Резюме

Усилията на правителството и обществото за борба със затлъстяването са насочени към превенция, въпреки че има поколение, за което наднорменото тегло е по-скоро правило, отколкото изключение. Въпреки че мерките за предотвратяване на влошаване на настоящата епидемия са важни, управлението на затлъстяването също трябва да бъде приоритет. Управлението на затлъстяването е свързано с проблеми, вариращи от отношение към клинични и фармакологични и индивидуализиране на терапията.

затлъстяването

Заден план

Превенцията на затлъстяването е неуспешна. Ако никой в ​​Обединеното кралство не спечели още една унция, има достатъчно вече затлъстели хора, за да направят епидемиите от диабет, след това сърдечни заболявания и преждевременна смърт неизбежни. Работата на първичната грижа е да управлява затлъстяването, въпреки че това може да не включва загуба на една унция: тяхната роля често се разбира погрешно, особено от ведомствените и правителствените органи, и особено от рамката за качество и резултати (QOF), която перверзно стимулира поддържането наднормено тегло, за да се натрупа регистърът на затлъстяването, без да се повдига пръст, за да се въведе скрининг или управление на състоянието.

Предотвратяване

Управление

Първичната медицинска помощ носи тежестта на управлението на затлъстяването; пациентите със затлъстяване могат да се явят на съвети за загуба на тегло, могат да посещават клиники като диабет или сърдечно-съдови заболявания (ССЗ) като вторичен проблем спрямо теглото си или, по-вероятно, ще присъстват с нещо изцяло несвързано с теглото им, което може да бъде толкова разнообразно като празнични удари на черното око. Уникалното предизвикателство за личния лекар или медицинската сестра е да ангажира последната група ефективно и без обида, разговор, който представлява началото на програмата за управление на затлъстяването. Този процес може да отнеме само последните две минути на несвързана консултация - настъпва ангажимент, измерват се теглото и кръвното налягане, организират се кръвни тестове и се гарантира по-цялостно проследяване. По този начин началната фаза на управлението на теглото е оценката на изходните характеристики и бързата корекция на възможни характеристики, като хипертония, дислипидемия или диабет тип 2. Други често срещани съпътстващи състояния, които може да не са се появили като симптоми сами по себе си и за които може лесно да се направи скрининг, включват сънна апнея, неалкохолен стеатохепатит (NASH) и синдром на поликистозните яйчници.

Останалият аспект на управлението на затлъстяването се опитва да предизвика загуба на тегло и поддържане. Основната загуба на тегло е трудна за предизвикване в първичната медицинска помощ, както показват проучвания като Counterweight [2] и Camwel [3], които се борят да предизвикат и поддържат значителна загуба на тегло. От друга страна, проучването Look Ahead [4] показа, че дългосрочната загуба на тегло е устойчива, свързана с подобрения в липидите и кръвното налягане, но в интервенция, прекалено интензивна, за да бъде прехвърлена на първичната помощ. По същия начин Програмата за профилактика на диабета [5] и Проучването за профилактика на диабета [6], макар и по подобен начин да не се прехвърлят на рутинните интервенции в общността, показват, че забележително малките степени на загуба на тегло - по-малко от килограм годишно - осигуряват намаление с 58% (и в двете проучвания) ) в кумулативната честота на диабет.

Основите на управлението на затлъстяването в първичната помощ са диетата, физическата активност и поведенческата терапия. Нисковъглехидратните диети стават все по-популярни след проучвания, като A-to-Z [7], които показват тяхната ефективност. Упражненията по лекарско предписание имат ограничени доказателства за полза и включването на активност в ежедневието е важно [8], въпреки че планираните упражнения имат кардиометаболитни ползи. Поведенческата терапия включва елементи като поставяне на цели, контрол на стимулите, когнитивно преструктуриране и предотвратяване на рецидиви, които обикновено се правят като част от разговора за диетата и физическата активност.

Фармакотерапия

Фармакотерапията при затлъстяване е ограничена до орлистат, който предизвиква загуба на тегло, като блокира действието на панкреатичната и стомашната липаза, намалявайки абсорбцията на мазнини с до една трета. Неабсорбираните хранителни мазнини се отделят през червата. По-важното е, че намалява кумулативната честота на диабет и е доказано, че намалява общия и LDL холестерол и увеличава съотношението HDL: LDL [9].

Първичната медицинска помощ е и там, където се провежда по-голямата част от програмата за бариатрична хирургия - всичко, от ангажимента до смъртта, с изключение на кратката технологична намеса на операцията и незабавното проследяване.

При управлението на затлъстяването и свързаните с него рискови фактори и съпътстващи заболявания, клиницистите срещат проблеми, тъй като управлението на един отделен елемент може да изостри друг. По-специално, понижаващите глюкозата агенти, по-специално инсулин, сулфанилурейни продукти и тиазолединдиони, имат деморализиращ и нездравословен страничен ефект от наддаването на тегло. Както β-блокерите, така и тиазидните диуретици увеличават риска от диабет; сибутрамин предизвиква загуба на тегло, но повишено кръвно налягане; статините подобряват липидния профил, но увеличават риска от диабет; ниацин повишава HbA1c, като същевременно понижава холестерола; торцетрапиб е изтеглен от проучвания фаза 3 въпреки огромни подобрения в липидния профил поради повишаване на кръвното налягане и риска от инсулт; β-блокерите намаляват кръвното налягане, но увеличават риска от затлъстяване, отчасти чрез индуциране на по-заседнало поведение. Напредъкът е постигнат с появата на DPP-4 инхибитори, GLP-1 агонисти и SGLT-2 инхибитори: понижаващи глюкозата средства, които са неутрални или предизвикват загуба на тегло и имат различни други благоприятни ефекти върху кардиометаболитните параметри.

Парадоксът на затлъстяването

Заключения

Никой не посещава личния си лекар с молба за предотвратяване на затлъстяването им; затлъстяването е настъпило по времето, когато здравният специалист се включи. Най-важният момент в програмата за управление на затлъстяването е първоначалната ангажираност на пациента, последвана от скрининг и управление на риска. Загубата на тегло е подходяща и трябва да се насърчава при много пациенти, но индивидуализирането на грижите е важно, така че грешните пациенти да не предизвикват загуба на тегло и тези, които биха се възползвали от поддържането на теглото, да бъдат правилно идентифицирани. Профилактиката на затлъстяването и следователно хроничните заболявания е в сферата на правителството, общественото здраве и промишлеността и трябва спешно да се даде приоритет.

Информация за автора

DH е личен лекар на пълен работен ден със специален интерес към затлъстяването и кардиометаболитните заболявания, лекар по управление на затлъстяването, болница Luton & Dunstable и председател на Националния форум за затлъстяване (NOF). NOF е благотворителна организация, чиято цел е да повиши информираността за затлъстяването, диабета и заболяванията, свързани с теглото, и да подобри тяхното управление. Той предоставя образователни материали за клиницистите, а също така е член на Групата за преглед на стратегията за здравно затлъстяване. Той е гостуващ професор от университета Робърт Гордън, Абърдийн; Посещава професор Честърския университет и е специалист по затлъстяването на ул. Харли 76. Той е член на борда на ESCO (Експерти по тежко и сложно затлъстяване) и на благотворителната фондация, директор на PCOS UK, член на борда за противотежест и гост-лектор в следдипломно медицинско училище Beds & Herts. DH говори в международен план за затлъстяването и свързаните с него заболявания. Неговите книги включват Дебела лакомия и леност, затлъстяване в изкуството, литературата и медицината, и Епидемията от затлъстяване и нейното управление, и двете публикувани през 2010 г., и Противоречия при затлъстяването и Бързи факти: затлъстяване и двете публикувани през 2014 г.

Препратки

Едуардс D: Пилот по здравословен избор; Независимо проучване за промяна на поведението, за да се изследва потенциалът за насърчаване на по-здравословен избор в среда на супермаркет. 2013, http://www.healthierchoicespilot.com/pdf/health-lab-report.pdf.

Екип на проекта за противотежест: Оценка на програмата за противотежест за управление на затлъстяването в първичната медицинска помощ: отправна точка за непрекъснато подобряване. Br J Gen Pract. 2008, 58: 548-554. 10.3399/bjgp08X319710.

Nanchahal K, Power T, Holdsworth E, Elizabeth H, Michelle H, Annik S, Ulla G, Joy T, Nicki T, David H, Anthony K, Shah E, Mike K, Andrew H: Прагматично рандомизирано контролирано проучване в първичната медицинска помощ на програмата за отслабване Camden (CAMWEL). BMJ Open. 2012, 2: e000793.

Wing RR, Bolin P, Brancati FL, Bray GA, Clark JM, Coday M, Crow RS, Curtis JM, Egan CM, Espeland MA, Evans M, Foreyt JP, Ghazarian S, Gregg EW, Harrison B, Hazuda HP, Hill JO, Horton ES, Hubbard VS, Jakicic JM, Jeffery RW, Johnson KC, Kahn SE, Kitabchi AE, Knowler WC, Lewis CE, Maschak-Carey BJ, Montez MG, Murillo A, Look AHEAD Research Group и др: Сърдечно-съдови ефекти на интензивна намеса в начина на живот при диабет тип 2. N Engl J Med. 2013, 369: 145-154.

Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, Hamman RF, Lachin JM, Walker EA, Nathan DM, Програма за профилактика на диабета Изследователска група: Намаляване на честотата на диабет тип 2 с намеса в начина на живот или метформин. N Engl J Med. 2002, 346: 393-403.

Lindström J, Louheranta A, Mannelin M, Rastas M, Salminen V, Eriksson J, Uusitupa M, Tuomilehto J, Финландска проучвателна група за профилактика на диабета: Финландското проучване за профилактика на диабета (DPS): намеса в начина на живот и 3-годишни резултати за диетата и физическото състояние дейност. Грижа за диабета. 2003, 26: 3230-3236. 10.2337/диакар.26.12.3230.

CD Gardner, Kiazand A, Alhassan S, Kim S, Stafford RS, Balise RR, Kraemer HC, King AC: Сравнение на диетите на Atkins, Zone, Ornish и LEARN за промяна в теглото и свързаните с тях рискови фактори при жени с наднормено тегло в пременопауза: A TO Z Проучване на загуба на тегло: рандомизирано проучване. ДЖАМА. 2007, 297: 969-977. 10.1001/jama.297.9.969.

Blair SN, Kohl HW, Barlow CE, Paffenbarger RS, Gibbons LW, Macera CA: Промени във физическата годност и смъртността от всички причини: проспективно проучване на здрави и нездрави мъже. ДЖАМА. 1995, 273: 1093-1108. 10.1001/jama.1995.03520380029031.

Rossner S, Sjostrum L, Noack R, Meinders AE, Noseda G: Загуба на тегло, поддържане на теглото и подобрени сърдечни рискови фактори след 2 години лечение с орлистат за затлъстяване. Европейска група за изследване на затлъстяването на Орлистат. Obes Res. 2000, 8: 49-61.

James WP, Caterson ID, Coutinho W, Finer N, Van Gaal LF, Maggioni AP, Torp-Pedersen C, Sharma AM, Shepherd GM, Rode RA, Renz CL, SCOUT Investigators: Ефект на сибутрамин върху сърдечно-съдовите резултати при лица с наднормено тегло и затлъстяване . N Engl J Med. 2010, 363: 905-917. 10.1056/NEJMoa1003114.

Caterson D, Finer N, Coutinho W, Van Gaal LF, Maggioni AP, Torp-Pedersen C, Sharma AM, Legler UF, Shepherd GM, Rode RA, Perdok RJ, Renz CL, James WP, SCOUT Изследователи: Поддържаната умишлена загуба на тегло намалява сърдечно-съдови резултати: резултати от проучването Sibutramine Cardiovascular OUTcomes (SCOUT). Diabetes Obes Metab. 2012 г., 14: 523-530. 10.1111/j.1463-1326.2011.01554.x.

Wadden TA, Hollander P, Klein S, Niswender K, Woo V, Hale PM, Aronne L, NN8022-1923 Изследователи: Поддържане на теглото и допълнително отслабване с лираглутид след нискокалорична диета, индуцирана загуба: рандомизирано проучване на SCALE Maintenance . Int J Obes (Лонд). 2013, 37: 1443-1451. 10.1038/ijo.2013.120.

Lavie CJ, Milani RV, Ventura HO: Състав на тялото и сърдечна недостатъчност Разпространение и прогноза: Как да стигнем до мазнината в „Парадокс на затлъстяването“. Mayo Clin Proc. 2010, 85: 605-608. 10.4065/mcp.2010.0333.

Кацнелсън М, Рундек Т: Парадокс на затлъстяването и инсулт, забелязвайки (дебелия) човек зад завесата. Удар. 2011, 42: 3331-3332. 10.1161/STROKEAHA.111.632471.

Oreopoulos A, Padwal R, Kalantar-Zadeh K, Fonarow GC, Norris CM, McAlister FA: Индекс на телесна маса и смъртност при сърдечна недостатъчност: мета-анализ. Am Heart J. 2008, 156: 13-22. 10.1016/j.ahj.2008.02.014.

Romero-Corral A, Montori VM, Somers VK, Korinek J, Thomas RJ, Allison TG, Mookadam F, Lopez-Jimenez F: Асоциация на телесното тегло с общата смъртност и със сърдечно-съдови събития при коронарна артериална болест: систематичен преглед на кохортните проучвания. Лансет. 2006, 368: 666-678. 10.1016/S0140-6736 (06) 69251-9.

Uretsky S, Messerli FH, Bangalore S, Champion A, Cooper-Dehoff RM, Zhou Q, Pepine CJ: Парадокс на затлъстяването при пациенти с хипертония и коронарна артериална болест. Am J Med. 2007, 120: 863-870. 10.1016/j.amjmed.2007.05.011.

Arena R, Lavie CJ: Парадоксът на затлъстяването и резултатът при сърдечна недостатъчност: наистина ли излишната телесна маса е защитна? Бъдещ кардиол. 2010, 6: 1-6. 10.2217/fca.09.158.

Doehner W, Erdmann E, Cairns R, Clark AL, Dormandy JA, Ferrannini E, Anker SD: Обратна връзка на телесното тегло и изменението на теглото със смъртността и заболеваемостта при пациенти с диабет тип 2 и сърдечно-съдова съпътстваща заболеваемост: анализ на PROactive изследвана популация. Int J Cardiol. 2012, 162: 20-26. 10.1016/j.ijcard.2011.09.039.

Adams KF, Schatzkin A, Harris TB, Kipnis V, Mouw T, Ballard-Barbash R, Hollenbeck A, Leitzmann MF: Наднормено тегло, затлъстяване и смъртност в голяма перспективна кохорта от лица на възраст от 50 до 71 години. N Engl J Med. 2006, 355: 763-778. 10.1056/NEJMoa055643.