Резюме

Прееклампсията е често срещано състояние, свързано с бременността, което допринася значително както за майчината, така и за перинаталната заболеваемост и смъртност. Точната патофизиология на прееклампсията е несигурна и разработването на ефективни превантивни стратегии остава неуловим.

диетични

Schoenaker и колегите му проведоха систематичен преглед и мета-анализ на наблюдателни проучвания, докладващи диетичен прием и диетични модели. Констатациите показват, че жените с нисък хранителен прием на калций са по-склонни да бъдат диагностицирани с гестационна хипертония, докато има предположение (макар и не статистически значимо) за благоприятен ефект на диета, богата на плодове и зеленчуци, върху риска от прееклампсия.

Това е в контраст с констатациите от систематични прегледи и мета-анализи на рандомизирани проучвания по време на бременност, оценяващи добавки с калций и добавки с антиоксидант витамин С и Е.

Валидността на всеки систематичен преглед зависи както от основната методология, така и от качеството на всяко от включените изследвания; рецензията от Schoenaker и колеги е ограничена от наблюдателния характер на включените изследвания.

Заден план

Прееклампсията е състояние, специфично за втората половина на бременността, засягащо множество органни системи [1] и засягащо приблизително 2% до 8% от бременните жени [2]. Въпреки че състоянието се среща по-често сред жените в първата им продължителна бременност, има редица признати рискови фактори, включително минала история на прееклампсия, основна есенциална хипертония, съжителство на автоимунни състояния и многоплодна бременност [3 ]. Докато честотата на болестните рискови фактори непрекъснато се увеличава, особено увеличаване на майчината възраст по време на първата бременност и увеличаване на майчиното затлъстяване [3], действителната честота на прееклампсия намалява, отразявайки отчасти тенденция до по-ранна гестационна възраст при раждане [4].

Прееклампсия, свързана с майчината заболеваемост и смъртност

В световен мащаб хипертонията по време на бременност допринася значително както за майчината, така и за перинаталната смъртност и заболеваемост [4] - [6], като представлява 10% до 15% от всички преки смъртни случаи при майките [7]. По-голямата част от майчините смъртни случаи, дължащи се на прееклампсия, настъпват в страни с ниски до средни доходи [8], въпреки че пропорционалният принос за директната смъртност на майките в страните с високи доходи остава сходен [9], [10]. Прееклампсията е фактор, допринасящ за до една трета от всички случаи на сериозна майчина заболеваемост, като 5% от жените с тежко заболяване изискват прием в интензивно лечение [11], [12], а в дългосрочен план увеличава риск на жената както от хронична хипертония, така и от сърдечно-съдови заболявания [13], [14].

Прееклампсия, свързана с перинаталната заболеваемост и смъртност

Независимо от ефектите както на недоносеността, така и на вътрематочното ограничаване на растежа, прееклампсията е фактор, допринасящ за до 2,7% от всички перинатални смъртни случаи [15]. Освен това прееклампсията е документирана като предшестващ фактор при до 12% от новородените, родени с вътрематочно ограничение на растежа [16] и 19%, родени преждевременно [17]. И недоносените, и малките за гестационна възраст са свързани с повишен риск от неонатални усложнения, включително синдром на дихателен дистрес, затруднения в храненето, хипогликемия, гърчове, вътречерепен кръвоизлив и продължителна хоспитализация [18]. В по-дългосрочен план, недоносените и малки за гестационна възраст бебета остават с повишен риск от забавяне на невроразвитието в детска възраст [19] и последващо затлъстяване, инсулинова резистентност и сърдечно-съдови заболявания в по-късен живот [20].

Стратегии за предотвратяване на прееклампсия: ключови ли са диетичните стратегии?

Неотдавнашният систематичен преглед и мета-анализ от Schoenaker и колеги [21] съобщава за връзка между гестационните хипертонични състояния, включително прееклампсия, и диетичните фактори, базирани на наблюдателни проучвания. Критериите за включване на прегледа са проучвания, при които се съобщава за енергиен прием, прием на хранителни вещества, групи храни или цялостен режим на хранене, самостоятелно или в комбинация с хранителни добавки, но изключват проучвания, базирани само на добавки. Констатациите от прегледа показват, че жените с нисък хранителен прием на калций са по-склонни да бъдат диагностицирани с гестационна хипертония и макар да няма значителни връзки между диетичното съдържание на витамини С и Е, витамин D и n-3 полиненаситени мастни киселини с прееклампсия, имаше предположение (макар и да не е статистически значимо) за благоприятен ефект от диета, богата на плодове и зеленчуци, върху риска от прееклампсия.

Как тези резултати се сравняват с литературата за рандомизираните проучвания, оценяваща стратегии за превенция на прееклампсия?

Най-общо, разработването на ефективни стратегии за превенция на прееклампсия се оказа изключително трудно [5], отчасти свързано с несигурността на точната „причина“ за състоянието [1] и вероятния му многофакторен и сложен характер . Много интервенции са предложени и оценени в превенцията на прееклампсия, въпреки че ниските дози аспирин [22] и добавките с калций [23] остават единствените стратегии, свързани с окончателно намаляване на риска. Използването на антитромбоцитни средства е свързано със 17% намаляване на риска от прееклампсия и умерено намаление с 8% и 10% както при преждевременно раждане, така и при малки за гестационна възраст, съответно [22]. Докато добавянето на калций е свързано с относително намаляване на риска с 55% при прееклампсия, изглежда, че това е до голяма степен ограничено до жени с нисък прием на калций в храната [23]. Освен това ефектите от добавките с калций върху подобряването на мерките за здравето на бебето са по-малко ясни [23].

Прегледът на Schoenaker и колеги [21] не показа значителни връзки между диетичното съдържание на витамини С и Е, витамин D и n-3 полиненаситени мастни киселини с прееклампсия. Съществува обаче предполагаем потенциален полезен ефект от диета, богата на плодове и зеленчуци, храни, добре известни като богат източник на витамин С в частност. Налице е значителен изследователски интерес към добавките с антиоксидантни витамини С и Е като потенциална стратегия за профилактика на прееклампсия. За съжаление обаче, добре проведени рандомизирани проучвания и последващи мета-анализи не са показали никакъв благоприятен ефект на антиоксидантните витаминни добавки при намаляване на риска от развитие на прееклампсия при жените [24].

Защо има несъответствие в констатациите?

Добре проведените систематични прегледи и метаанализи са високо оценени като надежден източник на информация в йерархията на доказателствата [25]. Докато валидността на всеки систематичен преглед силно зависи от основната методология, сигурността на заключенията е ограничена от качеството на всяко от идентифицираните и включени отделни проучвания. Следователно прегледът на Schoenaker и колегите [21] е ограничен от наблюдателния характер на включените изследвания. Наблюдателните проучвания са в състояние да идентифицират асоциации, но са необходими рандомизирани проучвания за оценка на причината и следствието. Освен това, по-голямата част от включените наблюдателни проучвания са използвали самоотчетени диетични въпросници, които подлежат на пристрастие при припомняне и повечето не са валидирани. Повечето от включените проучвания не се приспособяват към важни объркващи фактори, включително възраст на майката, паритет и съществуваща хипертония, като всички те са признати, че увеличават риска от гестационна хипертония и прееклампсия при жената. В проучванията имаше значителна хетерогенност, особено по отношение на нерегулирания калций при жените и общия дневен енергиен прием. Всички тези фактори ограничават увереността, с която могат да се правят каквито и да било заключения.

Както подчертават Schoenaker и колеги [21], има нужда от добре задвижвани проспективни интервенционни проучвания, за да се оцени ролята на здравословните диетични модели при бременност и тяхното въздействие върху здравните резултати на майките и бебетата, включително гестационна хипертония и прееклампсия. Такова проучване ще изисква голям обем на извадката от порядъка на няколко хиляди бременни жени, а проучванията за диетична интервенция по необходимост са сложни, трудни за провеждане добре и трудни за оценка. Това отразява факта, че самата „диета“ е сложна и не само отделните диетични компоненти могат да повлияят на патофизиологията на заболяването, но и тяхната комбинация - ние сме склонни да ядем „храна“, а не отделни макро- и микроелементи изолирано.

Заключения

Беше заявено, че: „Доказателствата не говорят сами за себе си“, те изискват тълкуване в светлината на първоначалния контекст (и) ограничения ... “[26]. Констатациите от систематичния преглед на Schoenaker [21] предполагат нестатистически значима полза при бременни жени, приемащи здравословен хранителен режим. Макар да се признават ограниченията и наблюдателният характер на включените проучвания, изглежда, че това е разумен съвет.

Принос на авторите

JMD изготви първия проект на ръкописа; всички автори предоставиха критична ревизия на ръкописа за важно интелектуално съдържание. Всички автори прочетоха и одобриха окончателния ръкопис.

Препратки

Sibai B, Dekker G, Kupferminc M: Прееклампсия. Лансет. 2005, 365: 785-799. 10.1016/S0140-6736 (05) 17987-2.

Географски различия в честотата на хипертония по време на бременност: Международно сътрудничество на Световната здравна организация за хипертонични нарушения на бременността.Am J Obstet Gynecol 1988, 158: 80-83.

Wallis AB, Saftlas AF, Hsia J, Atrash HK: Светски тенденции в процентите на прееклампсия, еклампсия и гестационна хипертония, САЩ, 1987-2004. Am J Hypertens. 2008, 21: 521-526. 10.1038/ajh.2008.20.

Робъртс CL, Ford JB, Algert CS, Antonsen S, Chalmers J, Cnattingius S, Gokhale M, Kotelchuck M, Melve KK, Langridge A, Morris C, Morris JM, Nassar N, Norman JE, Norrie J, Sørensen HT, Walker R, Weir CJ: Популационни тенденции при хипертония на бременността и прееклампсия: международно сравнително проучване. BMJ Open. 2011, 1: e000101-10.1136/bmjopen-2011-000101.

Duley L: Глобалното въздействие на прееклампсия и еклампсия. Семин Перинатол. 2009, 33: 130-137. 10.1053/j.semperi.2009.02.010.

Ronsmans C, Graham WJ: Смъртността на майките: кой, кога, къде и защо. Лансет. 2006, 368: 1189-1200. 10.1016/S0140-6736 (06) 69380-X.

Khan KS, Wojdyla D, Say L, Gülmezoglu AM, Van Look PF: СЗО анализ на причините за майчината смърт: систематичен преглед. Лансет. 2006, 367: 1066-1074. 10.1016/S0140-6736 (06) 68397-9.

Докладът за световното здраве 2005: Накарайте всяка майка и дете да броят. 2005, СЗО, Женева

Луис Джи: Поверителното проучване на здравето на майките и децата (CEMACH): Спасяване на живота на майките: Преглед на смъртността на майките, за да направи майчинството по-безопасно 2003-2005. Седмият доклад за поверителни разследвания за смъртта на майките в Обединеното кралство. Лондон: 2007.

Lewis G, Drife JO: Защо майките умират 2000-2002: Шестият доклад за поверителни проучвания за смъртта на майките в Обединеното кралство. Лондон: 2004.

Altman D, Carroli G, Duley L, Farrell B, Moodley J, Neilson J, Smith D: Дали жените с прееклампсия и техните бебета се възползват от магнезиевия сулфат? Изпитанието на свраката: рандомизирано плацебо контролирано проучване. Лансет. 2002, 359: 1877-1890. 10.1016/S0140-6736 (02) 08778-0.

Национален институт за върхови здравни грижи: Хипертония при бременност: Управление на хипертонични нарушения по време на бременност. Лондон: 2010.

Bellamy L, Casas JP, Hingorani AD, Williams DJ: Прееклампсия и риск от сърдечно-съдови заболявания и рак в по-късен живот: систематичен преглед и мета-анализ. BMJ. 2007, 335: 974-10.1136/bmj.39335.385301.BE.

Fisher KA, Lugar A, Spargo BH, MD Lindeheimer: Хипертония при бременност: Клинико-патологични корелации и отдалечена прогноза. Медицина (Балтимор). 1981, 60: 267-276. 10.1097/00005792-198107000-00002.

Закони PJ, Li Z, Съливан EA: Австралийски майки и бебета 2008 г. Австралийски институт за здраве и благосъстояние; 2010 г.

Kramer MS, Séguin L, Lydon J, Goulet L: Социално-икономически различия в резултата от бременността: защо бедните се справят толкова зле? Paediatr Perinat Epidemiol. 2000, 14: 194-210. 10.1046/j.1365-3016.2000.00266.x.

Hewitt BG, Newnham JP: Преглед на акушерските и медицинските усложнения, водещи до раждането на бебета с много ниско тегло при раждане. Med J Aust. 1988, 149: 234.

Saigal S, Doyle LW: Общ преглед на смъртността и последиците от преждевременно раждане от ранна детска възраст до зряла възраст. Лансет. 2008, 371: 261-269. 10.1016/S0140-6736 (08) 60136-1.

Strauss RS: Възрастен функционален резултат от родените малки за гестационна възраст. Двадесет и шестгодишно проследяване на британската кохорта от 1970 г. ДЖАМА. 2000, 283: 625-632. 10.1001/jama.283.5.625.

Barker DJ: Майки, бебета и болести в по-късен живот. 1998, Harcourt Brace & Co, Лондон

Duley L, Henderson-Smart DJ, Meher S, King JF: Антитромбоцитни средства за предотвратяване на прееклампсия и нейните усложнения. Cochrane Database Syst Rev. 2007, 2.

Hofmeyr GJ, Atallah AN, Duley L: Добавки с калций по време на бременност за предотвратяване на хипертонични разстройства и свързани проблеми. Cochrane Database Syst Rev. 2010, 8.

Radaelli T, Uvena-Celebrezze J, Minium J, Huston-Presley L, Catalano P, Hauguel-de Mouzon S: Интерлевкин-6 на майката: маркер за растежа на плода и затлъстяването. J Soc Gynecol Investig. 2006, 13: 53-57. 10.1016/j.jsgi.2005.10.003.

Йерархия на доказателствата на NHMRC: обозначения на „нива на доказателства“ за интервенционни проучвания. NHMRC нива на доказателства и оценки за препоръки. 2009 г.

Cook Cook: Рандомизирани контролирани проучвания и мета-анализ в медицинското образование: Каква роля играят? Med Teach. 2012, 34: 468-473. 10.3109/0142159X.2012.671978.

Благодарности

JM Dodd се подкрепя чрез стипендия за практикуващи NHMRC (ID 627005). RM Grivell се подпомага чрез стипендия за ранна кариера на NHMRC (ID 1073514).

Информация за автора

Принадлежности

Училище по педиатрия и репродуктивно здраве и Изследователския институт Робинсън, Университетът в Аделаида, Аделаида, Австралия

Джоди М Дод, Сеселия О’Брайън и Розали М Гривел

Отдел по перинатална медицина, Отдел за жени и бебета, Болница за жени и деца, Северна Аделаида, Австралия

Джоди М Дод, Сеселия О’Брайън и Розали М Гривел

Можете също да търсите този автор в PubMed Google Scholar

Можете също да търсите този автор в PubMed Google Scholar

Можете също да търсите този автор в PubMed Google Scholar

Автора за кореспонденция

Допълнителна информация

Конкуриращи се интереси

Авторите заявяват, че нямат конкуриращи се интереси.