Хранителни проблеми в гастроентерологията, Серия # 179

управление

Прагматично управление на храненето при тежък остър панкреатит

Тежкият остър панкреатит (SAP) е клинично изтощително състояние със значителна заболеваемост и смъртност, което изисква внимание за оптимално поддържащо лечение. В тази статия ние обсъждаме възможностите за управление на храненето, които са от решаващо значение за поддържащото управление, с подходящ начин и време на хранителната подкрепа, които са от първостепенно значение за оптималните резултати.

Тежкият остър панкреатит (SAP) е форма на остър панкреатит (AP) със значителна заболеваемост и смъртност. Храненето е от решаващо значение за поддържащото управление, като подходящият маршрут и график на хранителната подкрепа са от първостепенно значение за оптималните резултати. Предишните парадигми за поддържане на пациентите (NPO) при използване на парентерално хранене (PN) са се развили. Ентералното хранене (EN) сега по принцип се предпочита, като PN се използва само в определени ситуации. Освен това данните подкрепят използването на ранно започване на ЕН, в рамките на 48 часа след приема, за намаляване на дисфункцията на чревната бариера и инфекциозни усложнения. Въпреки че ограничените данни предполагат, че стомашната ЕН може да е прагматична и да не е по-ниска от йеюналната, препоръчва се повишено внимание при използване на стомашна ЕН. И накрая, въпреки че е разумно да се опитва перорално хранене при пациенти, които изпитват по-малко продължителен курс с подобрена болка и глад, дългосрочното EN се препоръчва при тези пациенти, за които се очаква да имат продължителна нужда от хранителна подкрепа.

Душант Упал, доктор по медицина, асистент по медицина, Катедра по гастроентерология и хепатология, Университет на Вирджиния, Шарлотсвил, Вирджиния

ВЪВЕДЕНИЕ

1. увреждане на чревната бариера с произтичащо увеличаване на чревната пропускливост и иницииране на SIRS, сепсис и свързана инфектирана некроза
2. транслокация на бактерии/токсини, което се счита за основна причина за суперинфекция/SIRS
3. възпаление на панкреаса, предразполагащо към стомашен застой/раздуване на корема 2

Разбира се, задържането на пациент със SAP ‘nil per os’ (NPO) може да е подходящо при представяне, ако те са непоносими или неспособни да се хранят. Въпреки това, страхът от влошаване на възпалението и/или инфекцията в SAP с хранене въз основа на физиологичното разбиране, че стомашното настаняване и доставянето на частично усвоени протеини и мазнини водят до стимулация на панкреаса, е проникнал в управлението на храненето в AP. Това доведе до дългогодишното убеждение, че запазването на NPO за продължителни периоди, като същевременно се осигурява парентерално хранене (PN), е оптимално. Парадигмата се е развила с литература, която сега показва подобрени резултати при пациенти със SAP, изпитвани за перорално хранене или получаващи ентерално хранене (EN) в сравнение с PN. Освен това, последните данни и критичните оценки на литературата хвърлят повече светлина върху оптималния път и време на ЕН при пациенти със SAP. Разбира се, достойнствата на всеки начин на хранене трябва да се вземат предвид в конкретни клинични сценарии, за да се оптимизират резултатите от пациентите (Таблица 1).

Парентерално хранене (PN) срещу ентерално хранене (EN)

Вярата, че задържането на пациент NPO и използването на PN ще доведе до оптимални резултати, е било от полза за управлението на AP в продължение на години. Данни от редица проучвания обаче опровергават това схващане, демонстрирайки, че резултатите с PN са по-лоши.4-9 По-специално, пациентите с AP, които са поставени на PN, могат да получат повече хипергликемия и да страдат от повишени инфекции, свързани с линията, или други инфекциозни инфекции усложнения. 2

Освен това е демонстрирано, че чревната маса и бариерната функция могат да бъдат подобрени при пациенти със SAP, които са ентерално хранени в сравнение с тези пациенти, държани NPO и/или поставени на PN.2,10 Тази променена физиология е постулирана, че е отговорна за повишеното системни инфекции, органна дисфункция, повишена нужда от хирургическа интервенция, LOS в болница и смъртност. 4-9

Кокранов преглед на 8 проучвания с общо 348 пациенти с AP показва намаляване на смъртността, MOF, системна инфекция, необходимост от оперативна намеса и болничен LOS за пациенти, получаващи EN, в сравнение с тези, получаващи PN. 9 Освен това, анализ на подгрупа на пациенти със SAP, получаващи EN, е имал по-нисък риск от смърт и MOF в сравнение с тези пациенти с PN. Това подобрение на основните усложнения и смърт беше потвърдено в последващ мета-анализ на 8 RCT, включително 381 пациенти, сравняващи PN с EN при пациенти със SAP. 8 По този начин данните до момента подкрепят схващането, че EN трябва да бъде предпочитан пред PN, тъй като това води до подобрени резултати при пациенти със SAP.

Въпреки че употребата на PN при пациенти с AP, включително SAP, не се препоръчва като първоначална форма на хранителна подкрепа, има определени условия, при които тя може да бъде посочена. Например, в редките случаи на механична чревна обструкция или перфорация на червата, EN не би бил добре посъветван и PN предпочетен, или когато адекватният прием на храна не може да бъде изпълнен от EN и/или по прием. Освен това, при пациенти с лимфни смущения и хилозен асцит, които не реагират на диета без мазнини или с ограничено съдържание на мазнини или елементарен ЕН, може да се посочи преходна PN. 11,12

EN срещу орално хранене

Оскъдността на данните и тези различни данни трябва да накарат лекарите да действат предпазливо, когато въвеждат орална диета за пациенти със SAP. Независимо от това, при тези пациенти с по-добро клинично протичане, които се подобряват бързо, е подходящо изпитване на прием на перорален прием. В нашата институция EN често се използва преференциално при тези пациенти с тежък некротизиращ панкреатит и инфекция или при първите признаци на непоносимост при тези пациенти със SAP, внимателно започнали перорално хранене.

Тип на EN

Време на EN

Ползата от EN върху заболеваемостта и смъртността при SAP се подкрепя от литературата с допълнителни данни, показващи подобрени резултати с ранното започване на EN.

Ретроспективен преглед на 197 пациенти с предсказуем SAP сравнява пациентите, получаващи ранно ЕН, в рамките на 48 часа след приемането на тези, които получават отложено ЕН, след 48 часа и демонстрира намалена смъртност, развитие на заразена некроза, дихателна недостатъчност и необходимост от прием в ОИТ в началото EN група. 25 Въпреки това, резултатите от проучването трябва да бъдат разгледани внимателно, като се има предвид ретроспективния характер на проучването, тъй като може да е имало пристрастия по отношение на разпределението на всеки вид терапия за включените пациенти. Например, забавената група имаше тенденция към по-широко използване на PN. Взети заедно, повишената нужда от прием на интензивно отделение и използване на PN в забавената група може да отразява по-критичен курс, който е довел до забавено започване на ЕН и в резултат на това повишена заболеваемост/смъртност.

Независимо от това, последващите проучвания показват подобрени резултати с ранното започване на ЕН. 7,13,25-31 Кокранов преглед на 11 РКИ от Petrov et al., 32 демонстрира подобрени резултати по отношение на MOF, панкреатични инфекциозни усложнения и смъртност при тези пациенти с AP, получаващи EN в рамките на 48 часа след приема, в сравнение с тези, които получават PN. Предполага се, че подобрените резултати се дължат на подобрена имунна функция с ранно започване на хранителна подкрепа. Това подобрение в имунната функция е доказано от Sun et al., 29, които показват, че в сравнение със забавено ЕН, пациентите, получаващи ранни ЕН, са имали по-ниски нива на цитотоксични CD4 + Т лимфоцити и CRP в допълнение към намалено MOF, SIRS, панкреатична инфекция и ICU ЛОС. По този начин наличните данни подкрепят започването на ЕН при пациенти със SAP в рамките на 48 часа, ако е клинично осъществимо.

Стомашно хранене срещу Jejunal Nutrition

Данните показват по-висока секреция на трипсин и липаза при лица, които имат формула, доставена до дванадесетопръстника, в сравнение с тези, които получават йеюнално хранене на поне 40 cm отвъд лигамента на Treitz и това може да потенцира допълнителен панкреатит. 37 Независимо от това, ако се провежда NGT хранене в SAP, се препоръчва повишено внимание и се препоръчва преоценка на клиничното състояние на пациента и поносимостта към храненето.

NJT или перкутанна ендоскопска гастростомична тръба с разширение на йеюналната система (PEG-J)

Кога да преминем към орално хранене

ЗАКЛЮЧЕНИЕ