Всички ние сме изпитвали познатите симптоми на стомашно-чревен (GI) дистрес - подуване на корема, спазми, раздуване на корема и болка. Повечето от нас посягат към антиацид, решават да направят по-интелигентен избор на храна и се надяват скоро да се почувстват по-добре. Не е така за 25% от американците, които страдат от неблагоприятни хранителни реакции, които водят до продължителен GI дистрес. 1 Повече от 3,6 милиона от тях посещават своите лекари в първичната помощ, търсейки облекчение от храносмилателни проблеми всяка година. 2 Потенциалните причини варират от остри GI инфекции и непоносимост към храни или чувствителност до такива сериозни състояния като животозастрашаваща хранителна алергия и цьолиакия. Разнообразните и неспецифични симптоми на стомашно-чревния тракт рядко пораждат подозрение за автоимунна етиология. Всъщност пациентите с цьолиакия чакат средно 11 години, преди да бъде поставена правилна диагноза, а една трета от тях преди това са били диагностицирани със синдром на раздразнените черва. 3 Днес лесно достъпните серологични тестове могат да изяснят диагнозата на GI дистрес много по-рано, помагайки да се избегнат дългосрочните усложнения на нелекувани автоимунни заболявания като цьолиакия.

Диагноза, основана на насоки

Пациентите, които изпитват симптоми на стомашно-чревния тракт, обикновено се обръщат първо към лекарства без рецепта, като експериментират с антиациди или киселини. Ако тези се провалят, посещението при лекаря на първичната помощ обикновено води до проба на лекарства и може би съвети относно избора на диета. Диагностичното тестване обикновено се извършва само ако симптомите продължават. Типичните тестове от първа линия за персистиращи симптоми на стомашно-чревния тракт могат да включват пълна кръвна картина, С-реактивен протеин или скорост на утаяване на еритроцитите (като мерки за възпаление), CHEM-18 (за електролити) и изследвания на изпражненията. Често тези тестове не идентифицират причина за симптомите и в този момент е в процес на подготовка за хранителна алергия. Приблизително 2% до 4% от възрастните и 4% до 8% от децата имат хранителни алергии. 4

дистрес

Националните здравни насоки за диагностика и управление на хранителна алергия (2010) препоръчват специфични тестове за IgE (s-IgE), особено за често срещани алергенни храни като мляко, яйце, пшеница, фъстъци, соя, риба, дървесни ядки и черупчести. 5 Положителният резултат на s-IgE сигнализира за IgE сенсибилизация и трябва да се комбинира с историята на пациента, за да се постави точна диагноза на хранителна алергия. Трябва да се отбележи, че както IgE сенсибилизация, така и явни клинични симптоми са необходими за диагностициране на хранителна алергия, тъй като сенсибилизацията може да съществува при липса на клинични симптоми. Двойно сляпо, плацебо контролирано орално предизвикателство за храна се счита за златен стандарт за потвърждаване на диагноза хранителна алергия. Те обаче отнемат много време, лошо се възстановяват и могат да представляват риск от анафилаксия. 6 Лечението на хранителна алергия се състои в елиминиране на нарушаващите храни от диетата. Може също така да е подходящо да се предпише инжектор с адреналин.

Сред причините за дългото забавяне при диагностицирането на цьолиакия са предположението, че тя е рядка и желанието да се избегне чревна биопсия, освен ако не е абсолютно необходимо, особено при малки деца. Всъщност епидемиологичните проучвания показват, че са засегнати 0,5% до 1% от населението в Западна Европа и Северна Америка. 7 По този начин диагнозата може да бъде пропусната при стотици хиляди хора, които нямат симптоми или имат само неясни оплаквания от GI дистрес. Началото на целиакия обикновено се проявява или на възраст между 6 месеца и 2 години, след като глутенът е бил въведен в диетата, или на възраст между 20 и 40 години. В 73% от случаите първите клинични признаци се появяват преди едногодишна възраст. Клиничните показания се различават до известна степен според възрастта (маса 1). Асимптоматичните или минимално симптоматичните форми на целиакия са много по-чести от явните симптоми. Хората, които са HLA-DQ2 или HLA-DQ8 положителни, показват силна генетична чувствителност към цьолиакия. Освен това понякога придружава други специфични за органите автоимунни заболявания, като инсулинозависим диабет, автоимунен тиреоидит или първична билиарна цироза, или системни заболявания на съединителната тъкан като лупус или синдром на Sjögren.

Традиционната диагноза на цьолиакия зависи от потвърждение на вилозна атрофия, криптична хиперплазия или интраепителна лимфоцитоза в проби, взети по време на тънкочревна биопсия. Разработени са 7 серологични скринингови теста, тъй като биопсията е инвазивна, скъпа и неприятна и крие известен риск. 8 Следователно, настоящите насоки на Европейското общество за детска гастроентерология, хепатология и хранене (ESPGHAN) (2011) препоръчват серологични тестове за измерване на рекомбинантни IgG антитела срещу трансглутаминаза в човешката тъкан (rhtTG) преди биопсия. 9 Диагностичната серология за целиакия трябва да се извършва само преди глутенът да бъде елиминиран от диетата. В противен случай са вероятни фалшиво отрицателни резултати.

Лечението на цьолиакия се състои от добавки за недостиг на хранителни вещества или състояния (като анемия) в резултат на малабсорбция и спазване на диета без глутен. Разрешени са царевица, ориз и картофи, докато продуктите, съдържащи пшеница, ръж и ечемик, трябва да се избягват. Преработените храни често съдържат глутен, така че строгата безглутенова диета може да бъде трудна за поддържане през целия живот.

Опции за серологично тестване

Първият серологичен скринингов тест за IgA за цьолиакия, ендомизиалният тест за антитела или ЕМА, дебютира през 1983 г. Тестът използва непряка имунофлуоресцентна микроскопия за анализ на участъци от маймунски хранопровод, които служат като субстрат на антителата. 10 В един систематичен преглед, обединената чувствителност и специфичност на EMA са съответно 94% и 98%. 11 EMA бързо се превръща в стандарт за серологични тестове за цьолиакия, въпреки че е субективен, трудоемък и зависи от тъкан от застрашен вид. 8 Антигенът, признат от EMA, в крайна сметка е идентифициран през 1997 г. като тъканна трансглутаминаза (tTG). Скоро последва нов ензимно-свързан имуносорбентен анализ (ELISA), използващ антиген на чернодробно морско свинче tTG (gptTG), както и версиите за пречистен човешки еритроцити (htTG) и рекомбинантен човек (rhtTG). Тези тестове са напълно количествени, високо автоматизирани и широко достъпни за лекарите от първичната медицинска помощ.

Одитът на рутинната лабораторна практика хвърля допълнителна светлина върху диагностичната точност на tTG ELISA като диагностичен тест от първа линия за цьолиакия. 13 Специфичността е определена с помощта на 1554 рутинни серологични проби от целиакия от възрастни. Чувствителността се определя от 75 последователни нови диагнози за целиакия при възрастни. Разпространението на новите диагнози в тестваната популация е 2,8%. Специфичността с гранична стойност от 3 единици/мл е 98,9%. Чувствителността на rhtTG ELISA е 92%, идентична с тази на EMA. Авторите отбелязват, че IgA дефицитът трябва да бъде изключен при наличие на ниски стойности на абсорбция в tTG анализа. Такъв дефицит е 10 до 15 пъти по-често при пациенти с целиакия, отколкото при здрави индивиди. Пробите за анти-тъканна трансглутаминаза IgA, които дават резултати без откриваемо IgA антитяло, може да са показателни за пациент със селективен дефицит на IgA и тези пациенти трябва да бъдат допълнително изследвани. 14 Пациентите с IgA дефицит трябва да бъдат изследвани за целиакия с надежден анти-tTG IgG анализ. 7 Когато се диагностицира цьолиакия, анти-tTG IgA тестването е по-специфично, но по-малко чувствително, докато IgG е по-чувствително, но по-малко специфично. Следователно обикновено се препоръчва тестване за двата изотипа.

Директорите на лаборатории могат да помогнат на лекарите от първичната помощ, като обяснят нюансите на диагностичните тестове за цьолиакия. Много лаборатории следват стъпков алгоритъм, започвайки с s-IgE тестване за хранителни алергии и продължавайки да тества IgA rhtTG, ако има съмнение за цьолиакия. Предварително избран профил от четири ключови биомаркери за целиакия опростява поръчването на тестове за лекарите от първичната помощ. Ако липсата на IgA изглежда вероятно, лекарят може да бъде насочен към тестване на IgG.

Винаги ли е необходима биопсия?

Богат опит с EMA, rhtTG и биопсия при диагностицирането на цьолиакия доведе до усъвършенстване на клиничното им приложение. Неотдавнашно проучване изследва възможността биопсията да бъде избегната при диагностициране на целиакия при педиатрични пациенти на възраст от 0,7 до 17,8 години. 15 Авторите са изследвали ретроспективно хистологични диапозитиви и серологични резултати от 283 педиатрични пациенти, за които се подозира, че имат целиакия. При 128 от пациентите нивото на IgA rhtTG е ≥ 100 U/mL и 124 от тях имат хистологични доказателства, които потвърждават диагнозата на цьолиакия. Само един от 128 пациенти с rhtTG ≥ 100 U/mL няма хистологични доказателства за аномалия. Фалшиво положителни резултати се наблюдават при 34,2% от тестовете за ЕМА и 17,5% от тестовете за rhtTG; фалшиво отрицателни резултати се наблюдават при 3,7% от тестовете за ЕМА и 4,3% от тестовете за rhtTG. И двата теста са имали чувствителност от 96%, но специфичността за rhtTG е била 83% в сравнение със стойности до 66% за EMA. Положителната прогнозна стойност за EMA е 79% в сравнение с 88% за rhtTG. Специфичността е особено важна при диагностицирането на цьолиакия, като се има предвид факта, че дори лекото намаляване на специфичността води до драстично увеличаване на ненужните чревни биопсии.

Въз основа на данните от това проучване авторите смятат, че трябва да се започне безглутенова диета при всички педиатрични пациенти с ниво на rhtTG ≥ 100 U/mL и че може да се избегне биопсия, ако симптомите отшумят. 15 Тъканната трансглутаминаза или антителата срещу ЕМА непрекъснато ще намаляват след шест до 18 месеца на безглутенова диета, като в крайна сметка изчезват напълно. 7 Повторете серологичните тестове се препоръчва шест до 12 месеца по-късно като средство за наблюдение на спазването на диетата. Демонстрирането на намалени нива на IgA антитела може да помогне да се мотивират пациентите или болногледачите да продължат с диетичните ограничения (Фигура 1).

Друго ретроспективно, контролирано проучване предполага различна диагностична стратегия за цьолиакия при деца на възраст под 18 месеца. 16 Антитела срещу глиадин IgA (AGA-IgA), tTG-IgA и EMA-IgA са анализирани за 428 деца с потвърдена от биопсия целиакия и за 216 контроли. Глиадин, гликопротеин, присъстващ в пшеницата, участва в образуването на глутен. При деца на възраст под 18 месеца чувствителността на теста AGA-IgA е значително по-добра (97%, P 17 глиадиновите пептиди, които преминават лигавичната граница при пациенти с целиакия, са дезаминирани от tTG, което ги прави много по-имуногенни от необработените глиадини. в резултат дезамидираният глиадин представлява по-специфична цел за глиадиновите антитела, произведени при тези пациенти.Използването на подходящ синтетичен DGPA в анализ подобрява специфичността спрямо естествените глиадинови антитела, както е показано в две проучвания.

Първото проучване тества пациенти с наскоро диагностицирана цьолиакия преди и след започване на безглутенова диета, пациенти с упорита атрофия на тънките черва, въпреки строга безглутенова диета, и пациенти, съобщаващи за коремни симптоми след ядене на зърнени храни. 18 След това бяха сравнени резултатите от EMA, конвенционалната AGA, tTG и DGP-AGA. Тестовете DGP-AGA и tTG-IgA се представят еднакво добре, с чувствителност 91% и специфичност 98% при цьолиакия. Специфичността на EMA-IgA също е висока, но чувствителността му е само 80%. Конвенционалният AGA има както лоша чувствителност, така и специфичност. Най-добрата чувствителност без загуба на специфичност е получена чрез използване както на анализи DGP-AGA, така и на tTG-IgA.

Второто проучване сравнява четири налични в търговската мрежа IgG анти-DGP теста за диагностична точност (чувствителност и специфичност) срещу AGA и анти-tTG анализи при 86 последователни пациенти с целиакия и 741 контролни субекта. 19 При специфичност от 98%, чувствителността на анти-DGP анализите варира от 76,7% до 86,0%. Специфичността варира от 97,3% до 99,3%. Специфичността на IgA и IgG анти-глиадиновите анализи е значително по-ниска от тази на IgG анти-DGP анализите (P 20 Предлагането на лекари rhtTG тестове помага да се изясни етиологията на повтарящите се GI дистрес и да се насочат пациентите към подходящо и навременно лечение.