От професор Франсоа Вентър и д-р Симисо Сохела

теглото

Понастоящем използваната комбинация работи добре при повечето пациенти, изглежда безопасна по време на бременност (повечето хора на лечение са жени) и можем да я използваме при лечение на туберкулоза (ТБ), което може да е проблем с други антиретровирусни лекарства. Десетки милиони хора го използват вече повече от десетилетие по целия свят. Всички лекарства обаче имат своите брадавици и ефавиренц не е изключение. Лекарството е лесно да се „счупи“ - т.е. да се развие устойчивост към него; дори леко отказване от лечението, което често се превръща в една или две пропуснати дози седмично, може да доведе до това, че не потиска вируса до нулевите нива, от които се нуждаем, за да не развие резистентност. Освен това някои пациенти не преодоляват странните сънища, загуба на концентрация и други психични странични ефекти, които засягат много хора през първите няколко дни от терапията. И накрая, това влияе на холестерола и захарта в кръвта, въпреки че не знаем дали този ефект ще се превърне в дългосрочни проблеми.

Изглежда, че Dolutegravir е почти невъзможно да се разруши антиретровирусното лекарство (все още не виждаме резистентност при пациенти от първа линия след четири години употреба, най-вече в северното полукълбо, но все по-често в останалия свят), по-безопасно в по отношение на психичните странични ефекти и изглежда не влияе толкова на кръвните параметри. Министерството на здравеопазването е доволно от перспективата за по-безопасно, по-здраво и удивително по-евтино лекарство и се планира въвеждането му по-късно през 2019 г. след възлагането на новия търг през февруари.

Въпреки това, докато натрупваме опит с долутегравир, той показва свои собствени брадавици. В края на миналата година се появиха първите съобщения, че хората, които го използват, напълняват; на голямата научна конференция за ХИВ, проведена в Сиатъл през март (CROI), цяла сесия беше посветена на увеличаването на теглото при пациенти, използващи класа лекарства, към които принадлежи долутегравир, а именно интегразни инхибитори. Данните на обобщените данни показват, че някои пациенти, особено чернокожите жени и по-възрастните пациенти, са по-засегнати, със средно наддаване на тегло с 2-4 kg повече от други режими след 2 години лечение (включително ефавиренц) и до 6 kg след 5 години. Важно е да се признае, че тези проучвания не са предназначени за изследване на наддаване на тегло, така че силата на изследването не е толкова висока, колкото бихме искали, но последователността между проучванията е обезпокоителна.

По-специално за Южна Африка, всяко широко използвано лекарство, което води до прекомерно наддаване на тегло, е притеснително за експертите по обществено здраве, тъй като вече имаме високи нива на затлъстяване, свързани с промяна на диетата. Затлъстяването също се свързва с обезпокоителни и сериозни заболявания като хипертония, диабет, както и с повишен риск от инсулт, инфаркти и дори някои видове рак.

Важно е да се отбележи, че напълняването не е непременно лош знак при ХИВ-позитивните хора, особено тъй като много от тях са отслабнали преди да започнат. Докато хората преминават към антиретровирусни лекарства, те често се чувстват много по-добре, с подобрен апетит. Освен това повечето хора наддават на тегло, независимо от техния ХИВ статус, с напредването на възрастта. В много култури това да бъдеш по-голям се разглежда като признак на здраве (пациентите могат да имат съвсем различен поглед върху това, което е „добро тегло“ в сравнение с техния здравен работник), а имиджът на себе си е важна част от качеството на живот. И накрая, данните от някои проучвания сочат, че чернокожите африканци могат да имат по-малко странични ефекти от затлъстяването и че ако лекувате страничните ефекти (повишено кръвно налягане, повишен холестерол и захар), вероятно няма да страдате от катастрофални последици за здравето. Но очевидно бихме предпочели хората да не получават усложнения, така че разбирането на случващото се е важно, за да се направят разумни препоръки.

Има много неща, които не знаем, и се нуждаем от изследвания, за да произвеждаме информация бързо. Трябва да потвърдим, че наистина черните жени са най-уязвими; както при много проучвания за регистрация на нови антиретровирусни препарати, първоначалните проучвания на долутегравир са проведени предимно при бели мъже в Северна Америка и Европа. Броят на изследваните чернокожи хора и жени е сравнително нисък, въпреки че текущите проучвания се справят с тази разлика в данните. Също така трябва да знаем траекторията на увеличаване на теглото - бързо ли се увеличава и спира ли, или наддаването на тегло продължава, докато сте на лекарството? Колко наддаване на тегло се счита за проблематично - в много проучвания наддаването е около 3-4 кг, което може да се счита за приемливо, но какво да кажем за тези, които качват повече от 10-15 кг? И накрая, трябва да знаем дали наддаването на тегло може да е по-лошо, когато долутегравир се комбинира с други лекарства (включително малко по-безопасна и по-евтина версия на тенофовир, която се надяваме да влезе в употреба след няколко години). Много от текущите проучвания ще публикуват резултатите си през 2019 и 2020 г., така че се надяваме да имаме отговори през следващите 12-18 месеца.

Чакането обаче усложнява живота на обществените програми и на пациентите, които може би обмислят да започнат или да преминат към dolutegravir по-късно тази година. Ако сте доволни от efavirenz, без проблеми, защо бихте преминали? Може да е по-добре да изчакате и да видите какво показват новите проучвания относно безопасността, особено ако сте жена, която може да иска деца, тъй като има и грижа за безопасността на бебетата, заченати, докато майка им е на dolutegravir; отново се надяваме да имаме данни за това по-късно през 2019 г.). Ако започвате лечение, рискувате ли да видите какво ще се случи през следващите няколко месеца? За Министерството на здравеопазването това е огромна дилема: в момента имаме близо 5 милиона души на ефавиренц, така че те обсъждат доколко насърчават тази смяна, така че да не ни свърши какъвто и да е антиретровирусният препарат. Техните насоки излизат през следващите няколко седмици и вероятно ще помогнат както на пациентите, така и на здравните работници с това решение.

На практика, ако преминете към долутегравир (или останете на ефавиренц), вероятно е разумно да правите това, което всички трябва да правим, независимо от ХИВ статуса: следете от време на време теглото си, бъдете активни, стойте далеч от преработените и бързи храни, избягвайте захар и други прости въглехидрати, изхвърляйте цигарите и твърде много алкохол и гледайте новините по-късно тази година за по-добри данни.

Забележка: И професор WD Франсоа Вентър, FCP (SA), и д-р Симисо Сохела, MBChB, имат богат опит в лечението на ХИВ и участват в големи проучвания, които разглеждат страничните ефекти на антиретровирусните средства, финансирани от USAID, Unitaid, Bill и Melinda Фондация Гейтс и SA MRC, с лекарства, дарени от ViiV и Gilead.