Навигирайте в тази статия

  • Въведение
  • Използване на инструменти от обществено здраве, основано на доказателства
  • L.E.A.D. Рамкови елементи: Намерете доказателства, оценете ги, сглобете ги и информирайте решения
  • Признание
  • Информация за автора
  • Препратки
  • Приложение

Тази страница е актуализирана на 16 юли 2012 г., за да включи корекциите в том. 9

Shiriki Kumanyika, PhD, MPH; Д-р Рос С. Браунсън; Алън Чийдъл, д-р

Предложено цитиране за тази статия: Kumanyika S, Brownson RC, Cheadle A. The L.E.A.D. Рамка: Използване на инструменти от обществено здраве, основано на доказателства, за справяне с нуждите от доказателства за превенция на затлъстяването. [Erratum се появява в Prev Chronic Dis 2012; 9. http://www.cdc.gov/pcd/issues/2012/12_0157e.htm.] Предишна Chronic Dis 2012; 9: 120157. DOI: http://dx.doi.org/10.5888/pcd9:120157.

Въведение

Много обсъжданата спешност за справяне с епидемията от затлъстяване не премахва необходимостта от добре обосновани действия, основани на най-добрите налични доказателства. Напротив, както е подчертано от доклада на Института по медицина (IOM) Ускоряване на напредъка в превенцията на затлъстяването - Решаване на тежестта на нацията (1), неотложността на справянето с епидемията принуждава действия, често свързани с политиката и както в краткосрочен, така и в дългосрочен план, които са осъществими, работят добре и работят съвместно и които не губят оскъдни ресурси или имат нежелани неблагоприятни ефекти последствия. Това есе подчертава констатациите и последиците от предходния доклад на МОМ „Преодоляване на пропуските в доказателствата в превенцията на затлъстяването - рамка за информиране при вземането на решения (2), според мнението на 2 от членовете на комитета за изследване на МОМ (приложение) и колега, който участва в оценка на здравните инициативи на Kaiser Permanente в общността.

Решенията за превенция на затлъстяването се вземат ежедневно в общности, щати и страни по света. The Преодоляване на пропуските в доказателствата доклад обяснява, че са необходими навременни и надеждни доказателства, които да помогнат на вземащите решения да решат какво да правят и да разберат как да го направят, да разграничат действия, които е вероятно да бъдат ефективни от тези, които не са, да обосноват конкретни действия в популации с висок риск, да определят количествено вероятните ефекти, оценяват разходите и ефективността на разходите, определят приоритети по отношение на конкретни резултати, определят кой има полза и предвиждат потенциални проблеми. Спонсорите на доклада - Kaiser Permanente, Фондацията „Робърт Ууд Джонсън“ и Центровете за контрол и превенция на заболяванията - бяха мотивирани от схващането си, че ефективните подходи за превенция на затлъстяването се оказват трудни за идентифициране, създавайки риск от непрекъснатите усилия за справяне с проблема бъдете зле замислени или случайни.

По-долу описваме рамката на доказателствата, която е резултат от процеса на консенсус на проучвателната комисия, и предоставяме някои примери за това как тя може да бъде приложена за оценка на съществуващите доказателства и информиране на генерирането на нови доказателства. Пълният Преодоляване на пропуските в доказателствата доклад и свързаните с него резюмета, както и презентациите от 2 работни срещи, свикани от комисията, са достъпни от МОМ на адрес www.iom.edu/Reports/2010/Bridging-the-Evidence-Gap-in-Obesity-Prevention-A-Framework -to-Inform-Making-Decision.aspx.

Използване на инструменти от обществено здраве, основано на доказателства

В началото на обсъжданията си комитетът за проучване реши, че е от съществено значение да се разбере как се формират и използват различни форми на доказателства в усилията за превенция на затлъстяването и са свързани с основните концепции в по-широката сфера на доказателственото обществено здраве (EBPH) (2, 3). Това заключение се основава на преглед на наличната доказателствена база за превенция на затлъстяването и на преценката, че прилаганите изследователски подходи, както за конкретни проучвания, така и за синтез на доказателства, са формулирани твърде тясно, не са в съответствие с начина, по който се преценява превенцията на затлъстяването и не бяха фокусирани върху видовете интервенции или политически въпроси, свързани с превенцията на затлъстяването в контекста на общественото здраве.

За да се приведат в съответствие с основните концепции на EBPH, подходите и инструментите трябва да бъдат насочени към видовете научни и практически проблеми, които възникват в общественото здраве (6,7). Например при превенцията на затлъстяването голяма част от съответните доказателства се отнасят до екологични обстоятелства и политики, които влияят върху вероятността хората да постигнат и поддържат приема на храна и модели на физическа активност, които предотвратяват или ограничават наднорменото наддаване. Превантивните стратегии, включващи промени в околната среда и политиката, са предназначени да предоставят възможности, подкрепа и насоки, за да помогнат на хората да развият по-здравословно поведение и да улеснят практикуването на това поведение. Промените в околната среда и политиките могат да допълнят програми на индивидуално ниво и могат да бъдат от полза за всички хора, изложени на околната среда, вместо да се фокусират върху промяна на поведението на един човек в даден момент. Промените в политическата среда могат да повлияят пряко на поведението (напр. Повишаването на цената на подсладените със захар напитки може да намали потреблението) или чрез промяна на социалните норми (напр. Политиките на работното място, които насърчават физическата активност, могат да увеличат физическата активност чрез предоставяне на социална подкрепа) (8).

L.E.A.D. Рамкови елементи: Намерете доказателства, оценете ги, сглобете ги и информирайте решения

хронично

Фигура 1. IOM L.E.A.D. Рамка за информиране на вземането на решения относно превенцията на затлъстяването. Адаптиран от Медицинския институт (2). [Налично е и текстово описание на тази фигура.]

Посочване на въпроси

L.E.A.D. Framework адаптира EBPH типология, препоръчана от Международната работна група за затлъстяването (3,9) за уточняване на въпроси (Фигура 2). Въпросите „защо“ помагат на лицата, вземащи решения, да формулират причини за разглеждане или предприемане на действия въз основа на проблеми в тяхното конкретно населено място, регион или ситуация, които могат да включват задаване на въпроси за оценка на базовия статус или ресурси на съответното население или среда. Въпросите „какво“ се фокусират върху подбора на конкретни програмни или политически инициативи и могат да включват оценки на потенциалната ефективност или стойност на подходите, предназначени за конкретни условия (например училища, работни места, религиозни организации) или подгрупи (напр. Деца от различни възрасти, етнически малцинствени популации, популации с ниски доходи). Въпросите „Как“ подканват за информация относно проблемите с изпълнението, включително необходимите ресурси, как ефектите могат да бъдат поддържани във времето и фактори, които определят обобщаемостта или преносимостта на един подход, тестван в една среда в друга среда.

Фигура 2. Въпроси, които ръководят събирането на доказателства. Адаптиран от Медицинския институт (2). [Налично е и текстово описание на тази фигура.]

Намиране и оценка на доказателства

Събиране на доказателства и информиране на решения

В допълнение към системната перспектива, признаването на възможности за генериране на нови доказателства също се препоръчва като тема на L.E.A.D. рамка. Такива възможности могат да възникнат на всеки етап от процеса. Генерирането на нови доказателства е от решаващо значение не само поради липсата на подходящи доказателства за свързаните със затлъстяването промени в околната среда и политиката, но също така и за поддържане на актуалната база данни с динамиката на проблема със затлъстяването. Въпросите „защо“, „какво“ и „как“ на фигура 2 трябва да насочват вида генерирани доказателства. Подходите на EBPH за запълване на пропуските в доказателства включват оценки на програми и естествени експерименти. Това се нарича „доказателство, основано на практиката“ и може да включва и предварителни оценки или „оценки на оценяемостта“ на обещаващи програми и непрекъснато подобряване на качеството. Казусът (каре) за събиране на данни в подкрепа на училищни интервенции за физическа активност чрез оценка на програми в общностите в Северна Калифорния илюстрира L.E.A.D. концепция за използване на практическите настройки за увеличаване на доказателствената база.

Кутия. ВОДЯ. Рамково проучване на казус

Kaiser Permanente Здравословно хранене Активен живот Общностна здравна инициатива (HEAL-CHI)

Заден план

Затлъстяването е основен здравословен проблем както сред възрастните, така и сред децата в САЩ (20,21). В Калифорния повече от 60% от възрастните са със затлъстяване или с наднормено тегло (22). Наднорменото тегло или наднорменото тегло увеличава риска от много хронични заболявания (напр. Сърдечни заболявания, диабет тип 2, някои видове рак, инсулт) (23). Преобладаването на затлъстяването е по-високо при популациите на етническите малцинства в сравнение с белите испанци. Освен това напредъкът, постигнат в ограничаването на епидемията, може да не достигне еднакво всички групи. Разпространението на високия индекс на телесна маса при деца в Калифорния намалява в някои групи, но остава високо и не намалява сред американските индианци и афро-американците (24).

Контекст

Преодоляването на епидемията от затлъстяване изисква постоянни усилия на много нива, включително промени в околната среда и политиката (25). Тъй като децата прекарват голяма част от деня си в училище, училищата предлагат обещаваща среда за намеса. Препоръчителните училищни стратегии включват увеличаване на избора на по-здравословни храни и увеличаване на времето, прекарано в часовете по физическо възпитание (25, 26). Многобройни общности в здравните инициативи на Kaiser Permanente (KP) (27) са внедрили училищни програми, насочени или към поведението на храна или физическа активност. Това казус се фокусира специално върху опитите за увеличаване на физическата активност чрез програми за физическа активност в училище или след училище в 3-те общности в инициативата на KP Северна Калифорния HEAL-CHI.

Доказателствена база

Училищните програми за физическо възпитание са една от малкото области в превенцията на затлъстяването в околната среда, където Центровете за контрол и превенция на заболяванията (CDC) Ръководство за превантивни услуги в общността направи положителна препоръка (28), въз основа на много програми, основани на доказателства, включително програмата CATCH (29), която беше широко разпространена. CDC и Медицинският институт също са направили препоръки, които включват извънкласни (напр. След училище) програми за физическа активност, но доказателствата за ефективността на тези програми са по-ограничени.

Както се препоръчва в L.E.A.D. Подходът за увеличаване на доказателствената база е да се оцени намесата на общността, която или се опитва да приложи съществуващи програми като CATCH, или да създаде нови програми, разработени от самите училища и общности. Въпреки че тези оценки не използват експериментални проекти, те следват препоръките в LE.A.D. доклад, който се застъпва за използването на всички възможности за увеличаване на доказателствата и проучване на алтернативни, неекспериментални изследователски проекти.

Уроци и бъдещи насоки

Оценката HEAL-CHI използва подход на логически модел за оценка на въздействието на интервенцията, който комбинира оценки на обхвата и силата на интервенциите с мерки за физическа активност, хранене и наднормено тегло на ниво популация (напр. Проучвания на младежи и възрастни). По-конкретно, ние оценихме дали има значителни положителни промени на ниво популация, когато са приложени интервенции с „висока доза“ (т.е. с голям обхват и сила). Информацията за обхвата и силата идва от независими оценки на броя на изложените хора и интензивността на интервенциите. Например, една интервенция с високи дози е програма за физическа активност след училище, в която участват една четвърт от всички деца, която добавя 20 минути на ден умерена до енергична физическа активност. Резултатите показват, че в почти половината от случаите (4 от 9), когато се прилагат интервенции с високи дози, значителни положителни промени благоприятстват интервенцията. Например, в общността, прилагаща програмата за физическа активност след училище, процентът на седмокласниците, които извършват енергична физическа активност поне 20 минути на ден, се е увеличил от 61% на 67%, докато процентът в общностите за сравнение е спаднал от 56% на 51 %.

Последствия

Инициативата HEAL-CHI използва L.E.A.D. мислене в няколко точки - както при прилагане на критерии за интервенции, така и при оценка на резултатите. Нашият опит предполага, че L.E.A.D. може да бъде полезен подход за включване на доказателства в инициативи за превенция на затлъстяването в общността. L.E.A.D. Структурата насърчава както по-широк поглед върху съществуващите доказателства, така и използване на набор от проекти при извършване на оценки, които допълват базата от доказателства. Ако L.E.A.D. рамката е широко приета, публикуването на резултати като тези, които открихме в инициативата HEAL-CHI в рецензирани публикации, ще бъде по-лесно.

Последици и бъдещи насоки

The Преодоляване на пропуските в доказателствата докладът насочва препоръки към лицата, вземащи решения на политическата и програмната сцена, както и към тези, които финансират, генерират и публикуват доказателства за превенцията на затлъстяването и други сложни предизвикателства за общественото здраве. Основните теми са за прилагане на L.E.A.D. рамка като ръководство при използването и генерирането на доказателства и за включване на системното мислене в изследователските дейности. Докладът също така препоръчва разработването на ресурси за подпомагане на вземането на решения и научните изследвания, основани на доказателства, включително обучение на изследователи, сборници със знания, регистри за опит в изпълнението и насоки относно стандартите за оценка на доказателства, където липсват. Необходимостта от публично-частен консорциум да поеме разпространението, подкрепата и по-нататъшното развитие на L.E.A.D. се подчертава рамката.

Какво означава това за профилактика на затлъстяването и за повишаване на оценката за науката и практиката на EBPH? Отговорът зависи от по-нататъшното използване на рамки като L.E.A.D. В идеален смисъл L.E.A.D. може да се превърне в трансформираща и интегративна парадигма и инструмент за EBPH, както е замислено от изследователския комитет на МОМ, който го е разработил. Трансформационният аспект е позиционирането на нуждите от доказателства в контекста на общественото здраве и демонстриране, че строгостта и значимостта могат да бъдат постигнати с помощта на концепции и инструменти за EBPH. Напредъкът в превенцията на затлъстяването ще зависи отчасти от формулирането на стойността на множество и разнообразни типове информация за отговори на политически и практически въпроси. Ако е широко приет и използван, L.E.A.D. може да се превърне в критичен компонент за идентифициране и използване на стратегии, основани на доказателства, за постигане на националните здравни цели (35). Подобна употреба вероятно ще свърже по-добре практиката на общественото здраве с науката за общественото здраве.

Признание

Kaiser Permanente, фондацията „Робърт Ууд Джонсън“ и Центровете за контрол и превенция на заболяванията в САЩ бяха спонсорите на доклада. Д-р. Куманикака и Браунсън бяха членове на комитета за изследване на МОМ. Д-р Чийдъл участва в оценката на здравните инициативи на Kaiser Permanente в Общността. Възгледите, изразени в този коментар, които не са пряко идентифицирани като съдържание в доклада, трябва да се приписват на авторите и може да не представляват възгледите на Медицинския институт. Авторите нямат конфликт на интереси за деклариране и не са получили финансова подкрепа за изготвянето на това есе.

Информация за автора

Автор-кореспондент: Ширики Куманика, д-р, MPH, професор по епидемиология, Университет на Пенсилвания, Медицинско училище Перелман, CCEB, 8-ми Fl Blockley Hall, 423 Guardian Dr, Филаделфия, Пенсилвания 19104-6021. Телефон: 215-898-2629. Имейл: [email protected].

Принадлежности на автора: Рос С. Браунсън, Център за превенция на превенцията в Сейнт Луис, училище Браун, Вашингтонски университет в Сейнт Луис, Сейнт Луис, Мисури, и Отделът за науки за общественото здраве и рак на Siteman, Медицинско училище във Вашингтон, Сейнт Луис, Мисури; Алън Чийдъл, Център за обществено здраве и оценка, Институт за групови здравни изследвания, Сиатъл, Вашингтон

Препратки

Приложение. Комитет за изследване на МОМ относно рамка за доказателства за вземане на решения за превенция на затлъстяването

Членове на комисията

Shiriki K. Kumanyika (председател) професор по епидемиология и заместник-декан за насърчаване на здравето и профилактика на заболяванията, Медицински факултет, Университет на Пенсилвания Perelman School of Medicine, Филаделфия, Пенсилвания

Дейвид Б. Абрамс, директор, Институт за изследване на тютюна и политически изследвания на Schroeder, Американска фондация за наследство, Вашингтон, окръг Колумбия; Професор, Катедра по здравеопазване, поведение и общество, Училището за обществено здраве на Джон Хопкинс Блумбърг, Балтимор, д-р

Рос С. Браунсън, професор по епидемиология, Медицински факултет (Център за ракови заболявания на Siteman) и Училище за социална работа на Джордж Уорън Браун, Вашингтонски университет в Сейнт Луис, Мисури

Франк Чалупка, професор по икономика, директор, Център за здравна политика на UIC, Университет на Илинойс в Чикаго

Мадаби Чатърджи, доцент по измерване-оценка и образование, Учителски колеж, Колумбийски университет, Ню Йорк

Барбара А. Денисън, директор на политиката и научните преводи, Отдел за превенция на хронични заболявания и наранявания, Министерство на здравеопазването на Ню Йорк, Олбани, Ню Йорк

Кристина Економос, председател на New Balance, Детско хранене, Школа по наука и политика на храненето на Фридман, Университет Туфтс, Бостън, Масачузетс

Стивън Гортмейкър, професор по практика на здравна социология, Департамент по общество, човешко развитие и здраве, Училище за обществено здраве, Харвардски университет, Бостън, Масачузетс

Лорънс У. Грийн, професор, катедра по епидемиология и биостатистика, Хелън Дилър, всеобхватен център за рак, Калифорнийски университет - Сан Франциско

Робърт А. Хиат, професор и съпредседател на епидемиологията и биостатистиката, заместник-директор, Хелън Дилър Семеен цялостен център за рак, Калифорнийски университет - Сан Франциско

Уилям Пърсел, III директор, Институт за политика, Училище за управление на Джон Кенеди, Харвардски университет, Кеймбридж, Масачузетс

Робърт Сидж, професор по педиатрия, Медицински факултет на Бостънския университет, Бостън, Масачузетс

Харолд Сокс, почетен редактор, Annals of Internal Medicine, Американски колеж по лекари по вътрешни болести, Филаделфия, Пенсилвания

Адолфо М. Валадес, помощник комисар, Отдел за превенция и подготвеност, Тексас, Министерство на държавните здравни служби, Остин, Тексас

Летисия Ван Де Пут, сенатор, Сенат на Тексас, Сан Антонио, Тексас

Стивън Г. Уест, професор по количествена и социална психология, Катедра по психология, Аризонски държавен университет, Темпе, AZ

Състав на комитета

Лин Паркър, стипендиант

Лесли Дж. Сим, ръководител на програмата

Емили Ан Милър, научен сътрудник

Матю Спиър, ​​старши асистент по програмата

Линда Д. Майерс, директор, Борд по храните и храненето