Chloe Zera, MD, MPH; Сюзън Макгир; Емили Окен, доктор по медицина, MPH

Предложено цитиране за тази статия: Zera C, McGirr S, Oken E. Скрининг за затлъстяване при жени в репродуктивна възраст. Prev Chronic Dis 2011; 8 (6): A125. http://www.cdc.gov/pcd/issues/2011/nov/11_0032.htm. Достъп [дата].

хронични

Резюме

Въпреки че скринингът и лечението за затлъстяване се препоръчват от Работната група за превантивни услуги на САЩ, 1 на всеки 5 жени затлъстява, когато забременее. Жените са изложени на риск от усложнения от нелекувано затлъстяване, особено през репродуктивните години и могат да се възползват от целенасочен скрининг. Рисковете от затлъстяване и потенциалните ползи от интервенцията при тази популация са добре характеризирани. Честотата на неблагоприятните резултати от бременността, включително гестационен диабет, прееклампсия, раждане чрез цезарово сечение и мъртво раждане, се увеличава с увеличаване на индекса на телесна маса на майката. Рисковете за потомство включват по-високи нива на вродени аномалии, необичаен вътрематочен растеж и детско затлъстяване. Наблюдателните данни показват, че загубата на тегло може да намали риска от усложнения, свързани с наднорменото тегло. Въпреки че скринингът за затлъстяване не е проучен при жени в репродуктивна възраст, ефектът от затлъстяването и потенциалът за значителни ползи за майката и плода превръщат скрининга на жени през детеродната година в съществена част от усилията за намаляване на въздействието на епидемията от затлъстяване.

Въведение

През 2009 г. 26% от възрастните жени в САЩ съобщават за индекс на телесна маса (ИТМ) в диапазона на затлъстяването (≥30 kg/m 2) (1). С увеличаване на процента на затлъстяване както при възрастни, така и при юноши, може да се очаква да се увеличи и разпространението на затлъстяването сред жените в детеродна възраст (на възраст 15-44 години). Американската работна група за превантивни услуги (2) и Националният институт за сърцето, белите дробове и кръвта (NHLBI) (3) препоръчват скрининг на всички възрастни за затлъстяване в клинични условия, но нито един от тях не споменава конкретно скрининг за жени през репродуктивните години. Въпреки че Избраният панел на Центъра за контрол и профилактика на заболяванията за грижи за забременяване публикува през 2006 г. препоръки за подобряване на грижите за забременяване на жените, които включват справяне със затлъстяването с препрегнация, затлъстяването остава недолекувано хронично заболяване, което засяга поне 1 на 5 бременности (4). Един фактор, допринасящ за разликата между препоръките и практиката, може да бъде, че за 20% от жените в детеродна възраст, които не са осигурени, услугите за превантивни грижи често се предоставят епизодично в условия като програми за семейно планиране, финансирани от федералните органи, а не в традиционните условия за първична грижа.

Ефектът от нелекуваното затлъстяване сред жени в детеродна възраст включва неблагоприятни репродуктивни резултати, както и неблагоприятни резултати за потомството на тези жени. Въпреки че жените, които са със затлъстяване, могат да бъдат изложени на повишен риск от непланирана бременност и неуспех на контрацепцията (5), степента на безплодие е по-висока сред затлъстелите жени, отколкото сред жените с нормално тегло (6). След като жената е бременна, рисковете както за майката, така и за плода се увеличават от високия ИТМ на майката. Заболеваемостта и смъртността, свързани с бременността, са по-високи при затлъстелите жени, отколкото при жените с нормално тегло (7). Потомците на затлъстели жени са изправени пред повишен риск от затлъстяване и други хронични метаболитни заболявания (8). Следователно жените в детеродна възраст са уникално рискова популация, която може да се възползва от целенасочен скрининг.

Нашата цел беше да разработим препоръки за скрининг при жени в детеродна възраст, като се фокусираме върху ефикасността, ползите и потенциалните вреди от скрининга при тази популация. Тази статия е част от поредица от статии, фокусирани върху скрининга на жени в репродуктивна възраст за хронични здравословни състояния, особено жени, търсещи грижи в клиники, които получават дял X финансиране за семейно планиране.

Систематично преглеждахме литературата за скрининг на затлъстяване при жени в репродуктивна възраст. Търсихме в базата данни MEDLINE за статии, публикувани от 1 януари 1998 г. до 1 юли 2010 г. Използвахме думите за търсене „затлъстяване“ или „ИТМ“ и „екран“ или „оценка“, ограничени до хора на възраст от 19 до 64 години, за да идентифицираме потенциално подходящи статии. Използвайки тези параметри, не успяхме да идентифицираме проучвания, фокусирани върху осъществимостта, приемливостта, рисковете, ползите или разходите за скрининг на затлъстяване при жени в детеродна възраст. Ето защо избрахме да поставим в рамка нашата дискусия за скрининга, като обобщим настоящите доказателства около рисковете от затлъстяване преди и по време на бременност, преразглеждане на потенциалните рискове и ползи от лечението на затлъстяването като част от грижата преди зачеването, подчертавайки пропуските в текущите скринингови практики и предлагайки препоръки за скрининг възможности сред популацията от жени, които могат да забременеят.

Рискове, свързани със затлъстяването при жени в детеродна възраст

Въпреки че непланираната бременност е обезпокоителна при популация с висок риск от усложнения по време на бременност, затлъстелите жени са по-малко склонни да използват контрацепция от жените с нормално тегло (9). Освен това консултирането на затлъстели жени по отношение на опциите за контрацепция е по-сложно, отколкото при жени с нормално тегло. Въпреки че ефикасността на контрацепцията обикновено е висока, може да има по-високи нива на неуспех на комбинираните хормонални методи при жени със затлъстяване (10), а както вътрематочното поставяне на контрацепция, така и хирургичната стерилизация са по-технически предизвикателни и по-вероятно да доведат до усложнения (11) при жени с висок ИТМ, отколкото при жени с нормално тегло. Въпреки че абсолютният риск от венозна тромбоемболия е малък при жени със затлъстяване, които използват комбинирана хормонална контрацепция, рискът е повишен спрямо жените, които не използват комбинирана контрацепция, и е необходимо допълнително проучване, за да се определи дали рисковете са по-високи при жени със затлъстяване, отколкото при нормално- жени с тегло (5).

Рисковете от неблагоприятни резултати от бременността се увеличават, тъй като ИТМ на майката се увеличава над нормалните граници (ИТМ ≥25 kg/m 2). Постигането на бременност може да бъде по-трудно за затлъстелите жени, тъй като те са по-малко склонни да редовно овулират, имат намалена плодовитост и имат повишен риск от спонтанен аборт (6). Гестационният диабет засяга до 20% от бременностите при жени със затлъстяване, което е 4-кратно увеличение в сравнение с жените с нормално тегло (12). Хипертонията по време на бременност е по-честа при жени със затлъстяване и те имат 2 до 3 пъти повишена вероятност за прееклампсия (12). Рискът от преждевременно раждане при жени със затлъстяване също е повишен, вероятно отчасти поради повишения риск от прееклампсия (12).

Високият ИТМ на майката е свързан с вътреродови усложнения. Индукцията на труда е по-често при жени с висок ИТМ, отколкото при жени с нормално тегло (12). Честотата на първично и повторно раждане с цезарово сечение се увеличава с увеличаване на ИТМ на майката, като по-малко вероятно е опитът за раждане след цезарово сечение да бъде успешен, отколкото при жените с нормално тегло (12,13). Перипартуалните усложнения, пред които са изправени затлъстелите жени, включват по-голяма вероятност от инфекция, необходимост от кръвопреливане и венозна тромбоемболия, особено при цезарово сечение (14). Затлъстяването при бременност също е свързано с 3-кратно увеличение на майчината смърт и почти липсваща заболеваемост (7).

В допълнение към майчините последици от затлъстяването, има значителни последици от излишното тегло на майката върху потомството. Повишен е рискът от фетални аномалии, включително цепнатина на небцето, дефекти на нервната тръба и вродени сърдечни заболявания (15), а откриването на аномалии е по-трудно поради техническите предизвикателства на ултразвука при затлъстели жени. Рискът от мъртво раждане сред затлъстелите жени е приблизително два пъти по-голям от този при жените с нормално тегло (16). Затлъстелите жени са по-склонни да раждат бебета, които са големи за гестационна възраст или макрозомични (14); тези бебета са изложени на по-висок риск от нормалното им тегло при раждане за дългосрочни кардиометаболитни усложнения, включително затлъстяване (8). Дори потомците на майки с наднормено тегло с нормално тегло при раждане са по-склонни да бъдат затлъстели, отколкото поколения на майки с нормално тегло (8), което допълнително подхранва епидемията от затлъстяване.

Предварителни замисли

Скрининг за затлъстяване

Степента на скрининг за затлъстяване в клиничната практика е ниска. Затлъстяването е недостатъчно диагностицирано в местата за първична грижа (20); постоянно по-малко от половината от пациентите със затлъстяване имат документирана диагноза затлъстяване. По същия начин малцинство от затлъстели хора съобщават, че получават съвети за отслабване от своя доставчик на здравни грижи (21). Въпреки че някои клиницисти твърдят, че скринингът е ненужен, тъй като пациентите имат адекватно възприятие за телесното тегло, погрешното възприемане на състоянието на теглото всъщност е широко разпространено, като 1 проучване съобщава, че само 14% от затлъстелите жени, наети от градски здравни центрове в Атланта, правилно са определили теглото си статус (22).

Теоретичните рискове от скрининг за затлъстяване включват стигматизация или психологически ефекти, свързани с диагнозата затлъстяване; обаче не успяхме да идентифицираме литература, обосноваваща тези рискове. Всъщност данните сочат, че осъзнаването на състоянието на теглото е от полза. Националното проучване за здравни и хранителни изследвания от 2003-2008 г. установи, че 98% от жените, които правилно са се възприемали като наднормено тегло, желаят да тежат по-малко и 72% активно се опитват да отслабнат, в сравнение с едва 37% от жените, които не се възприемат като наднормено тегло (23). Освен това жените с наднормено тегло и затлъстяване, които са получили диагноза наднормено тегло или затлъстяване от своя доставчик на здравни грижи, са два пъти по-склонни да подкрепят поведението за контрол на теглото (т.е. диета, упражнения), отколкото жените, които нямат официална диагноза (23). Потенциалните ползи от скрининга за затлъстяване като част от предубеждението остават неизследвани.

Препоръки за скрининг

Скринингът за затлъстяване при жени в репродуктивна възраст остава недостатъчно проучен като намеса на ниво популация. Има данни обаче, които подкрепят основните принципи на скрининга за затлъстяване при жените през детеродната възраст. Затлъстяването е заболяване с измеримо въздействие върху общественото здраве през репродуктивните години, а не само по-късно в живота. Скринингът за затлъстяване чрез изчисляване на ИТМ е възпроизводима, проста и евтина техника, която надеждно оценява затлъстяването без времето и разходите на по-малко практични методи като измерване на общата телесна вода (8). Въпреки че съществуват теоретични рискове, включително погрешна диагноза, стигма, свързана с диагнозата, и допълнителни разходи, свързани с лечението, тези рискове не са демонстрирани в настоящата литература.

И накрая, потенциалните ползи от скрининга включват подходящо лечение с резултат загуба на тегло, което може да подобри резултатите за жените и техните деца. По-специално загубата на тегло преди бременност може да има непосредствени ползи, включително намалена майчина заболеваемост и намален риск от дългосрочни кардиометаболитни последици за деца, дори ако загубата на тегло не се поддържа с течение на времето. Най-малкото идентифицирането на затлъстяването преди зачеването дава възможност за подходящо консултиране преди зачеването. Настоящите препоръки на Американския конгрес на акушер-гинеколозите включват обсъждане на специфични майчини и фетални рискове от затлъстяване от бременност, консултации относно ползите от намаляването на теглото и управление за ранно идентифициране или минимизиране на възможните усложнения от затлъстяването (24).

Не знаем за предишни прегледи на скрининга за затлъстяване, които са били фокусирани върху жени в репродуктивна възраст. Въпреки че не успяхме да идентифицираме достатъчно литература относно скрининга за затлъстяване, за да извършим мета-анализ, доказателствата относно рисковете от нелекувано затлъстяване при жени в репродуктивна възраст са значителни. Ограничените данни за резултатите от бременността след хирургично лечение на затлъстяване са обещаващи и предполагат, че може да има полза от идентифицирането и лечението на затлъстяването при жени, които планират бременност.

Американският конгрес на акушер-гинеколозите е единственият национален орган, който е издал конкретни насоки за скрининг на жени в репродуктивна възраст за затлъстяване, с препоръка ИТМ да се изчисли за всички жени (24). Въпреки тези препоръки, настоящите нива на скрининг са ниски (20). Признавайки, че много млади жени имат спонтанен достъп до здравната система и че близо 50% от бременностите са непланирани, ние вярваме, че скринингът трябва да се извършва в заведения извън клиниките за първична медицинска помощ, включително здравни центрове в общността, здравни центрове в колежа и клиники за семейно планиране. Предлагаме на жените в детеродна възраст, които се представят за грижи в тези условия, да бъдат информирани за своя ИТМ след получаване на измерено тегло и ръст.

Потенциалните ползи от скрининга на всички жени в детеродна възраст включват идентифициране на жени с висок риск и насочване към подходящо лечение преди бременност. Американската диетична асоциация и Американското общество за хранене публикуваха съвместно изявление, подкрепящо консултирането на всички жени с наднормено тегло и затлъстяване в репродуктивна възраст относно диетичните модификации и физическата активност (25). Необходими са допълнителни данни, за да се разбере ефектът, който загубата на малко тегло има върху резултатите от бременността. Потенциална вреда е стигмата, въпреки че този риск не е проучен и могат да бъдат направени допълнителни разходи при повишена диагноза затлъстяване. В условия с бедни ресурси последващите грижи може да са недостатъчни, за да осигурят подходящо лечение на жени, идентифицирани в широки скринингови програми. Въпреки че признаваме тези потенциални подводни камъни на широко разпространения скрининг, ние твърдим, че самото идентифициране на затлъстяването може само по себе си да бъде намеса, тъй като жените, които точно възприемат, че са с наднормено тегло, е по-вероятно да променят диетата си или да демонстрират здравословно поведение, свързано с теглото, отколкото жените, които погрешно възприемат своето състояние на теглото (23).

Заключения

Въпреки че скринингът за затлъстяване не е проучен специално при жени в репродуктивна възраст, има убедителни причини да се даде приоритет на скрининга при тази популация. Жените в детеродна възраст, които са със затлъстяване, са изложени на повишен риск от безплодие, спонтанен аборт и други неблагоприятни резултати от бременността. Събирането на доказателства подкрепя предаването на затлъстяване между поколенията в резултат на ненормална вътрематочна среда. Въпреки че рандомизирани контролирани проучвания на интензивно лечение на затлъстяване преди бременността все още не са провеждани, наблюдаваните данни показват възможността, че намаляването на теглото може да облекчи тези рискове. Освен това, клиницистите, които идентифицират жените като затлъстели, е по-вероятно да осигурят подходящи грижи и скрининг, за да идентифицират и намалят рисковете от вторични усложнения от затлъстяване. Скринингът на жени в репродуктивна възраст е съществена част от разширяването на усилията за намаляване на ефекта от епидемията от затлъстяване в тази страна.

Информация за автора

Автор-кореспондент: Chloe Zera, MD, MPH, Отдел по майчина фетална медицина, Катедра по акушерство, гинекология и репродуктивна биология, Brigham and Women’s Hospital, 75 Francis St, Boston MA 02115. Телефон: 617-732-5452. Електронна поща: [email protected].

Свързаности с авторите: Сюзън Макгир, Медицинско училище в Харвард, Бостън, Масачузетс; Емили Окен, Програма за превенция на затлъстяването, Катедра по медицина на популацията, Медицинско училище в Харвард и здравно обслужване на Харвард Пилигрим, Бостън, Масачузетс.

Препратки

  1. Центрове за контрол и превенция на заболяванията. Специфично за държавата разпространение на затлъстяването сред възрастни - САЩ, 2009. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2010; 59 (30): 951-5.
  2. Работна група за превантивни услуги на САЩ. Скрининг за затлъстяване при възрастни: препоръки и обосновка. Ann Intern Med 2003; 139 (11): 930-2.
  3. Клинични насоки за идентифициране, оценка и лечение на наднормено тегло и затлъстяване при възрастни: докладът за доказателства. Национален институт за сърце, бял дроб и кръв, Национални здравни институти; 1998. http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/obesity/ob_gdlns.pdf. Достъп до 27 май 2011 г.
  4. Johnson K, Posner SF, Biermann J, Cordero JF, Atrash HK, Parker CS, et al. Препоръки за подобряване на здравето преди здравето и здравеопазването - Съединени щати. Доклад на CDC/ATSDR Preconception Care Work Group и Изборния панел за Preconception Care. MMWR Recomm Rep 2006; 55 (RR-6): 1-23.
  5. Мърти А.С. Затлъстяването и контрацепцията: възникващи проблеми. Semin Reprod Med 2010; 28 (2): 156-63.
  6. Шах DK, Ginsburg ES. Бариатрична хирургия и плодовитост. Curr Opin Obstet Gynecol 2010; 22 (3): 248-54.
  7. Goffman D, Madden RC, Harrison EA, Merkatz IR, Chazotte C. Предиктори на майчината смъртност и почти липсващата майчина заболеваемост. J Perinatol 2007; 27 (10): 597-601.
  8. Oken E, Gillman MW. Фетален произход на затлъстяването. Obes Res 2003; 11 (4): 496-506.
  9. Chuang CH, Chase GA, Bensyl DM, Weisman CS. Използване на контрацептиви от жени с диабет и затлъстяване. Проблеми със здравето на жените 2005; 15 (4): 167-73.
  10. Holt VL, Scholes D, Wicklund KG, Cushing-Haugen KL, Daling JR. Индекс на телесна маса, тегло и риск от орална контрацепция. Obstet Gynecol 2005; 105 (1): 46-52.
  11. Jamieson DJ, Hillis SD, Duerr A, Marchbanks PA, Costello C, Peterson HB. Усложнения на интервалната лапароскопска тубарна стерилизация: констатации от Съвместния съвместен преглед на стерилизацията. Obstet Gynecol 200; 96 (6): 997-1002.
  12. Weiss JL, Malone FD, Emig D, Ball RH, Nyberg DA, Comstock CH, et al. Затлъстяване, акушерски усложнения и цезарово сечение - популационно скринингово проучване. Am J Obstet Gynecol 2004; 190 (4): 1091-7.
  13. Chu SY, Kim SY, Schmid CH, Dietz PM, Callaghan WM, Lau J, et al. Затлъстяването на майката и риск от раждане чрез цезарово сечение: мета-анализ. Obes Rev 2007; 8 (5): 385-94.
  14. Perlow JH, Morgan MA. Масивно майчино затлъстяване и периоперативна цезарово заболяване. Am J Obstet Gynecol 199; 170 (2): 560-5.
  15. Stothard KJ, Tennant PW, Bell R, Rankin J. Наднорменото тегло и затлъстяването на майката и рискът от вродени аномалии: систематичен преглед и мета-анализ. JAMA 2009; 301 (6): 636-50.
  16. Chu SY, Kim SY, Lau J, Schmid CH, Dietz PM, Callaghan WM, Curtis KM. Затлъстяването на майката и рискът от мъртво раждане: метаанализ. Am J Obstet Gynecol 2007; 197 (3): 223-8.
  17. Villamor E, Cnattingius S. Промяна на теглото при бременност и риск от неблагоприятни резултати от бременността: проучване, основано на популация. Lancet 2006; 368 (9542): 1164-70.
  18. Bennett WL, Gilson MM, Jamshidi R, Burke AE, Segal JB, Steele KE, et al. Въздействие на бариатричната хирургия върху хипертоничните разстройства при бременност: ретроспективен анализ на данните за застрахователни искове. BMJ 2010; 340: c1662.
  19. Smith J, Cianflone ​​K, Biron S, Hould FS, Lebel S, Marceau S, et al. Ефекти от хирургическата загуба на тегло при майките при предаване на затлъстяване между поколенията. J Clin Endocrinol Metab 200; 94 (11): 4275-83.
  20. Waring ME, Робъртс MB, Parker DR, Eaton CB. Документиране и управление на наднорменото тегло и затлъстяването в първичната медицинска помощ. J Am Board Fam Med 2009; 22 (5): 544-52.
  21. Ko JY, Brown DR, Galuska DA, Zhang J, Blanck HM, Ainsworth BE. Съвети за отслабване в САЩ Затлъстелите възрастни получават от здравни специалисти. Prev Med 2008; 47 (6): 587-92.
  22. Moore SE, Harris C, Wimberly Y. Възприемане на теглото и заплаха за здравето. J Natl Med Assoc 2010; 102 (2): 119-24.
  23. Yaemsiri S, Slining MM, Agarwal SK. Възприето състояние на теглото, диагноза наднормено тегло и контрол на теглото сред възрастни в САЩ: Проучването NHANES 2003-2008. Int J Obes (Лондон) 2010 2 ноември.
  24. Затлъстяване по време на бременност. Вашингтон (DC): Американският конгрес на акушер-гинеколозите; Септември 2005 г.
  25. Siega-Riz AM, King JC. Позиция на Американската диетична асоциация и Американското общество за хранене: затлъстяване, репродукция и резултати от бременността. J Am Diet Assoc 2009; 109 (5): 918-27.

Констатациите и заключенията в този доклад са на авторите и не представляват непременно официалната позиция на Центровете за контрол и превенция на заболяванията.