Вътрешни болести, Университетска болница Policlinico в Палермо, Палермо, Италия

чревна

Кореспонденция на:

Д-р П. Мансуето, Вътрешни болести, Университетска болница Поликлинико в Палермо, via del Vespro 141, 90127 - Палермо, Италия.

Детска гастроентерология, болница „Di Cristina”, Палермо, Италия

Вътрешни болести, Университетска болница Policlinico в Палермо, Палермо, Италия

Вътрешни болести, Университетска болница Policlinico в Палермо, Палермо, Италия

Вътрешни болести, Университетска болница Policlinico в Палермо, Палермо, Италия

Вътрешни болести, болница в Sciacca, ASP Agrigento, Италия

Вътрешни болести, Университетска болница Policlinico в Палермо, Палермо, Италия

Кореспонденция на:

Д-р П. Мансуето, Вътрешни болести, Университетска болница Поликлинико в Палермо, via del Vespro 141, 90127 - Палермо, Италия.

Детска гастроентерология, болница „Di Cristina“, Палермо, Италия

Вътрешни болести, Университетска болница Policlinico в Палермо, Палермо, Италия

Вътрешни болести, Университетска болница Policlinico в Палермо, Палермо, Италия

Вътрешни болести, Университетска болница Policlinico в Палермо, Палермо, Италия

Вътрешни болести, болница в Sciacca, ASP Agrigento, Италия

Тази незаписана статия за преглед беше обект на пълен партньорски преглед.

Обобщение

Заден план

Лимфоидните агрегати обикновено се намират в тънките и дебелите черва. Известни като лимфоидна нодуларна хиперплазия (LNH), тези агрегати се наблюдават особено при малки деца и не са свързани с клинични симптоми, считани за „физиологични“. При деца с гастроинтестинални симптоми броят и размерът на лимфоидните фоликули са увеличени. Пациентите, страдащи от стомашно-чревни симптоми (т.е. повтарящи се болки в корема), трябва систематично да се подлагат на гастродуоденоскопия и колоноскопия. При тези показания е диагностициран LNH, особено на горната, но и на долната част на стомашно-чревния тракт, и при някои деца може да отразява състояние на свръхчувствителност към храна (FH).

Да се ​​направи преглед на литературата за връзката между LNH и FH, като се обърне специално внимание на диагностичната работа за LNH, свързана с FH.

Методи

Прегледахме литература, използвайки Pubmed и Medline, с думите за търсене „лимфоидна нодуларна хиперплазия“, „хранителна свръхчувствителност“, „хранителна алергия“ и „непоносимост към храна“. Общо разгледахме 10 проучвания в детайли, подбирайки статии за разпространението на LNH при пациенти с FH и на FH при пациенти с LH.

Резултати

Събраните данни показват медиана от 49% (диапазон 32-67%) LNH при пациенти с FH и медиана от 66% (диапазон 42-90%) FH при пациенти с LNH. Прегледът на литературата посочва, че най-важният симптом, свързан с LNH и/или FH, е повтаряща се коремна болка, последвана от диария и забавяне на растежа. Както LNH, така и FH са свързани с увеличаване на lamina propria γ/δ + Т клетки, но механизмите, чрез които засилените локални имунни реакции, причиняващи стомашно-чревни симптоми, все още остават неясни.

Заключения

Когато оценяваме FH, разчитаме на клинична оценка, включително елиминираща диета и тестове за предизвикателство, както и ендоскопски и имунохистохимични находки. Предвид възможното съвместно съществуване на дуоденална и илео-дебелочревна LNH, горната ендоскопия може да бъде препоръчана при деца със съмнение за FH, особено при тези, които имат допълнителни симптоми в горната част на корема (т.е. повръщане). По същия начин, при пациенти със съмнение за FH и LNH на луковицата на дванадесетопръстника може да се извърши допълнителна ендоскопия, която също се проявява със симптоми в долната част на корема (т.е. повтаряща се коремна болка).

Лимфоидна нодуларна хиперплазия: от физиология до патология

Лимфоидните фоликули, със или без зародишни центрове, обикновено се намират в тънките и дебелите черва. В крайния илеум те се сливат, за да образуват петна на Пайер. В дебелото черво броят на лимфоидните структури се увеличава от цекума до ректума. Лимфоидната тъкан е особено забележима в аноректалната област, точно над зъбната линия на аналния канал. 1, 2 Високата „плътност“ на лимфоидните фоликули обаче може да показва патологично състояние. В този преглед, в съответствие с предишни публикувани трудове, лимфоидната нодуларна хиперплазия (LNH) се определя като клъстер от> 10 екструдиращи лимфоидни възли, докато лимфоидният възел е дефиниран като екструдиращ лимфоиден фоликул с диаметър ≥2 mm. 3

В стомашно-чревния тракт ключовата стъпка към обработката на антигена, която се превръща в орална поносимост или силен имунен отговор срещу антигени, прилагани през устата, включва първоначалното му поемане от лумена на червата от специализиран свързан с фоликула епител, наречен „М“ клетки. М клетките произхождат от съседния епител на криптата и са разпръснати между абсорбиращите епителни клетки в свързания с фоликула епител. Тези клетки поемат макромолекули, вируси, бактерии и протозои в рамките на 30 минути от първоначалното представяне на антигена в чревния лумен. След първоначалното усвояване на антигена от М клетките, антигените се транспортират във фоликуларните области, за да бъдат обработени от дендритни клетки и в тесен контакт със специфичните за антигена прекурсори за IgA-секретиращи плазмени клетки. Крайният резултат от обработката на М-клетки е производството на енергичен секреторен IgA отговор и локален клетъчно-медииран имунитет с потискане на системен IgG, IgE и забавена свръхчувствителност към перорално прилагани антигени. 4

Лимфоидната нодуларна хиперплазия се представя ендоскопски като гладки, жълто-бели възли с диаметър до 2 mm. Те се наблюдават по-често при малки деца и не са свързани с клинични симптоми, при които формата LNH се счита за „физиологична“. При деца с гастроинтестинални симптоми, т.е. коремна болка и ректално кървене, броят и размерът на лимфоидните фоликули се увеличава и анатомичното разпределение на увеличените лимфоидни агрегати зависи от възрастта. Доказано е, че горните стомашно-чревни симптоми при деца могат да бъдат свързани с хранителна алергия. Известно е обаче също, че разпространението на хранителната алергия намалява с увеличаване на възрастта в зрелия живот и това може да бъде свързано с подчертаното намаляване на броя на пластирите на Peyer и в LNH. Освен това се съобщава, че възрастни субекти, показващи LNH при ендоскопско изследване, страдат по-често от хранителна алергия. 5

Чревният LNH също е свързан с вирусна и бактериална инфекция и състояние на имунна недостатъчност, поради което съществува както като физиологична, така и като патологична лезия. 6 Например, Khuroo и др. проучени 40 пациенти с Heliobacter pylori и дуоденален LNH. Ендоскопиите на видеокапсули разкриват възлова болест, ограничена изключително до дванадесетопръстника. Ликвидирана последователна антибиотична терапия H. pylori инфекция при 26 пациенти. Проследяващата дуоденоскопия при тези пациенти показва значително намаляване на оценката на дуоденалните нодуларни лезии (т.е. пълна разделителна способност при петима пациенти и значителна разделителна способност при останалите 21 пациенти). Пациентите с резистентни H. pylori инфекция не показа значително намаляване на оценката на нодуларните лезии. 7 И накрая, LNH не винаги е доброкачествен и може да бъде свързан с инвагинация 8 или дори фатална торзия на дебелото черво. 9 По този начин острата коремна болка при дете с документиран LNH или чревна хранителна алергия трябва да гарантира ранна хирургична оценка.

LNH и хранителна свръхчувствителност

Хранителната свръхчувствителност (FH) е основният термин, използван за описване както на хранителна алергия, която включва имунната система (т.е. IgE и не-IgE-медиирани механизми), така и на непоносимост към храни, които не са. 10

Хранителната свръхчувствителност може да предизвика голямо разнообразие от неравномерни или дифузни лезии на лигавицата във всяка част на стомашно-чревния тракт, в зависимост от генетичните характеристики на субекта и вида на интервенционната имунологична реакция. Промените могат да се проявят клинично като букален обрив, афтозни рани в устната кухина, гастроезофагеален рефлукс или езофагит, гастрит в стомаха, вилозна атрофия в тънките черва или колит и накрая могат да се появят като сърбящ обрив около ануса. Въпреки че повечето от лезиите са ограничени до определени области, промените могат понякога да се разпространят в целия стомашно-чревен тракт, състояние, което много често се характеризира с еозинофилен лигавичен инфилтрат и се нарича „еозинофилна гастроентеропатия“. 11, 12

Хранителната свръхчувствителност при кърмачета е по-често генерализирана, със симптоми на дерматит и/или лигавични реакции на дихателните пътища към съответните алергии. При деца в училищна възраст или възрастни, при които стомашно-чревните симптоми са по-изразени, симптомите варират от малабсорбция с разхлабени изпражнения или забавяне на растежа и анемия, до регургитация, дискомфорт и коремна болка и запек. 13

В днешно време диагнозата се основава на елиминационни диети и на многократни отворени тестове за провокация през устата, но „златният диагностичен стандарт“ е двойно-сляпото плацебо-контролирано предизвикателство. 14.

LNH на луковицата на дванадесетопръстника

Някои изследвания показват значителна връзка между FH и LNH, разпределени дифузно върху дуоденалната крушка. Лимфоидните възли на лигавицата на дванадесетопръстника са значително по-многобройни при пациенти с FH, отколкото при пациенти, при които е диагностицирано друго състояние или цьолиакия. FH при пациенти с дванадесетопръстник с LNH е предимно от стомашно-чревния тип. Дори в началото се проявява със симптоми на повръщане или повтаряща се коремна болка и след орално предизвикване стомашно-чревните симптоми са първите, които се проявяват, въпреки че при някои пациенти дерматитът се изостря по-късно. Освен това при повечето пациенти с дванадесетопръстника с LNH не е възможно да се демонстрира атопична алергия чрез кожни прободни тестове или повишени серумни IgE стойности. По този начин пациентите с LNH на луковицата на дванадесетопръстника представят предимно локална реактивност на забавен тип FH. 15, 16

Доказано е също така, че интензивният хуморален имунен отговор на протеини от краве мляко и техните фракции може да бъде свързан със стомашно-чревни симптоми (т.е. повтарящи се болки в корема) и дуоденален LNH, дори при деца на възраст над 3 години. Ендоскопските находки при тези пациенти включват локална и неравномерна хиперплазия на лимфоидната тъкан, а имунологичните доказателства показват, че нелекуваните деца с алергия към краве мляко имат значително по-високи нива на антитела от клас IgA и IgG към пълномаслено краве мляко и неговите специфични фракции, отколкото контролите, съобразени с възрастта. 24

Алергията към краве мляко може да съществува и при деца в училищна възраст. Освен това има все повече доказателства, че тази алергия може също да бъде често срещан проблем при млади възрастни с недефинирани и продължителни стомашно-чревни оплаквания. Както ендоскопските, така и хистологичните промени се срещат най-видно в луковицата на дванадесетопръстника, където често се наблюдават LNH или лимфоидни фоликули. Както при целиакия, увеличаването на γ/δ + Т-клетките е характерно за алергията към кравето мляко. Въпреки това, за разлика от цьолиакия, пациентите с алергия към краве мляко не представят антиендомизиеви антитела, генотипове HLA-DQ2 и -DQ8, абнормна експресия на HLA-DR или дуоденални вилозни промени. Взети заедно, тези резултати показват, че промените в лигавицата се дължат на различен патогенетичен механизъм при алергия към краве мляко, отколкото при цьолиакия. Освен това тази хистологична картина не може да се разглежда като предшественик на целиакия, тъй като нейните поразителни характеристики са лигавичните лигавични възли с нормална вилозна архитектура. 25

Илео-дебелото черво LNH

За разлика от дванадесетопръстния LNH, LNH на лигавицата на долния стомашно-чревен тракт (т.е. терминален илеум и дебело черво) при деца в продължение на няколко години се счита за случайна находка без никакво клинично значение, като израз на лигавичен отговор на неспецифични стимули, най-често инфекция. Следователно той се разглежда като патофизиологичен феномен през ранна детска възраст или, в по-малък процент от случаите, като признак в спектъра на възпалителните заболявания на червата. 26, 27

По-нови проучвания 3 показват повишена честота на LNH на дебелото черво при голяма серия от последователни деца, подложени на колоноскопия за различни симптоми (т.е. силна хронична или повтаряща се коремна болка и хроничен запек, огнеупорен към лаксативна терапия). LNH на дебелото черво се свързва с други ендоскопски и/или хистологични находки, сочещи към окончателна диагноза на IBD в редица случаи. Въпреки това, при по-голямата част от пациентите, които са имали LNH на дебелото черво като единствена ендоскопска находка, подходяща елиминационна диета, последвана от хранително предизвикателство с нарушаващата храна (и), води до диагноза FH. Кравето мляко е единственият причинител на хранителен протеин в повечето от тези случаи, докато при останалите пациенти се наблюдава множествена свръхчувствителност. В допълнение, тъй като клиничните симптоми се появиха няколко дни след предизвикателството с храната, е ясно, че повечето пациенти са имали забавена реакция към нарушаващата храна (и). Последователността на връзката между FH и LNH на дебелото черво се потвърждава от факта, че много по-малък брой пациенти без LNH на дебелото черво имат FH. Средната възраст на пациентите с изолирани LNH и FH е 7,5 години, като по този начин се подкрепят предишни проучвания, показващи, че FH може да продължи или да се прояви при деца в училищна възраст и при възрастни. 25, 28, 29

В съгласие с предишни доклади за честотата на LNH на дебелото черво както при деца, така и при възрастни пациенти с хематохезия, 30, 31 стомашно-чревно кървене е налице със значително по-висока честота при децата с изолиран LNH и FH на дебелото черво, отколкото в целите проучвани групи.

При възрастни, страдащи от рецидивиращо ректално кървене, ние демонстрирахме, че LNH, който не е свързан с други ендоскопски признаци, много често се причинява от множествена хранителна свръхчувствителност. 31 При тези пациенти клиничната анамнеза на алергичните пациенти показва, че коремната болка и нарушенията на навика на червата много често придружават ректалното кървене. Трябва да се отбележи, че много често тези пациенти са били подложени на многобройни изследвания в миналото, но без никакви диагнози, въпреки че самите пациенти често са докладвали самостоятелно хранителна непоносимост, но това не е било взето предвид от клиницистите, които са ги лекували. Много е вероятно негативността на IgE-медиираните анализи при тези пациенти да е допринесла за некоригирана диагноза, но е известно, че повечето от стомашно-чревните симптоми, причинени от свръхчувствителност към храната, не могат да бъдат правилно диагностицирани въз основа на тези анализи.

Други симптоми, свързани с ендоскопски доказателства за изолиран LNH на дебелото черво, са анемия и дефицит на растеж, наскоро признати като част от клиничния спектър на FH. 32 Както хуморалните, така и хистологичните находки категорично предполагат, че LNH на дебелото черво е чувствителен ендоскопски маркер на FH, най-вероятно свързан с клетъчно-медииран имунен отговор. Всъщност имаше значително по-голям брой пациенти с повишен серумен анти-β-лактоглобулин IgG в групата на дебелото черво LNH, в съответствие с предишни доклади за FH със стомашно-чревни прояви и с известната алергенност на β-лактоглобулин, който е основният алерген в кравето мляко. 24, 33, 34

Яконо и др. 3 и Турунен и др. 35 демонстрира, че сред деца с хроничен запек, рефрактерни на лаксативна терапия, някои всъщност имат свръхчувствителност към краве мляко, с характерни ендоскопски и хистологични находки (т.е. LNH) и повишена плътност на γ/δ + Т-клетки. Това също беше силно подкрепено от затихването на запек или други симптоми по време на елиминирането на млякото и рецидив на първоначалните симптоми по време на предизвикателството. LNH на илео-дебелото черво присъства при повечето пациенти с хроничен запек поради FH и е най-забележим в крайния илеум и напречното дебело черво. В луковицата на дванадесетопръстника лезията е открита и при много пациенти на гастродуоденоскопия. Авторите също така установяват повишена плътност на интраепителни γ/δ + Т-клетки в биопсични проби от крайния илеум. Следователно диагностичната обработка при дете със съмнение, свързано с запек от краве мляко, трябва да включва внимателна клинична оценка с изпитване за елиминиране на мляко и дълго предизвикателство. Ендоскопските изследвания с биопсии и имунохистохимични изследвания могат да помогнат за установяване на диагнозата и изключване на други състояния.

Таблици 1 и 2 обобщават изследването по отношение на LNH и FH. Фигура 1 показва типична картина на LNH на дебелото черво при пациент, страдащ от FH, диагностициран в детската болница „Di Cristina“ в Палермо.