Лу Ся, д-р, д-р
Катедра по гастроентерология
Международна болница Шанхай Jiahui
Шанхай, Китай
[email protected]

гастроентерология

Kaichun Wu, д-р
Катедра по гастроентерология
Болница Сикин, Четвърти военномедицински университет
Сиан, Китай
[email protected]

Пандемията от коронавирусна болест 2019 (COVID-19), причинена от тежък остър респираторен синдром коронавирус 2 (SARS-CoV-2), съобщена за първи път в Китай в средата на декември 2019 г., сега засяга целия свят. Към 23 март 2020 г. повече от 332 930 лабораторно потвърдени случаи в световен мащаб и повече от 14 510 смъртни случая в над 100 страни са докладвани1. Глобалната изследователска работа върху COVID-19 варира от установяване откъде идва вирусът, начини на предаване, бърза диагностика и лечение.

COVID-19 се проявява главно като пневмония и може също да причини храносмилателни симптоми и увреждане на храносмилателните органи 2. Основните клинични проблеми, свързани с храносмилателната система, включват дали има фекално-орален път на предаване, управление на стомашно-чревни (GI) симптоми, свързани с COVID-19, и нежелани реакции на терапевтичните лекарства, хранителна подкрепа при лечението на COVID-19 и контрол на инфекцията на храносмилателната ендоскопия по време на епидемия COVID-19.

Клинична практика по гастроентерология при епидемия COVID 19

Пациентите с COVID-19 могат да се оплакват от храносмилателни симптоми като лош апетит, гадене, повръщане, диария, абнормни чернодробни ензими или обостряне на симптомите или активност на заболяването за вече съществуващи храносмилателни заболявания като възпалително заболяване на червата (IBD) 3-5. Загубата на мирис след вирусна инфекция е втората най-честа причина за загуба на миризма, вероятно представляваща около 12% от всички случаи, УНГ хирурзи по целия свят споделят доклади, че са виждали пациенти, съобщаващи за аносмия, предполагаща ролята на аносмия и хипосмия като е представен потенциален COVID-19 свързан симптом. Около 40% от случаите на аносмия се случват след инфекцията, според изявление, публикувано онлайн на 21 март от УНГ UK6,7. Тъй като SARS-CoV-2 може да бъде изолиран в изпражненията чрез култура и rRT-PCR8,9, трябва да се обърне внимание на замърсената с изпражнения среда, която може да доведе до контакт или аерозолно предаване, а защитата от фекалното замърсяване да се осигури на медицинския персонал лечение на предполагаеми пациенти с COVID с GI проблеми10.

За да се намалят клиничните посещения, повечето доставчици на здравни услуги в Китай откриха онлайн консултация за пациентите, които се нуждаят от професионален съвет и последваща консултация за управление на хронични заболявания в цялата страна. Онлайн консултациите са безплатни за пациентите, за да насърчат пациентите да приемат нов модел на клинично обслужване.

Основни клинични прояви на COVID-19 в храносмилателната система

Въздействието на COVID-19 върху храносмилателната система води до различни симптоми и промени, по-чести при хора на средна възраст и възрастни хора. Най-честите клинични прояви са висока температура (88,7%) и кашлица (67,8%). Проявите на храносмилателната система включват загуба на апетит (39,9% до 50,2%), диария (2,0% до 49,5%), гадене (1,0% до 29,4%), повръщане (3,6% до 15,9%), коремна болка (2,2% до 6,0 %) и стомашно-чревно кървене (4,0%), което може да се появи при тежки случаи. При постъпване 39,1% от пациентите са имали аномалии на чернодробните ензими в различна степен, а 39,9% са показали повишена лактат дехидрогеназа. Въпреки че публикуваната литература и данни от различни центрове се различават, GI симптомите и проявите са клиничен компонент на COVID-19 5,11 .

Патогенезата на уврежданията, свързани с COVID-19, е неизвестна за храносмилателната система. Ограничената аутопсия и пункционната патология съобщават за увреждане на хранопровода, стомаха, червата и черния дроб 12. В допълнение към хипоксията, причинена от пневмония, възпаление на системната система и нежелани лекарствени реакции, директното вирусно свързване и навлизането в човешките клетки чрез ангиотензин конвертиращ ензимⅡ (ACE2) може да предизвика увреждане. ACE2 се експресира и в дихателните органи, хранопровода, тънките черва и дебелото черво 13. Дали SARS-CoV-2 засяга пряко целевите органи на храносмилателния тракт чрез ACE2 и причинява съответните симптоми, се нуждае от допълнително проучване.

Свързана с COVID-19 диария

Свързаната с COVID-19 диария най-често се появява 1 до 8 дни след началото, със средно време от 3,3 дни. Някои пациенти са имали диария като първи симптом и диарията е продължила 1-14 дни, като 34,3% от диарията се е появила водниста. Има 6,9% от пациентите, които показват ненормален тест на изпражненията, а 5,2% са положителни за белите кръвни клетки в изпражненията микроскопски 2,4,5. Когато се диагностицира или подозира диария, свързана с COVID-19, тя винаги трябва да се разграничава от диария, предизвикана от лекарства и други съпътстващи заболявания, тъй като много от антивирусните агенти като арбидол, хлорохин фосфат, лопинавир и рицивир, дори включително традиционната китайска медицина, могат да причинят нежелани реакции като диария.

Подкрепа за храненето при лечението на COVID-19

Около 80% от пациентите с COVID-19 са леки без проблем с храненето. За пациенти с тежък COVID-19 със стомашно-чревни симптоми може да се направи хранителна оценка. Ако пациентът има стомашно-чревни лезии и не може да понася ентерално хранене, може да се добави парентерално хранене, за да се поддържа нормално енергийно снабдяване. След отстраняване на рисковете, засягащи ентералното хранене, ентералното хранене трябва да се възстанови възможно най-скоро и да се насърчи пероралното хранене 11 .

За тези, които не могат да приемат през устата (като например механична вентилация), е необходима назогастралната сонда за ентерално хранене. Ако пациентът е с висок риск от аспирация или не може да понася хранене с назогастрална сонда, може да се постави назоеюнална сонда за хранене. Ако се използва парентерално хранене преди ентералното хранене на пациента, първоначалното лечение на ентералното хранене трябва да се основава на ниска енергия, малки дози, многократно хранене и постепенно преминаване към пълна енергия за намаляване на стомашно-чревните реакции или непоносимост.

Травма на черния дроб

Честотата на чернодробно увреждане при COVID-19 може да достигне 39,1% до 43,4%. Лабораторните тестове в деня на приема показват, че 39,1% от пациентите са имали леко повишение на аланин аминотрансфераза (ALT), аспартат трансаминаза (AST) или билирубин. В допълнение, делът на пациентите с абнормна чернодробна функция е значително по-висок в критични случаи, отколкото този при некритични (67,4% срещу 34,1%) 14,15. Чернодробното увреждане на COVID-19 може да се дължи на преходно увреждане на хепатоцитите на този коронавирус. Не е ясно дали SARS-CoV-2 уврежда черния дроб и клетките на жлъчните пътища, експресиращи ACE2. Лекарствата за антивирусна терапия са се опитвали да лекуват COVID-19, като лопинавир, ритонавир, рибавирин или традиционна китайска медицина, могат да причинят индуцирано от лекарства увреждане на черния дроб. Също така антипиретиците и аналгетиците, използвани за антипиретици, комбинирани с антибиотици, използвани за бактериални инфекции като хинолон, цефалоспорини. По време на COVID-19 могат да съществуват други причини за чернодробно увреждане, като диспнея, довела до хронична хипоксия. Повечето чернодробни увреждания, свързани с COVID-19, са в лека степен (не повече от два пъти над нормалната стойност) и се нуждаят само от внимателно наблюдение без намеса.

Има само един докладван случай на пациент с хепатоцелуларен карцином (HCC), който е претърпял чернодробна трансплантация и е претърпял COVID-19 инфекция през периоперативния период 16,. Докато получателите на чернодробни трансплантации трябва да бъдат подложени на лечение на имуносупресори, което прави пациентите по-податливи на инфекция с SARS-CoV-2. Освен това смъртността на трансплантиран черен дроб реципиент с COVID може да бъде значително по-висока от тази на общата популация (все още няма данни в подкрепа).

IBD при епидемия COVID-19

Цялата популация обикновено е податлива на SARS-CoV-2. Няма данни за честотата на инфекцията с SARS-CoV-2 при пациенти с IBD, но пациентите с възпалително заболяване на червата (IBD), по-специално тези с имуносупресивни средства или биологични препарати, могат да бъдат имунокомпрометирани, трябва да следват всички съответни указания за минимизиране на експозицията към COVID-19. Има 40 случая на COVID-19 при пациенти с IBD, докладвани в световен мащаб, според актуализираните данни в SECURE-IBD ​​Registry на 23 март 2020 г., включително две смъртни случаи. Общият резултат до момента изглежда подобен на общата епидемиология на COVID 17. По време на активната фаза на IBD пациентите могат да проявят симптоми като повишена температура и диария, а също така могат да се припокриват със симптомите на SARS-CoV-2 инфекция. Ето защо е особено важно пациентите с IBD да бъдат добре информирани със знания за COVID-19 и самоуправление по време на епидемията освен основните предпазни мерки за защита 18 .

Китайският комитет за IBD, клон на Китайското общество по гастроентерология, публикува консенсус относно лечението на пациенти с IBD по време на епидемията от COVID-19 в началото на февруари, с препоръки, включително чувствителността на пациентите с IBD към инфекция с SARS-CoV-2, стратегия за управление на пациенти с активна IBD и в ремисия, безопасност на лекарството и ендоскопия, справяне с пациенти с IBD, заразени с SARS-CoV-2 или атакувани от COVID-19. Някои академични организации като ECCO и CCF също публикуват свързаните препоръки 19,20. За пациенти с IBD на стероиди, имуносупресори и/или биопрепарати, силно се препоръчва да се избягват ненужни пътувания и масови събирания. Лекарите или медицинските сестри трябва също така да обмислят достъпа до здравни грижи за пациенти с IBD по време на специалния период за превенция на епидемиите и да осигурят адекватно обучение на пациентите чрез различни платформи като телефон, онлайн консултации, социални медии или със знанието за IBD, или за предотвратяване на COVID-19.

Услуга за храносмилателна ендоскопия при епидемия COVID-19

Храносмилателната ендоскопия ще влезе директно в контакт с лигавичния секрет или луминалното течение и ще дразни гърлото, което може да причини задушаване, кашлица, запушване и повръщане. Високото налягане ще предизвика образуването на аерозол и пръскането в околната среда. Някои процедури, изискващи обща анестезия или дори интубация на трахеята, ще бъдат изложени на още по-висок риск 21. В зоната на епидемия COVID-19 се препоръчва спиране на изборните процедури. Трябва да се запазят спешните ендоскопски процедури. Показанията за спешен ендоскоп включват диагностика и лечение на остри стомашно-чревни кръвоизливи, отстраняване на чужди тела в храносмилателния тракт, обструктивен холангит и ендоскопско лечение на жлъчен панкреатит.

Ендоскопският център на епидемичната зона е подреден условно според чистата зона, буферната зона и замърсената зона, а потокът от персонал трябва да бъде отделен от потока от пациенти. Преди каквато и да е процедура, първо се извършва скрининг на COVID-19, включително телесна температура, кръвна рутина, CT на белите дробове, тест за нуклеинова киселина с назофарингеален тампон, тест за специфични антитела срещу SARS-CoV-2 и др. трябва да носят хирургически маски или медицински защитни маски, шапки за еднократна употреба, рокли и калъфи за обувки, очила и/или защитни предпазни маски и гумени ръкавици съгласно стандартите за вторична защита. Ако се диагностицира или подозира COVID-19, пациентите трябва да бъдат организирани за диагностика и лечение в изолирана ендоскопска операционна зала, ако е възможно, в стая за процедури с отрицателно налягане. Медицинският персонал трябва да добави всеобхватно дихателно защитно устройство (ако не, за защита на главата и шията е необходима маска от 360 °), двойни гумени ръкавици и др. дела. След диагностицирането и лечението инспекционното оборудване и операционната зала се дезинфекцират съгласно стандартите.

За пациентите с индикации за ендоскопска диагноза други опции включват капсулни ендоскопи или еднократни ендоскопи, които не се нуждаят от почистване и дезинфекция.

COVID-19 е ново инфекциозно заболяване и неговото глобално разбиране непрекъснато се задълбочава и развива. Според проучване сред 2 209 лекари с ГИ в цялата страна, процентът на информираност или правилно познаване на причинените от COVID-19 увреждания в храносмилателната система е около 31% -35%, което предполага недостатъчност на съответните знания и динамичен напредък на COVID-19 при лекарите 22 .

Понастоящем няма доказани терапии или ваксини за COVID-19, но десетки потенциални възможности са в процес на клинично изпитване и са разработени над 30 ваксини, които са в етап на предклинично изпитване и две в клинично изпитване. Интензивната комуникация и споделяне на информация доведоха до изследователски действия по-бързо от всякога по време на избухването. Тъй като епидемията се разпространява по целия свят, само международното сътрудничество, инвестициите в здравеопазването и ангажирането на общностите са ключови за ефективното справяне с пандемията за борба с COVID-19.

Благодарни сме на президента Найма Амрани от Световната гастроентерологична организация за писането на писмото през февруари, за да насърчи Китайското общество по гастроентерология да работи на първа линия в борбата с COVID-19.

Препратки

  1. Обща информация за COVID 19: Коронавирусна болест 2019 (COVID-19) Ситуационен доклад - 63, WHO http: //www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/situation-reports/
  2. Wang D, Hu B, Hu C, et al. Клинични характеристики на 138 хоспитализирани пациенти с 2019 г., заразена с коронавирус пневмония от 2019 г. в Ухан, Китай. JAMA, 2020, [Epub пред печат]
  3. Holshue ML, DeBolt C, Lindquist S, et al. Първи случай от 2019 г. Нов коронавирус в САЩ. N Engl J Med, 2020,382 (10): 929-936
  4. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, et al. Клинични характеристики на коронавирусната болест 2019 в Китай. N Engl J Med, 2020 г., публикувано онлайн. DOI: 10 · 1056/NEJMoa2002032
  5. Chen N, Zhou M, Dong X, et al. Епидемиологични и клинични характеристики на 99 случая на нова коронавирусна пневмония от 2019 г. в Ухан, Китай: описателно проучване. Lancet, 020 395 (10223): 507-513.
  6. Lüers JC, Klußmann JP, Guntinas-Lichius O. Пандемията Covid-19 и отоларингология: до какво се свежда? Laryngorhinootologie. 2020 г. 26 март. Doi: 10.1055/a-1095-2344. [Epub преди печат]
  7. Съвети за пациенти с новооткрита аносмия по време на пандемия на COVID-19. УНГ Великобритания в Кралския колеж на хирурзите на Англия. 27 март 2020 г.
  8. Zhu N, Zhang D, Wang W, et al. Нов коронавирус от пациенти с пневмония в Китай, 2019 г. N Engl J Med, 2020,382 (8): 727-733.
  9. Holshue ML, DeBolt C, Lindquist S, et al. Първи случай от 2019 г. Нов коронавирус в САЩ. N Engl J Med. 2020; 382 (10): 929-936
  10. Mao R, Liang J, Shen J, et al. Последици от COVID-19 за пациенти с вече съществуващи храносмилателни заболявания. Lancet Gastroenterol Hepatol 2020, S2468-1253 (20) 30076-5. doi: 10.1016/S2468-1253 (20) 30076-5. [Epub преди печат]
  11. Консенсус за диагностика и лечение на храносмилателни разстройства, свързани с COVID-19. Natl Med J Chin, 2020; 40: E001. Публикувано онлайн
  12. Zhe X, Lei S, Yi JW, et al. Патологични находки на COVID-19, свързани със синдром на остър респираторен дистрес. Lancet Respir Med. 2020 г. [2020-02-18]. pii: S2213-2600 (20) 30076-X. doi: 10.1016/S2213-2600 (20) 30076-X. [Epub преди печат]
  13. Chen HY, Xuan BQ, Yan YQ, et al. Профилиране на експресия на ACE2 в тъкани на дебелото черво на здрави възрастни и пациенти с колоректален рак чрез анализ на едноклетъчен транскриптом. medRxiv 2020 [2020-02-15].
  14. Wang SH, Han P, Xiao F, et al. Прояви на чернодробно увреждане при 333 хоспитализирани пациенти с коронавирусна болест 2019. Chin J Dig, 2020, 40 (3): DOI: 10.3760/cma.j.issn. 0254-1432.2020.03.000
  15. Zhang C, Shi L, Wang FS. Нараняване на черния дроб при COVID-19: управление и предизвикателства. Lancet Gastroenterol Hepatol 2020; публикувано онлайн на 4 март https://doi.org/10·1016/S2468–1253(20)30057–1.
  16. Qin J, Wang H, Qin X, et al. Периоперативно представяне на болестта COVID-19 при получател на чернодробна трансплантация. Хепатология. 2020 март 27. doi: 10.1002/hep.31257. [Epub преди печат]
  17. Актуализации и данни от Secure-IBD Registry. 24 март 2020 г. https://covidibd.org/updates-and-data/
  18. Комитет по IBD на Китайското общество по гастроентерология. Управление на пациенти с IBD по време на огнището на COVID-19. Chin J Dig, 2020, 40 (00): E001-E001. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-1432.2020.0001
  19. Фондация на Crohn’s Colitis. Какво трябва да знаят пациентите с IBD за новия коронавирус от 2019 г. (COVID-19). https://www.crohnscolitisfoundation.org/what-ibd-patients-should-know-about-2019-novel-coronavirus-covid-19 (достъп до 3 март 2020 г.).
  20. ECCO. Първо и второ интервю COVID-19 ECCO Taskforce, публикувано на 13 март и 20 март 2020 г. онлайн.
  21. Repici A, Maselli R, Colombo M, et al. Епидемия от коронавирус (COVID-19): какво трябва да знае отделът по ендоскопия. Gastrointest Endosc. 2020 март 13. pii: S0016-5107 (20) 30245-5. doi: 10.1016/j.gie.2020.03.019. [Epub преди печат]
  22. Liu H, Wang B, Liu KJ, et al. Проучване върху знанията на гастроентеролозите за COVID-19. Chin J Dig, 2020, 40 (3): DOI: 10.3760/cma.j.issn.0254-1432.2020.03.0007

WGO събра някои допълнителни ресурси, свързани с COVID-19, за нашата глобална общност от гастроентеролози, хепатолози, ендоскописти, свързани дисциплини и здравни работници. За да видите съответните връзки, моля, посетете страницата с ресурси на COVID-19!

Световна гастроентерологична организация
555 East Wells Street, Suite 1100, Milwaukee, WI 53202-3823
Тел: +1 414 918-9798 | Факс: +1 414 276-3349 | Имейл: [email protected]