Университет на Вирджиния в Британската общност, Отдел по детска нефрология

fulltext

Приложение на McGuire Hall, 1112 East Clay Street, пощенска кутия 980498

Ричмънд, Вирджиния 23298-0498 (САЩ)

Сродни статии за „“

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • електронна поща

Резюме

Хроничното бъбречно заболяване е сложно както при възрастни, така и при деца, но болестта далеч не е еднаква между тези популации. Тук правим преглед на забележимите разлики в етиологията, съпътстващите заболявания, въздействието на заболяването върху растежа и качеството на живот, проблемите, уникални за подрастващите и преминаването към грижи за възрастни, и специални съображения за вродени аномалии на бъбреците и пикочните пътища при трансплантация.

Заден план

Децата с хронично бъбречно заболяване (ХБН) се сблъскват с нарастване на заболеваемостта, смъртността и намаленото качество на живот (QOL) за цял живот. Напоследък се насочиха значителни усилия към стандартизиране на дефинициите и насоките за ХБН и управлението (NKF-KDOQI), описване на характеристиките на педиатричните пациенти на бъбречно заместителна терапия (RRT) (NAPRTCS) и характеризиране на заболеваемостта от ХБН при деца (Инициатива за ХБН). Въпреки подобреното разбиране на детската ХБН и крайния стадий на бъбречно заболяване (ESRD), което тези усилия са осигурили, са необходими повече изследвания за подобряване на резултатите при тези деца.

Епидемиология

Педиатричната честота на ESRD е стабилна през последните 30 години в световен мащаб, но разпространението се е увеличило заедно с честотата на диализа и получатели на бъбречна трансплантация [1,2]. Средната честота на RRT при деца на възраст под 20 години в световен мащаб е била приблизително 9 на милион от свързаното с възрастта население (pmarp) през 2008 г., като медианата на САЩ е по-висока при 15,5 pmarp [3]. Разпространението на RRT също е по-високо в Съединените щати в сравнение с това в развитите страни със съответно 85 срещу 65 pmarp. Расата е различно засегната от региона, като чернокожите деца имат 2 пъти по-голяма честота на ESRD спрямо белите деца в Съединените щати. Юношите също имат по-висока честота на RRT в сравнение с други възрастови групи по света, като Съединените щати са много по-високи от Западна Европа и във възрастовите групи 0-14 и 15-19.

Според най-новите доклади за диализа в Северна Америка за педиатрични бъбреци и съвместни изследвания (NAPRTCS) [4], най-младите педиатрични пациенти имат най-лошата преживяемост на 12, 24 и 36 месеца след започване на диализа. Вероятността за петгодишна преживяемост е 89% за пациентите, започващи лечение на ESRD, съгласно американския доклад за наблюдение на бъбречните данни [5], а смъртността е 30 пъти по-висока от здравите деца [3]. И обратно, възрастните имат поразителен процент на очаквана смъртност от 90% до 10 години при диализа [5]. Сърдечно-белодробната смърт е най-честата причина, цитирана при деца, последвана от инфекция.

Решаваща разлика между ESRD при възрастни и деца е етиологията на ХБН. ХБН при възрастни е предимно диабетна нефропатия, хипертония и автозомно доминиращо поликистозно бъбречно заболяване. Основната причина за детската ХБН в регистрите са вродени аномалии на бъбреците и пикочните пътища (CAKUT) при приблизително 50%, последвани от наследствени нефропатии и гломерулонефрит [3]. Етиологията на ХБН варира в зависимост от възрастта и расата, като при деца на възраст под 12 години е по-вероятно да имат CAKUT, а при гломерулна болест фокалната сегментарна гломерулосклероза е по-вероятна при чернокожите юноши. Затлъстяването при деца е нов проблем в световен мащаб и неотдавнашни проучвания [6,7] идентифицират ранна бъбречна дисфункция и риск от ХБН при тези деца. В допълнение, бебетата с ниско тегло при раждане и малки за гестационна възраст имат повишен риск от развитие на ESRD в юношеството [8,9]. Тъй като проблемът с детското затлъстяване нараства и популацията с ниско тегло при раждане, може да срещнем потенциална промяна в епидемиологията на детската ХБН.

Усложнения на ХБН

Растеж и хранене

Метаболитна ацидоза и бъбречна остеодистрофия

Сърдечно-съдови заболявания и рискови фактори

Както беше описано по-рано, CV болестта е водещата причина за смърт при детска ХБН, с риск 1000 пъти по-висок при популацията на ESRD в сравнение с възрастово съвпадащата популация без ХБН. Добре известно е, че съпътстващите заболявания на диабет, хипертония и затлъстяване имат важен принос за прогресията на ХБН. Неотдавнашната работа на кохортното проучване на CKiD и други [15,16] показа, че децата с ХБН имат високо разпространение на CV рискови фактори, които остават дори след бъбречната трансплантация. Четиридесет и четири процента имат дислипидемия, 21% имат абнормен метаболизъм на глюкозата и 15% имат ИТМ> 95-и персентил [16]. Интересното е, че 1 година след трансплантацията, разпространението на затлъстяването нараства до 29%, а 38% имат метаболитен синдром [15]. Предполага се, че кумулативната употреба на кортикостероиди и анти-пролиферативните агенти са свързани, но нито едно проспективно проучване не е анализирало това.

Педиатричните пациенти на диализа се нуждаят от допълнително парентерално и ентерално желязо за поддържане на запасите [11]. Хепцидинът, пептид, произвеждан от черния дроб, предотвратява абсорбцията на желязо в кръвообращението и е повишен при пациенти с ХБН и диализа, което може да обясни относителната резистентност към пероралната терапия с желязо. Както възпалението, така и натоварването с желязо насърчават производството на хепцидин, но еритропоетинът (ЕРО) блокира производството му по механизъм, който не е напълно разбран. Производството на ЕРО от бъбреците също намалява с прогресията на ХБН. Той не предизвиква пролиферация на еритроцитите; по-скоро потиска апоптозата на еритроидните клетки, която започва, когато клетките са лишени от ЕРО за период от 2 часа [11]. Прилагането на рекомбинантен човешки еритропоетин (rHuEpo) IV 3 пъти седмично помага на пациентите да избягват трансфузия на червени кръвни клетки. В ерата преди rHuEpo трансфузиите се изискват веднъж на 3,3 лечебни месеца при педиатрични пациенти с PD [21]. Дарбепоетин алфа, аналог на ЕРО, има по-дълъг полуживот и може да се прилага на всеки 2 седмици при педиатрични пациенти с еднаква ефикасност на по-честите rHuEpo [22]. По-нови синтетични аналози се тестват в Европа при възрастна популация на ХБН със смесени резултати.

Неврокогнитивно въздействие и качество на живот

Възрастните с детска бъбречна болест имат ограничения в емоционалната, социалната и функционалната сфера на живота. ХБН, дори в леки стадии [23], оказва влияние върху неврокогнитивните способности, свързаното със здравето качество на живот (HRQOL), и тревожността и депресивните симптоми [24]. Тези въпроси не могат да бъдат пренебрегнати по време на най-важните етапи от развитието. Най-забележимата проява на ХБН е нисък ръст, свързан с ниски резултати във физическия, социалния и цялостния HRQOL домейни [23], но лечението с GH и растежът на догонващия растеж е свързан с подобрения HRQOL [25]. Анемията е свързана с по-ниски резултати в социалния домейн [26,], но не е известно дали това се подобрява с лечението. По-ниско измерената GFR е свързана със слабост, ниска енергия и сънливост през деня, които от своя страна са свързани с по-нисък HRQOL [27]. Образованието на майката ≥16 години и по-дълъг процент от живота, прекаран с ХБН, са свързани с по-високи общи резултати от QOL, показващи адаптация.

Една от целите на инициативата за CKiD беше да се оцени неврокогницията в целия спектър на CKD. В кохортата деца с лека до умерена ХБН попадат в нормативни граници за коефициент на интелигентност, академични постижения и изпълнително функциониране, но са изложени на риск от дисфункция със значителна част поне една SD под средната стойност [28]. Важно е, че те не откриха връзка между неврокогнитивния дефицит и гломерулната етиология, процента от живота, прекаран с ХБН, или хипертонията. По-високият GFR прогнозира подобряване на академичните постижения [28]. За съжаление влиянието на расата и социално-икономическия статус не може да бъде изследвано в кохортата на CKiD поради ниско представителство. Необходимо е да се извършат надлъжни проучвания, за да се оцени дали лечението на заболеваемост от ХБН или програмите за училищна интервенция могат да променят QOL за тези деца.

Фактори, влияещи върху прогресията на ХБН

В ретроспективно кохортно проучване на пациенти с 2-4 стадии на ХБН [29] е установено, че децата с гломерулна болест прогресират по-бързо до ESRD, отколкото деца с аномалии на CAKUT. Авторите генерират предсказващ модел, идентифициращ тежка протеинурия, гломерулна болест, по-напреднала възраст, не-кавказка етническа принадлежност и пациенти, представили на етап 4 ХБН, като водещи до по-бърза прогресия. Рисковите категории, формирани от предходните фактори, доведоха до вероятност за бъбречна преживяемост от 135 месеца за пациенти с нисък риск, 80 месеца за среден риск и 16,3 месеца за пациенти от групата с висок риск. Множество анализи от кохортата на CKiD също подкрепят тези констатации. Wong и сътр. [30] показа, че 10% спад в eGFR е обратно пропорционален на 14% увеличение на съотношението протеин-креатинин в урината, независимо от причината за ХБН, и че не-кавказката раса е свързана с по-високи нива на протеинурия. И двамата Wong et al. [30] и Warady et al. [31] установи, че гломерулната етиология е свързана със значително по-бърз спад. В групата на негломерулната болест фактори, довели до по-бърз спад, са съотношението протеин-креатинин в урината> 2 mg/mg, хипоалбуминемия, повишен АН, дислипидемия, мъжки пол и анемия.

Както е описано по-рано, пубертетът също е свързан с влошаване на бъбречната функция. Данните от проекта ItalKid [32] показват, че вероятността от RRT е била 9,4% през първото десетилетие от живота и 51,8% през второто десетилетие. Имаше ясна точка на прекъсване в пубертета в кривата на оцеляване на бъбреците, с последващ спад след пубертета както при мъжете, така и при жените.

Преход към ESRD терапии

Трансплантация

Започване на HD и перитонеална диализа

Въпреки многобройните ползи от превантивната трансплантация, има ситуации, при които HD или PD са необходими като мост. Според данните от NAPRTCS, използването на PD е намаляло през последните 30 години и през 2010 г. използването на HD за първи път надмина използването на PD [4]. Напоследък в литературата се обръща внимание на чести HD или продължителни HD, както в дома, така и в центъра, като средство за подобряване на клирънса и резултатите [38,39]. Въпреки че отдалечеността от дома до болничния диализен център преди това е изключвала използването на HD, опцията за домашна HD и телемедицина може да промени демографските данни на диализата в близко бъдеще. Въпреки всички модалности на диализа, изборът се влияе значително от участието на семейството и географското местоположение на диализния център.

Уникални проблеми в педиатрията

Дисфункция и трансплантация на пикочния мехур

Системна оценка преди трансплантацията трябва да се направи при всяко дете с свързана с CAKUT ESRD, за да се включат унищожаващи цистоуретрограма, уродинамични изследвания и изображения, оценка на остатъци от postvoid и изтичане на урина. Пациентите с дисфункция на пикочния мехур трябва да бъдат подложени на повторна оценка по CIC режим с антихолинергични лекарства, ако е необходимо, а тези, които не изпълняват тези консервативни мерки, трябва да бъдат оценени за увеличаваща цистопластика, везикостомия или отклоняване на илеята [42]. Исус и сътр. [41] твърди, че уголемяването може да се извърши с минимален риск след трансплантация, тъй като съответствието на пикочния мехур може да се промени през 6-те месеца след трансплантацията. Липсва еднаквост в литературата, позволяваща сравнение на резултатите между различните хирургични стратегии и времето по отношение на трансплантацията. Въпреки това, основната грижа при трансплантацията в дисфункционален пикочен мехур без увеличаване е възможността да се причинят същите увреждания в присадения бъбрек като тези, които са възникнали в родните бъбреци. Поради тази причина мнозина подкрепят аргумента за увеличаване преди трансплантацията [42].

Придържане на юноши към медикаменти и преход към услуги за възрастни

Юношите имат най-висок процент на несъобразяване с лекарствата при педиатрични трансплантанти [43], като увеличението на честотата на неуспех на присадката започва на 11-годишна възраст и достига връх между 17 и 24 години [44]. Това е сложно време за развитие, белязано от физическо развитие, което предшества емоционалната зрялост, често с дефицити в подстрекателство и преценка, организационни умения, възприемане на риска и логически разсъждения, които се развиват с времето [45]. Може също да има неадекватен родителски надзор или неефективна комуникация родител-пациент или лекар-пациент, както и депресия/тревожност [43,44]. Всичко това допринася за рискови фактори за несъответствие, независимо дали е умишлено или не. Интервенционалните стратегии за подобряване на спазването обикновено са ефективни, ако включват комбиниран подход на здравно образование, участие на родителите, самоконтрол, укрепване и решаване на проблеми [43].

Заключение

Детската ХБН е динамично и сложно медицинско и психосоциално заболяване с уникални фактори, които отделят тази популация от възрастните. Изследователската общност за педиатрична нефрология положи похвални и вълнуващи усилия, като се съсредоточи върху тази група и базираното на факти управление на тази популация нараства. Остава обаче много да се направи по темите за оптимизиране на предтрансплантационното управление на прогресията на ХБН и усложненията на растежа и сърдечно-съдови заболявания, оптимизиране на диализата и достъпа и подобряване на резултатите след трансплантацията, особено в разбирането защо съществуват расови, но не и социално-икономически различия в алографт оцеляване. За да се постигнат тези изследователски цели, многоцентровото сътрудничество и сътрудничество ще бъдат от ключово значение, подобно на това, което вече съществува, и това, което се моделира от Среднозападния консорциум по детска нефрология, кохортата на CKiD и NAPRTCS.

Декларация за оповестяване

Д-р Тимъти Е. Бънчман е консултант на Бакстър.

Д-р. Кристин Каспар и Решма Бхола няма какво да разкрият.