по тегло, така и по дължина. Те често са с поднормено тегло [77], а в случай на хронично недохранване те закърняват, например дете, което е твърде ниско за възрастта си [78,79]. Съобщава се обаче и за прекомерно наддаване на тегло при деца с хранителни алергии, но слабо проучено [77,80,81]. Неотдавнашно международно проучване, проведено от Meyer et al. [82] включва 430 пациенти от дванадесет центъра за алергии в целия свят. Събраните данни показват, че 6% са с поднормено тегло, 9% закърнели, 5% с недохранване и 3-5% с наднормено тегло. В това проучване уврежданията на растежа варират в зависимост от алергичния профил. Децата с алергия към краве мляко (CMA) са имали по-ниско тегло за възрастов z-резултат, в резултат на остро недохранване или „загуба“; деца със смесен IgE и не-IgE медииран FA са закърнели, а децата само с FA, които не са IgE, са с поднормено тегло с по-нисък индекс на телесна маса (BMI). Наблюдавани са много различни модели на растеж между деца от различни страни. Атопичните съпътстващи заболявания не повлияват растежа.

Диетите за избягване, необходими за управление на FA, излагат децата на риск от потенциално неадекватно хранене. В тази връзка редица проучвания са изследвали хранителната адекватност на елиминиращите диети. Повечето от тях обаче са проведени при малки деца на възраст от шест месеца до четири години. Децата с хранителни алергии (IgE, не-IgE и смесени презентации на IgE и не-IgE) също са изложени на по-висок риск от недостатъчен прием на протеини, калории, витамини и минерали [83,84,85,86,87]. Вмесените микроелементи са йод, калций и витамин D, особено при деца с CMA [83,88,89]. Доказано е обаче, че децата с алергии към краве мляко или множество хранителни алергии са в състояние да постигнат сходен среден прием на хранителни вещества като здравите деца, когато получават консултации по хранене и заместване на хранително еквивалентни храни [78,83,90,91,92].

Съществуват ограничени данни за хранителния прием при тийнейджъри и възрастни с хранителни алергии, с контрастни резултати [93,94]. Едно проучване съобщава, че по-висок прием на калций, желязо, фолат и витамин Е е демонстриран при участници> 20 години с хранителна алергия [44]. Обратно, по-ниски количества калций и фосфор се съобщават при млади възрастни с CMA, като едно проучване съобщава, че 27% са изложени на риск от остеопороза [48]. Maslin и сътр. не показа значителна разлика между тези две групи и контролните групи с приема на калций. Желязото, медта, цинкът, селенът и йодът са под препоръчителните национални дози (RNI) за двете групи и техните контроли [94]. Понастоящем няма данни за състоянието на ИТМ при възрастни с IgE медиирана хранителна алергия. Тези фактори трябва да бъдат взети предвид при предоставянето на съвети за хранене на деца и възрастни с хранителни алергии. Въпреки че информацията за здравословното хранене е важна, трябва да се обърне внимание на добавките с витамини и минерали в хипоалергенни формули в случай на деца [84,95]. Хранителното консултиране и мониторинг на растежа и развитието са от решаващо значение при управлението на ФА, тъй като диетата за избягване може да повлияе на благосъстоянието на пациентите с ФА (вж. Таблица 2).

Таблица 2

Ефект от диетата за избягване върху пациентите.

Ефект от диетата за избягване
- лош растеж
- недостиг на микроелементи
- променено вкусово възприятие
- дългосрочни ефекти върху предпочитанията и избора на храни
- намалено качество на живот

6. Хранително поведение и предпочитания

При деца с ФА, развитието на техните хранителни навици и предпочитания става в контекста на тяхното хронично състояние. Тъй като родителите носят основната отговорност за диетичното управление на хранителните алергии на детето им [96], техният стил на възпитание и начинът, по който взаимодействат с детето по време на хранене, оказват влияние върху хранителните навици на детето [97]. Хранителните алергии на детето създават тежест за родителите [98]. Доказано е също, че отказ от храна се среща при малки деца с хранителни алергии [99] и по-точно еозинофилно стомашно-чревно заболяване [100]. Освен това, проучване върху деца на възраст от 5 до 14 години във Франция показва, че децата, които са надраснали своите хранителни алергии, са по-склонни да опитат нови храни, отколкото техните братя и сестри [101]. Неофобията за храна и отказът могат да бъдат резултат от ненужно високи хранителни ограничения, които родителите поставят върху децата си поради повишената тревожност и страх от алергична реакция [102]. Дългосрочните ефекти на диетата за избягване върху поведението и предпочитанията на храните се нуждаят от допълнително проучване.

Поведенчески проблеми при избора на храна са документирани при по-големи деца или възрастни с хранителни алергии. Тийнейджърите с хранителни алергии се стремят да ядат същите храни като връстниците си, което често води до поведение на риск. Те обаче съобщиха за нежелание да опитат нови храни, когато са далеч от дома. За разлика от тийнейджърите, които не са хранителни алергии, тези с хранителни алергии смятат, че родителският контрол върху приема на храна е да ги предпази [103].

Възрастните с ФА смятат, че алергиите им ги ограничават от удоволствието да ядат и често им е трудно да намерят безопасни храни. Те също така смятаха, че необходимостта от постоянно организиране, за да има безопасни храни, е в тежест [104].

7. Микробиота-диета и генетични фактори: сложно и все още неизвестно взаимодействие

Смята се, че FA е резултат от нарушаване на имунологичния толеранс на лигавицата поради диетични фактори, чревна микробиота и взаимодействия между тях [105]. Различните бактериални таксони могат да бъдат свързани с различни субфенотити на хранителна алергия. Разлики в чревния микробиом са наблюдавани при лица с алергия към дървесни ядки по отношение на тези с алергия към краве мляко [106,107]. Наблюдаваните разлики обаче могат да бъдат повлияни от възрастта, популацията, пола и диетата. Освен това последните данни показват, че за алергията към краве мляко микробиомът се различава между тези деца, които са сенсибилизирани спрямо не сенсибилизирани [108], тези с клинична алергия спрямо тези без алергия [109] и тези, които развиват толерантност спрямо тези които не [110]. Като цяло тези открития предполагат възможността за манипулиране на чревната микробиота с превантивни или терапевтични цели.

Данните от педиатричните проучвания показват, че някои тествани предварително и пробиотици могат да се справят с дисбиозата [111] и дори да предизвикат развитие на толерантност [112]. Необходими са повече клинични проучвания относно употребата на пре и пробиотици при лечението на хранителни алергии, преди да могат да се направят клинични препоръки. Тези проучвания трябва също така да вземат предвид генетичния произход и възрастта в техния дизайн. Друг важен въпрос, който трябва да се разгледа, е, че съставът и разнообразието на чревния микробиом могат да бъдат модулирани чрез генетично профилиране на гостоприемника [113]. Генетичният състав на гостоприемника е в състояние да модулира чревната им микробиота, което е друга първостепенна област на изследване [114].

Остава да се види дали диетичното разнообразие може да подобри дисбиозата и микробното разнообразие при тези с хранителни алергии [115].

По-нататъшни изследвания трябва да изследват сложното взаимодействие между генетичните компоненти на гостоприемника и факторите на околната среда, включително микробиотата и диетата, в патогенезата и изразяването на хранителна алергия, което все още е до голяма степен неизвестно.

8. Технологичната революция в управлението на FA

Все по-често се изобретяват персонализирани устройства за подпомагане на откриването на алергени и индустрията бързо се разраства през последното десетилетие [116]. Тези технологии са резултат както от повишеното търсене на прозрачност на информацията за продукта, така и от научния напредък. [117]. Бързото спадане на цените на персонализираните устройства за хранене доведе до масова достъпност [118]. Разшифроването на етикетите на храни е трудна задача и за тези с алергии ежедневна работа, която ако се извърши неправилно, може да доведе до отрицателни и евентуално фатални резултати [119,120].

На пазара започнаха да се появяват нови цифрови технологии, които се опитват да отговорят на ежедневните предизвикателства, пред които са изправени семействата при избора на продукти за дете с алергии. За пълен преглед на технологиите, свързани с преносими алергични продукти, ние насочваме читателите към изчерпателната статия на Ross, G.M.S [121]. Има редица технологични услуги, които съветват относно потенциалните рискове, свързани със състава на храните. Загрижените потребители с незабавен достъп до информация могат да премахнат предположенията и потенциално да спестят време. Няма обаче валидирани, персонализирани системи за тестване на отделни ястия за специфични продукти с хранителен източник. Забележително е също така, че понякога рецептите на компонентите се променят и точността, както и липсата на клинична валидност на тези продукти са често повдигани въпроси.

С такъв бърз напредък в научната и технологична индустрия е важно обаче да има цялостна комуникация между защитниците на потребителите, хранителната промишленост и клиницистите, за да се помогне за подобряване на избягването на алергени чрез технически поправки, като същевременно са наясно с ограниченията и настоящата липса на валидиране на тези продукти в различни матрици или в храни с множество съставки (вж. фигура 1). Ясното е, че управлението на алергии ще изисква намесата на специализиран мултидисциплинарен екип с регистрирани диетолози, играещи ключова роля в подкрепа на семействата, докато са в крак с новите технологии [122] .