Жана М Кларк

1 Медицинското училище на Университета Джон Хопкинс, Балтимор, Md

заболявания

Фредерик Л Бранкати

1 Медицинското училище на Университета Джон Хопкинс, Балтимор, Md

Захарният диабет тип 2, хипертонията и хиперхолестеролемията са често срещани хронични заболявания в Съединените щати, които са изключително скъпи за нашето общество както по отношение на разходите за здравеопазване, така и по отношение на преждевременната заболеваемост и смъртност. Тъй като и трите заболявания са силно повлияни от затлъстяването, клиничните насоки за всяка, както и за затлъстяването, препоръчват промяна на начина на живот като управление на първа линия. 1 - 4 Въпреки това, лекарите не съветват рутинно своите пациенти относно промяна на начина на живот. 5 - 7

В този брой на списанието Marrero et al. описват вярванията, практиките и бариерите на доставчиците на първична медицинска помощ за осигуряване на хранителна терапия за техните пациенти с диабет. 8 Шестдесет и два процента от анкетираните са насочили пациентите си към хранителни консултации, докато 28% са го предоставили сами. Тези лекари възприемат фокусираните върху пациента фактори като най-важните пречки пред управлението на храненето, включително липса на интерес към пациентите, несъответствие, ниво на образование и липса на подкрепа от семейството. Marrero et al. заключаваме, че докато лекарите са приели хранителна терапия, тя „се смекчава от реалистичен възглед за степента, до която хранителната терапия сама по себе си може адекватно да контролира гликемията“. 8

Какво е реалистично виждане за практикуващите лекари? Многобройни проучвания са доказали, че модификацията на начина на живот, насочена главно към загуба на тегло, може да постигне значително подобрение на гликемичния контрол при диабетици с наднормено тегло. 9 - 11 Освен това промените в начина на живот също са ефективни за подобряване на контрола на кръвното налягане и хиперхолестеролемия. 12 - 15 Много от тези проучвания не разглеждат резултатите след 12 месеца (с изключение на проучването TONE, където пациентите са били проследявани за медиана от 29 месеца), 13 и пациентите, които влизат в клинични изпитвания, са ясно различни от средния пациент в кабинета . Настоящото управление и контрол на диабет 16 и хипертония 17 са по-малко от оптимални. Помагането на пациентите с хронично заболяване да се грижат за себе си оптимално винаги е по-трудно на практика, отколкото в контролираните условия на изпитванията.

Защо управлението на тези хронични заболявания е толкова важно? Освен свързаните с това повишена заболеваемост и смъртност и разходи за здравеопазване, те също влияят върху качеството на живот на пациентите. 18 - 20 В този брой на списанието Katz et al. добавете към нарастващата литература, която показва, че затлъстяването има значително отрицателно въздействие върху качеството на живот, свързано със здравето. 21 Субектите с наднормено тегло и затлъстяване имат по-ниски резултати във физическото функциониране, възприятията за здравето и жизнеността. При пациенти със затлъстяване от клас II – III (индекс на телесна маса> 35 kg/m 2) тези намаления са подобни на тези, наблюдавани при пациенти със застойна сърдечна недостатъчност. Освен това ефектите от затлъстяването върху качеството на живот са различни при различните групи; жените и афроамериканците изглеждаха засегнати повече от мъжете или белите. Други проучвания съобщават за намалено качество на живот, свързано със здравето при лица с наднормено тегло и затлъстяване. 22 - 23 И все пак има някаква надежда. Изследване на Schiller et al. показа, че пациентите често се чувстват по-добре емоционално и физически след диетични консултации и изпитват повишено чувство за контрол над своето заболяване. 24 Друго проучване показва, че мерките за качество на живота се подобряват със загуба на тегло при пациенти със затлъстяване, лекувани с операция. 25

Защо тогава има такова несъответствие между клиничните насоки, данните от клиничните изпитвания и моделите на практика? Ако модификациите на начина на живот са ефективни при управлението на тези хронични заболявания и могат потенциално да подобрят качеството на живот и удовлетворението от грижите, защо те не са рутинно включени на практика? Marrero et al. докладват, че възстановяването на застраховка се възприема като значителна бариера. 8 Докато някои държави, като Индиана, сега налагат покритие на хранителна терапия за диабетици, това не е вярно в цялата страна. Освен това диетичното консултиране не винаги се покрива за хипертония или хиперхолестеролемия и рядко се обхваща за затлъстяване. При липса на възстановяване на разходите се оставя на добрата воля на лекарите да консултират пациентите сами, въпреки неадекватното медицинско образование в областта на храненето и поведенческите консултации и ограниченото време за посещение в офиса. Очевидно е, че трябва да се справим по-добре. Липсата на възстановяване трябва просто да постави по-висока премия за осигуряване на тези аспекти на грижите по-ефективно и на по-ниски разходи.

За щастие, лекарите и изследователите работят за намиране на решения на този проблем, като проектират и оценяват офис интервенции, които да помогнат при управлението на хронични заболявания. В този брой на списанието Пиет описва усилията за комбиниране на телефонната медицина и управлението на медицински случаи в нещо по-малко трудоемко и по-евтино. 26 Група възрастни с диабет в публични клиники бяха рандомизирани на телефонна интервенция, съчетаваща автоматизирани оценки с проследяване на сестра-възпитател или обичайни грижи. При тази популация пациенти достъпът до грижи е важна пречка, причинена както от финансови, така и от нефинансови проблеми. По време на проследяването хората от интервенционната група са били значително по-малко склонни да съобщават, че не получават здравни грижи поради предполагаеми бариери. Най-силните ефекти се наблюдават в поведението и вярванията, свързани с получаването на лекарства и получаването на медицински съвети по телефона. И накрая, Пиет демонстрира, че тези без бариери за достъп съобщават за по-малко симптоми при проследяване и имат по-ниски нива на хемоглобин А1с.

В допълнение към извършването на промени в процеса на грижа на ниво офис, важно е да се опитате да направите промени в полиците за възстановяване на застраховка. За осъществяването на такива промени обаче ще е необходимо повече от експертно мнение. Връзката между промените в начина на живот и дългосрочните резултати, включително смъртността, в най-добрия случай е слаба. Необходими са мащабни проучвания, за да се изследва дългосрочната ефективност на модификацията на начина на живот при твърди крайни точки, като смъртност и сериозна заболеваемост, използване на здравни грижи и разходи, както и качество на живот. Проучването на здравните резултати със загуба на тегло (SHOW) е многоцентрово, спонсорирано от Националните институти по здравеопазване проучване, насочено към оценка на дългосрочните резултати от интервенция, насочена към загуба на тегло при диабетици с наднормено тегло. Набирането на персонал за SHOW трябва да започне през 2001 г. и проследяването ще продължи до 2013 г. Това изпитание за вторична превенция трябва да отговори на много от въпросите, които остават относно ефективността на модификацията на начина на живот и загубата на тегло. Други като него са необходими, за да предоставят доказателства за бъдещата практика и да ръководят политиката.

За съжаление, колкото и добре да се научим да управляваме хроничните заболявания в офиса, крайната цел на доставчиците на първична помощ трябва да бъде да ги предотвратяват. Въпреки че основната патофизиология е сложна и може да включва значителна генетична предразположеност, начинът на живот играе съществена роля в развитието на диабет тип 2, хипертония, хиперхолестеролемия и затлъстяване. Образованието на обществено или общностно ниво, в допълнение към индивидуалното ниво на пациента, е от решаващо значение, ако искаме да спрем нарастващия прилив на затлъстяването и свързаното с него увеличаване на диабет тип 2, хипертония и висок холестерол в тази страна. Тъй като нашето общество става все по-заседнало, доставчиците на здравни услуги и лекарите в областта на общественото здраве трябва да работят усърдно за решения на епидемията от болести на начина на живот, пред които сме изправени през това ново хилядолетие.