Manouchkathe Cassagnol, PharmD, BCPS, CGP
Асистент по клиничен професор

Маха Саад, PharmD, BCPS, CGP
Асистент по клиничен професор

Ебтесам Ахмед, PharmD
Асистент по клиничен професор

Даниел Ецо, BCPS, CGP
Доцент по клиничен професор
Колеж по фармация и съюзни здравни професии
Университет „Сейнт Джон“
Куинс, Ню Йорк

US Pharm. 2010; 35 (12): 74-85.

Запекът представлява приблизително 2,7 милиона посещения на лекарски кабинет, отговаря за годишните разходи от около 8 милиарда долара на пациент и се среща при 12% до 19% от населението на САЩ. 1,2 Запекът е по-разпространен при деца, възрастни хора, жени и чернокожи, както и при хора с по-ниско социално-икономическо положение и тези, които живеят в селски или северни райони на САЩ 3

Хроничният запек (ХК) може да има основна или вторична причина. Основният (т.е. без основна причина) запек се класифицира в три основни типа: нормален транзитен (или функционален) запек (NTC), бавен транзитен запек (STC) и дисинергична дефекация (DD). 4 При NTC изпражненията преминават през дебелото черво с нормално темпо; пациентите често изпитват образуване на твърди изпражнения или трудности при евакуация. 5 STC, който се среща предимно при млади жени, обикновено се характеризира със забавено изпразване от проксималното дебело черво до дисталното дебело черво и ректума. 4 DD често се причинява от неуспех на тазовото дъно или външния анален сфинктер да се отпусне при опит за дефекация. 6

Потенциални вторични причини за CC са метаболитни аномалии, неврологични разстройства, психологически разстройства, фактори на начина на живот и лекарства (МАСА 1). 7

преглед

Класифицирането на запека по критерии 8 на Рим III изисква пациентът да е имал поне два от следните симптоми през последните 3 месеца: по-малко от три изхождания на седмица, напрежение, бучки/твърди изпражнения, усещане за аноректална обструкция, усещане за непълна дефекация или ръчно маневриране, необходимо за дефекация. Синдромът на раздразненото черво (IBS) трябва да бъде изключен, преди да се използва този диагностичен инструмент.

Вижте ТАБЛИЦА 2 за обобщение на ръководните насоки.

Промени в начина на живот

Фармакологични интервенции

ТАБЛИЦА 3 дава препоръчителни максимални дози от конкретни продукти.

Основни лаксативи: Насипните лаксативи са естествени или синтетични полизахариди или целулозни производни, които действат чрез абсорбиране на вода и увеличаване на фекалната маса, като по този начин увеличават честотата и омекотяват консистенцията на изпражненията. 4 Групообразуващите лаксативи включват трици, псилиум, метилцелулоза, калциев поликарбофил и пшеничен декстрин. Psyllium претърпява бактериална ферментация в дебелото черво, което произвежда газове и подуване на корема и обикновено се понася зле. Прахообразните форми на псилиум често се чувстват пясъчни, когато се смесват с течности. Декстринът от пшеница е безвкусно, безцветно, разтворимо влакно, което може да се разтвори в повечето храни или напитки и не причинява подуване на корема. 19.

Повишеният прием на фибри обикновено не е полезен при пациенти със STC или DD. Няколко малки проучвания, изследващи ефекта на фибрите (14-20 g/ден) върху запека, не показват разлика в пациентите със STC или DD. 20-23 Мета-анализ установи, че консумацията на трици увеличава теглото на изпражненията и намалява времето за преминаване, но има малък ефект върху запека. 14 Консумацията на фибри е само донякъде ефективна при пациенти със запек с известен дефицит на фибри. 14 Psyllium е най-изследваното насипно образуващо слабително средство; съществуват ограничени данни за калциев поликарбофил, метилцелулоза и декстрин от пшеница. 24 Две RCT показаха, че употребата на псилиум води до по-голяма честота и консистенция на изпражненията. 25,26 Работната група на Американския колеж по гастроентерология (ACG) -CC ограничава своята препоръка до използването на псилиум за увеличаване на честотата на изпражненията при пациенти с CC. 27

Осмотични лаксативи: Осмотичните лаксативи включват физиологични разтвори, слабо абсорбирани захари и полиетилен гликол (PEG). Тези агенти действат, като създават осмотичен градиент в чревния лумен, като по този начин задържат вода в чревния лумен. Солените лаксативи, които действат в рамките на 0,5 до 3 часа, са соли на магнезиев хидроксид или слабо абсорбирани йони. Основните усложнения при тези лечения са електролитните дисбаланси, особено при бъбречна недостатъчност. Лактулозата и PEG са одобрени за лечение на запек и са най-изследваните агенти от този клас. В момента Работната група ACG-CC подкрепя използването на лактулоза и PEG за лечение на CC. 27 В паралелно проучване на 24 пациенти, лактулоза 40 g/ден увеличава честотата на изпражненията (P 28 При второ паралелно проучване на 47 пациенти, употребата на лактулоза 20 g/ден увеличава честотата на изпражненията (P = .05). 29 Лактулоза 10 до 20 g/ден има по-висок процент на успех при облекчаване на симптомите на запек (P 30

При няколко плацебо контролирани RCT, дозите на PEG до 35 g на ден водят до повишена честота на изпражненията (P 31-35 В кръстосано проучване, сравняващо PEG с плацебо или лактулоза при 57 пациенти, нетвърдите изпражнения са по-чести при лактулоза или PEG- лекувани пациенти (P 36 В паралелно проучване на PEG (26 g/ден) спрямо лактулоза (20 g/ден) при 99 пациенти, честотата на изпражненията е била по-висока при PEG, както и напрежението и общата ефективност (P 37

Омекотители за изпражнения: Омекотителите за изпражнения са повърхностно действащи агенти, които позволяват на водата по-лесно да попадне в изпражненията. При кръстосано проучване на 15 пациенти, които сравняват докузат калций 240 mg два пъти дневно с плацебо, не се установява разлика в честотата на изпражненията. 38 Когато докузат натрий (омекотител за изпражнения) 100 mg два пъти дневно се сравнява с псилиум 5,1 g два пъти дневно при 170 пациенти, докузатът има малко странични ефекти, но е по-малко ефективен от псилиума за подобряване на честотата на изпражненията (P 39 Две проучвания показват, че омекотителите за изпражнения са ефективни за подобряване на честотата на изпражненията и субективна глобална оценка на ефективността.40,41 Има малко доказателства в подкрепа на използването на омекотители за изпражнения и тези продукти обикновено се считат за по-малко ефективни от псилиума за управление на CC.

Стимулиращи лаксативи: Стимулантните лаксативи променят електролитния транспорт, увеличават поемането на вода в чревната лигавица и увеличават двигателната активност. Стимулантните лаксативи причиняват коремен дискомфорт, електролитен дисбаланс и хепатотоксичност. 42 Съдържащите сена съединения са свързани с меланоза коли, състояние, при което увреждането води до апоптоза на клетките в дебелото черво. Традиционно меланозата коли е свързана с повишен риск от колоректален рак. 42,43 Въпреки това, има скорошни доказателства, че хроничната употреба на стимулиращи лаксативи не увеличава риска от колоректални тумори. 14 В кръстосано проучване на 164 пациенти, които сравняват стимулантни лаксативи с лактулоза 20 g/ден, процентът на пациентите, преминали нормални изпражнения до 7-ми ден, е бил по-голям с лактулоза (58% срещу 42%, P 44 Стимулиращи лаксативи могат да бъдат по-ефективни, ако използва се в комбинация с насипно образуващ лаксатив.45 Стимулиращите лаксативи не трябва да се считат за агенти от първа линия за CC поради ограничени данни в подкрепа на тяхната употреба и техния лош профил на безопасност. Работната група на ACG-CC установи, че няма достатъчно данни за определяне на ефективността на тези лаксативи

Лубриканти, клизми и супозитории: Минералното масло, смазка, омекотява фекалното съдържание, като го покрива и предотвратява абсорбцията на фекалната вода в дебелото черво. Чешмяната вода и физиологичният физиологичен разтвор създават насипно състояние чрез ефект на осмотичен обем. Клизма с растително масло действа като смазка, докато сапунените клизми създават дразнещ ефект. По принцип не се препоръчват сапунени клизми поради повишения риск от проктит или колит. Супозиториите стимулират перисталтичното движение на дебелото черво, което се улеснява от локалното дразнене на ректума. Супозиториите, съдържащи бисакодил, често се използват, когато дисталното дебело черво изисква почистване. Глицериновите супозитории са полезни за започване на дефекационен рефлекс при деца и за насърчаване на изпразването на ректума при възрастни. 24 При деца е доказано, че минералното масло превъзхожда лаксативите на базата на сена по честота на изпражненията и консистенцията на изпражненията и отстъпва на осмотичните лаксативи. 46,47 Предвид липсата на RCT при възрастни, работната група ACG-CC заключи, че тези данни са недостатъчни, за да позволят препоръка. 27

Тегасерод: Tegaserod е 5-НТ4 рецепторен агонист в ентералната нервна система, който причинява стимулиране на перисталтичния рефлекс, подвижността на дебелото черво, секрецията на лумена на дебелото черво и намалената висцерална свръхчувствителност. 48 Той е одобрен през 2004 г. за преобладаващ запек IBS при жени на възраст под 55 години и за първичен запек. 48 Мета-анализ на данните за безопасност от 29 клинични проучвания, включващи повече от 18 000 пациенти, открива по-висок риск от сърдечно-съдови събития; това доведе до спиране на маркетинга и продажбите на лекарството през 2007 г. и до ограничената употреба на тегасерод при ново изследвано за лечение лекарство (IND). 49 През 2008 г. производителят (Novartis) доброволно предостави тегасерод като спешен IND, което означава, че лекарите могат да го предписват за случаи, които са животозастрашаващи или изискват хоспитализация. Информация за спешния процес на IND може да бъде получена от Отдела за информация за лекарствата на FDA по имейл [email protected]. 49

Лубипростон: Лубипростон е селективен активатор на хлоридни канали. Той действа в апикалната мембрана на стомашно-чревния епител, за да подобри богатата на хлорид секреция на чревна течност чрез събиране на интралуминална течност в червата. 50 Агентът е одобрен през 2006 г. за лечение на първичен запек при възрастни. В 3-седмичен, плацебо контролиран, фаза III RCT от 129 възрастни, лубипростон (24, 48 или 72 mcg/ден) увеличава честотата на спонтанното движение на червата (P 51 В голям, многоцентров, двойно-сляп, плацебо контролиран RCT на 242 възрастни, лубипростон 24 mcg два пъти дневно причинява по-голям брой спонтанни движения на червата на 4-та седмица (P 52. Най-честите нежелани събития са гадене (29%), диария, главоболие и коремно раздуване. 51,52

Алтернативна терапия

Биофидбек: Biofeedback включва измерване на количествено измеримите телесни функции (т.е. кръвно налягане, пулс, температура, активност на потните жлези и мускулно напрежение) и предаване на информацията на пациента в реално време, за да се увеличи съзнателният контрол на пациента върху неговите или нейните несъзнателни физиологични дейности . Biofeedback може да коригира неподходящо свиване на мускулите на тазовото дъно и външния анален сфинктер по време на дефекация при пациенти с ДД. 4 В RCTs беше установено, че биологичната обратна връзка е по-ефективна от непрекъснатия PEG за DD. 53

Целта на управлението на CC е да се подобри качеството на живот на пациента, като същевременно се намалят усложненията на CC. Фармацевтът трябва да прегледа лекарствата на пациента и билковите добавки, за да изключи вторичните причини за CC. Фармацевтът също играе съществена роля при избора на подходящи терапии за първичен запек и проследяване на ефикасността и токсичността на тези средства. Модификациите на начина на живот, включително увеличен прием на фибри, хидратация и повишена физическа активност, трябва да се препоръчват, когато е подходящо, и да се приложи обучение на пациентите.