Актуализация от август 2015 г.

Екип за преглед

Чарлз Бърнстейн (Канада, председател)

Авраам Елиаким (Израел)
Сулиман Федейл (Судан)
Майкъл Фрид (Швейцария)
Ричард Гири (Нова Зеландия)
Khean-Lee Goh (Малайзия)
Саид Хамид (Пакистан)
Амир Гафор Хан (Пакистан)
Игор Халиф (Русия)
Siew C. Ng (Хонг Конг, Китай)
Qin Ouyang (Китай)
Жан-Франсоа Рей (Франция)
Аджит Суд (Индия)
Флавио Щайнвурц (Бразилия)
Джилиан Уотърмайер (Южна Африка)
Антон ЛеМер (Холандия)

висока разделителна
Съдържание

(Щракнете за разгъване на раздела)

1. Въведение

Възпалително заболяване на червата (IBD) е група от идиопатични хронични възпалителни чревни състояния. Двете основни категории болести са болестта на Crohn (CD) и улцерозен колит (UC), които имат както припокриващи се, така и различни клинични и патологични характеристики.

Патогенезата на IBD не е напълно разбрана. Генетични фактори и фактори на околната среда като променени луминални бактерии и повишена чревна пропускливост играят роля в нарушаването на регулацията на чревния имунитет, което води до стомашно-чревно увреждане.

1.1 Глобална честота/разпространение и разлики Изток-Запад

  • Систематичен преглед, публикуван през 2012 г. [1], включващ данни от 167 популационни проучвания в Европа (1930–2008), 52 проучвания в Азия и Близкия изток (1950–2008) и 27 проучвания в Северна Америка (1920–2004) ), съобщава следните данни за честотата и разпространението. При анализи на тенденцията във времето, 75% от проучванията на CD и 60% от проучванията на UC показват нарастваща честота, която е статистически значима (P 10 mm; в САЩ е положителна при> 5 mm)
  • Тест за серумни PPD антитела.
  • Интерферонни гама анализи (QuantiFERON-TB, T-SPOT, TB тест). Анализът за освобождаване на интерферон гама (IGRA) има висока специфичност за диагностициране на туберкулоза. Може да бъде полезен и за диференциална диагноза между стомашно-чревна туберкулоза (GITB) и CD при азиатски популации [22].
  • Всички тези тестове могат да бъдат неблагоприятно повлияни от едновременната имуносупресия [23].
  • Простите клинични параметри (като висока температура, ректално кървене, диария и продължителност на симптомите) имат най-голяма точност при разграничаването на CD от GITB [24]. Това може да е полезно, ако ресурсите са ограничени.
  • Комбинацията от ендоскопска оценка и прости рентгенологични и лабораторни параметри (ASCA, IGRA) е полезна диагностична помощ при разграничаване между CD и чревна туберкулоза [25].

Хистопатология

По време на ендоскопия рутинно се получават биопсии. За ендоскописта е важно да прецени какъв конкретен въпрос той или тя задава на патолога с всяка биопсична проба, подадена за оценка. Някои от важните причини за получаване на биопсии включват:

  • Оценка на изкривяване на архитектурата на криптата, „изкривяване на крипта“, увеличено подкриптово пространство, базална плазмацитоза. Това са характеристики на хроничния колит и биха били нетипични при остър инфекциозен колит.
  • Оценка на неказеиращи грануломи, което би предполагало болест на Crohn. Големи или некротични/казеиращи грануломи трябва да предупреждават лекаря за диагнозата туберкулоза, особено в региони, в които туберкулозата е ендемична.
  • Идентифициране на хистологични промени в областите на нормална ендоскопия, за да се установи напълно степента на заболяването.
  • Цитомегаловирус (CMV) може да се търси при тъканна биопсия при пациенти, получаващи имуносупресивни средства или хронични кортикостероиди - както за РНК, така и при хистология в дебелото черво. Серологията може да бъде полезна като допълнителна мярка (CMV IgM).
  • Може да се извърши търсене на дисплазия, ако се получават рутинни биопсии за наблюдение на дисплазия или ако се биопсират масови лезии.
  • Идентифициране на лимфоцитен колит или колагенен колит в иначе ендоскопски нормално изглеждащо дебело черво. Тези диагнози могат да съществуват едновременно с болестта на Crohn с тънки черва и трябва да се търсят при пациенти с диария.

3.4 Образни изследвания и ендоскопия

  • Обикновена коремна рентгенография:
    • Може да установи дали колитът е налице и степента му в някои случаи.
    • Използва се, когато се очаква запушване на червата или перфорация.
    • Изключва токсичния мегаколон.
  • Бариева двойна контрастна клизма/бариева рентгенография на тънките черва:
    • Обикновено не се препоръчва при тежки случаи.
    • Може да бъде полезно за идентифициране на фистули, които възникват от или мост към дебелото черво.
    • Бариевата рентгенография на тънките черва все още се използва широко за оценка на стомашно-чревния тракт до дисталното тънко черво.
    • Може да предостави анатомична „пътна карта“ преди операцията.
  • Сигмоидоскопия, колоноскопия:
    • Изследвайте язви, възпаления, кървене, стенози.
    • Множество биопсии от дебелото черво и крайния илеум.
    • Колоноскопията в тежки или фулминантни случаи може да бъде ограничена в степен, поради повишения риск от перфорация.
    • Когато липсва отговор на обичайната терапия, тези изследвания могат да се използват за оценка на CMV инфекция, ако пациентът получава хронично имуносупресивно лекарство, или за C. difficile инфекция, ако тестовете на изпражненията са двусмислени.
    • Скрининговата колоноскопия за наблюдение на дисплазия е показана след 8 години UC или колит на Crohn.

Новата консенсусна декларация, публикувана от Американското общество за гастроинтестинална ендоскопия (ASGE), трябва да бъде консултирана за препоръки относно наблюдението и управлението на дисплазия при пациенти с IBD [26]. Новите насоки препоръчват хромоендоскопията като основен метод за наблюдение, въз основа на по-добрия й диагностичен добив в сравнение с подходите за произволна биопсия. Продължава обаче дебатът за това дали хромоендоскопията (с пръскане на багрило) е по-добра от ендоскопията с бяла светлина с висока разделителна способност. Ендоскопията с висока разделителна способност представлява ясен напредък за идентифициране на повдигнати или нередовни лезии. В скорошно рандомизирано контролирано проучване беше установено, че хромоендоскопията с висока разделителна способност значително подобрява степента на откриване на диспластични лезии в сравнение с ендоскопията с бяла светлина с висока разделителна способност при пациенти с дългогодишен UC [27], въпреки че друго проучване не отчита разлика между хромендоскопия и ендоскопия с бяла светлина с висока разделителна способност [28].

Забележка: важно е да се сведе до минимум диагностичното излагане на медицинска радиация поради потенциалния риск от радиационно-индуцирано злокачествено заболяване.

3.5 Диагностика при педиатрични пациенти

Европейското дружество по детска гастроентерология, хепатология и хранене (ESPGHAN) публикува ревизираните критерии на Порто за диагностициране на IBD при деца и юноши [34]. Ревизираните критерии се основават на първоначалните критерии на Порто и Парижката класификация на детската IBD, включваща нови данни като серумни и фекални биомаркери. Критериите препоръчват ендоскопия на горната част на стомашно-чревния тракт и илеоколоноскопия при всички предполагаеми случаи на детска IBD, с магнитно-резонансна ентерография или безжична капсулна ендоскопия на тънките черва. Образното изследване не е необходимо, ако типичното UC се диагностицира с помощта на ендоскопия и хистология.

4. Каскада за диагностика на IBD

4.1 Каскада 1 - избор за диагностика спрямо наличните ресурси

Налични ограничени ресурси

  1. Физическо изследване.
  2. Тестове за изпражнения за инфекциозни източници, фекални левкоцити.
  3. CBC, серумен албумин.
  4. Тестове за ХИВ и ТБ при високорискови популации - и други условно-патогенни инфекции, HBV, HCV, рентгенография на гръдния кош (CXR).
  5. Гъвкава колоноскопия в цял ръст и илеоскопия с биопсии, ако има хистологична интерпретация.
  6. Ако ендоскопията не е налична, но са налице изследвания на барий, тогава трябва да се направи изследване на барий в тънки черва и бариева клизма.

Налични средни ресурси

  1. Физическо изследване.
  2. Тестове за изпражнения за инфекция.
  3. Стол за фекални левкоцити, фекален калпротектин (не е необходимо, ако е налична ендоскопия, но може да помогне за избора за по-нататъшно изследване, включително с ендоскопия).
  4. CBC, серумен албумин, серумен феритин, С-реактивен протеин (CRP).
  5. Тестове за HIV и TB при високорискови популации - серология на HAV, HBV при пациенти с известна IBD, за да се ваксинира, ако е необходимо, преди терапия. Опортунистична обработка на инфекция, HBV, HCV, VZV IgG, рентгенография на гръдния кош (CXR).
  6. Колоноскопия или илеоскопия, ако има такива.
  7. Ехографско изследване на корема.
  8. КТ на корема.

Налични богати ресурси

5. Оценка

5.1 Диагностични критерии

Таблица 2 Диагностични критерии на Световната здравна организация за болестта на Crohn

Разграничаване между UC и CD

Таблица 3 Характеристики за разграничаване между UC и CD

Диагностични съображения

  • Пациентите трябва да бъдат проследявани в продължение на 3–6 месеца след първата атака, ако липсват характерни клинични, рентгенологични, ендоскопски или хистопатологични характеристики. Повторната колоноскопия може да се обмисли след 10–12 седмици, за да се осигури заздравяване, което се очаква при чревна туберкулоза и потенциално при CD.
  • Трябва да се прилага лечение на туберкулоза и да се наблюдават неговите ефекти при пациенти, при които има трудности при разграничаването на CD и чревна туберкулоза. Лечението на CD и туберкулоза не трябва да се провежда едновременно.
  • Находките на колоноскопия за дифузни възпалителни промени и отрицателни култури на изпражненията не са достатъчни за диагностициране на UC. Това изисква хронични промени във времето (т.е. 6 месеца, при липса на други възникващи диагнози) и признаци на хронично възпаление хистологично.
  • Наблюдението за колоректален рак трябва да се прилага при пациенти с дългогодишен UC и CD колит.
  • Сигмоидоскопският компонент на оценката на Mayo и ендоскопският индекс на тежестта на улцерозен колит показват най-голям потенциал за надеждна оценка на активността на ендоскопските заболявания при UC [35] - но те все още се използват най-вече в клинични изпитвания.

5.2 Диференциална диагноза

Таблица 4 Основни диференциални диагнози за улцерозен колит и болест на Crohn

IBD и чревна туберкулоза

  • Чревната туберкулоза трябва да бъде изключена преди поставяне на диагноза IBD.
  • Причинна връзка между Mycobacterium paratuberculosis и IBD остава недоказана.
  • При високорискови популации или юрисдикции, ако туберкулозата не може да бъде изключена, изпитването на противотуберкулозна терапия е оправдано и кортикостероидите трябва да бъдат отказани.
  • Последователността на симптомите се проявява като туберкулоза: треска, коремна болка, диария; CD: коремна болка, диария и треска (последната често липсва).
  • При диференциалната диагноза между туберкулоза и CD туберкулозата има непрекъснат ход, докато в CD има история на ремисии и рецидиви.
  • Асцитът и хепатоспленомегалията могат да присъстват при туберкулоза, но и двете са необичайни при CD.

Таблица 5 Разграничаване между туберкулоза и болест на Crohn

6. Управление на IBD

6.1 Въведение

Важно е пациентът да получи обяснение за заболяването и индивидуална информация. Насърчава се активното участие на пациентите във вземането на решения.

Управлението на IBD често изисква дългосрочно лечение на базата на комбинация от лекарства за контрол на заболяването. Клиницистите трябва да са наясно с възможните лекарствени взаимодействия и странични ефекти. Често пациентите се нуждаят от операция и е необходимо тясно сътрудничество между хирурзи и лекари, за да оптимизират терапията на пациента.

Управлението на IBD трябва да се основава на:

  • UC срещу CD (въпреки че това е по-малко важно за ранните аспекти на лечението)
  • Местоположение на заболяването и фенотип
  • Тежест
  • Съпътстващи заболявания и усложнения
  • Индивидуален симптоматичен отговор
  • Толерантност към медицинска намеса
  • Достъп на пациента до възможности за диагностика и лечение
  • Курс и продължителност на миналото заболяване, с брой рецидиви в календарна година

Целта на лечението е:

  • Подобряване и поддържане на общото благосъстояние на пациентите (оптимизиране на качеството на живот, както се вижда от гледна точка на пациента)
  • Лекувайте остро заболяване:
    • Елиминирайте симптомите и минимизирайте страничните ефекти и дългосрочните неблагоприятни ефекти
    • Намалете чревното възпаление и по възможност излекувайте лигавицата
  • Поддържане на ремисии без кортикостероиди (намаляване на честотата и тежестта на рецидивите и зависимостта от кортикостероиди)
  • Предотвратяване на усложнения, хоспитализация и операция
  • Поддържайте добър хранителен статус

Съображения за диетата и начина на живот:

6.2 Лекарства при лечение на IBD

Аминосалицилати - противовъзпалителни средства

Кортикостероиди

  • Те обикновено осигуряват значително потискане на възпалението и бързо облекчаване на симптомите [40].
  • Кортикостероидите индуцират ремисия при пациенти с първа презентация или единично възпалително обостряне на CD в рамките на 12-месечен период [37].
  • Те нямат роля в поддържането на ремисия.
  • Ограничаване на страничните ефекти (дългосрочно).
  • Препоръчва се едновременна употреба на калций и витамин D, както и проследяване на кръвната глюкоза и артериалното кръвно налягане.
  • При пациенти с дистален илеален, илеоцекален или десния CD, които отказват или не могат да понасят кортикостероиди, или при които са противопоказани, будезонид трябва да се обмисли за първа презентация или еднократно възпалително обостряне в рамките на 12-месечен период [37].
  • Будезонид може да има по-малко странични ефекти от конвенционалните кортикостероиди [37].
  • Не предлагайте будезонид при тежки CD или екзацербации [37].
  • Начинът на приложение зависи от местоположението и тежестта на заболяването:
    • Интравенозно (метилпреднизолон, хидрокортизон).
    • Перорално (преднизон, преднизолон, будезонид, дексаметазон).
    • Ректално (клизма, пяна, супозитории).

Имунни модификатори - тиопурини

  • Тиопурините не са по-ефективни от плацебо за индуциране на ремисия на CD или UC [41]; те са ефективни за поддържане на ремисия, индуцирана от кортикостероиди [41].
  • Не предлагайте азатиоприн или меркаптопурин за CD или UC, ако активността на тиопурин метилтрансферазата (TPMT) е недостатъчна. Използвайте в по-ниска доза, ако активността на TPMT е под нормалната [37,42].
  • Ако измерването на TPMT не е налично, дозата на тиопурин трябва да се увеличи от 50 mg до пълната доза, като същевременно се проследява кръвната картина. Изглежда, че азиатците се нуждаят от по-ниски дози тиопурин, за да постигнат ефикасност, а пълната доза обикновено е ограничена от развитието на цитопения.
  • Трябва да се обмисли добавянето на азатиоприн или меркаптопурин към конвенционалните кортикостероиди или будезонид, за да се предизвика ремисия на CD, ако има две или повече възпалителни обостряния в рамките на 1-годишен период или ако дозата на кортикостероидите не може да бъде намалена и елиминирана [37] . Може да се помисли и ако има предиктори за лош резултат дори по време на диагнозата (възраст

Световна гастроентерологична организация
555 East Wells Street, Suite 1100, Milwaukee, WI 53202-3823
Тел: +1 414 918-9798 | Факс: +1 414 276-3349 | Имейл: [email protected]