Резюме

Заден план

Бариатричната хирургия се счита за най-ефективното лечение на болестното затлъстяване при възрастни. Рефералните модели за бариатрична хирургия при възрастни се различават сред общопрактикуващите лекари, отчасти поради ограничените познания за наличните възможности за лечение. Нежеланието при насочване може да присъства дори по-силно при лечението на деца със затлъстяване.

Цели

Целта на това проучване е да изследва съвременната практика на общопрактикуващите лекари по отношение на лечението на детско морбидно затлъстяване и тяхното отношение към възникващия феномен на детска хирургия за отслабване.

Методи

Всички общопрактикуващи лекари, записани в местните регистри на два медицински центъра, бяха поканени за анонимно онлайн проучване с 15 въпроса.

Резултати

Сред 534 поканени общопрактикуващи лекари 184 (34,5%) попълниха анкетата. Само 102 (55,4%) съобщават, че предоставят или насочват деца със затлъстяване за комбинирани интервенции в начина на живот. Мнозинство (н = 175, 95,1%) изчислява, че консервативното лечение е ефективно при максимум 50% от децата. Въпреки че 123 (66,8%) очакват, че бариатричната хирургия може да бъде ефективна при резистентно към терапия морбидно затлъстяване, само 76 (41,3%) биха помислили за насочване за операция. Важни причини за нежеланието са несигурността относно дългосрочната ефикасност и безопасност. Мнението, че операцията е само лечение на симптоми и следователно не е подходяща, е значително по-разпространено сред общопрактикуващите лекари, които не биха се насочили (58,3% срещу 27,6%, стр

Въведение

Разпространението на болестното затлъстяване както при възрастни, така и при деца се е увеличило драстично в световен мащаб през последните няколко десетилетия, причинявайки значителна заболеваемост, смъртност и финансови разходи за обществото [1,2,3,4,5]. През 2009 г. 2% и 0,5% от децата в Холандия са били със затлъстяване (ИТМ ≥ 30 kg/m 2) или болестно затлъстяване (BMI ≥ 40 kg/m 2), съответно [5].

Комбинираните интервенции в начина на живот (CLI) са разработени като лечение за деца и юноши с (болестно) затлъстяване. CLI трябва да включва най-малко диетични консултации, физикална терапия и поведенческа терапия, всички предоставени от специализиран и специален мултидисциплинарен педиатричен екип [6, 7]. Въпреки че е отчетено значително намаляване на индекса на телесна маса (ИТМ) в краткосрочен план, дългосрочните ползи от програмите CLI остават малки [8, 9].

Следователно са формулирани няколко насоки и изявления за позиции, които да ръководят вземането на клинични решения, които осигуряват сравними индикации, противопоказания и предпоставки за бариатрична хирургия при педиатрични популации [10,11,12,13,14,15].

Холандският стандарт за затлъстяване (DOHS) съветва детската бариатрична хирургия само при юноши (т.е. на възраст 16-17 години), които отговарят на редица критерии, показани в таблица 1 [14, 15]. В Холандия детската бариатрична хирургия се извършва изключително в условия на клинични изследвания.

За съжаление, въпреки че бариатричната хирургия е установена като високоефективен начин на лечение за избрана популация от пациенти със затлъстяване със затлъстяване, е отбелязано несъответствие между броя на пациентите, отговарящи на условията за бариатрична хирургия, и броя на извършените процедури [16,17,18, 19,20,21]. Това несъответствие се дължи на няколко фактора, като познаване на насоки, познания за бариатричната хирургия и нейните резултати и демографски данни на препращащите [16,17,18,19,20,21]. Оскъдната налична литература относно модели на насочване за деца сочи към изключително консервативна нагласа, като значителен брой доставчици на здравни грижи считат бариатричната хирургия за юноши за неприемлива и значителни вариации в мненията относно предпоставките за операция [22, 23].

За да се оптимизира лечението на детското затлъстяване, трябва да се признае потенциално несъответствие като гореспоменатото и да се запълни евентуална образователна празнота. За тази цел трябва да се изследват практиката, знанията и отношението на клиницистите. В тази светлина личните лекари формират важна група, тъй като те обикновено са първите, които се сблъскват със заболявания със затлъстяване и решават кога да се обърнат към педиатър. В допълнение, общопрактикуващите лекари играят решаваща роля в проследяването на болестно затлъстели деца, например след (неуспешна) комбинирана намеса за начин на живот (CLI) [14]. Целта на това проучване беше да се изследва настоящата практика, знания и отношение на холандските общопрактикуващи лекари по отношение на консервативното и хирургично лечение на деца със затлъстяване.

Методи

Въпросник

Беше създаден анонимен въпросник в онлайн платформа за въпросници и проучвания (Survey Monkey Inc., Сан Матео, Калифорния, САЩ) („Приложение“). Въпросникът се състоеше от 15 въпроса, обхващащи демографията, съвременната практика и отношението към бариатричната хирургия при деца и юноши (дефинирани като младежи на възраст 12-17 години). Условното разклоняване беше използвано за създаване на специфичен за респондента персонализиран път въз основа на отговорите на респондента. Използвайки тази техника на разклоняване, общият брой въпроси, на които отговаря един-единствен респондент, варира между 10 и 14 въпроса.

Петнадесетте елемента се състоят от пет дихотомични въпроса, един отворен въпрос, пет въпроса предлагат многократен избор само с един разрешен отговор и четири въпроса предлагат многократен избор, позволяващ повече от един отговор. От последните един въпрос се състоеше от седем подпункта, като всички се оценяваха по скалата на Ликерт (диапазон 1–5; никога, рядко, понякога, често, винаги). Някои затворени въпроси позволяват текстови забележки.

Участници

Размерът на извадката беше определен с помощта на формулата на Cochran за категорични данни, като се използва алфа ниво от 0,05, граница на грешка от 0,05 и оценка на дисперсията от 0,25 [24]. За представителна извадка от всички холандски общопрактикуващи лекари (н = 9418; 7158 еквивалента на пълен работен ден), минимален върнат размер на извадката от н = 364 се изчислява. Следователно, минимален размер на извадката от н = 521 трябва да се извлече от популацията, като се приеме процент на отговор от 70%.

За онлайн проучване бяха избрани всички активни общопрактикуващи лекари, записани в местните регистри на медицински център А (н = 244) и медицински център Б (н = 290). Център А е болница за средни и висши грижи, която провежда официалното холандско обучение и обучение за общопрактикуващи лекари, а местният регистър, използван за това проучване, се състои само от общопрактикуващи лекари, свързани с това официално обучение. Център Б е болница за вторични грижи с бариатрична хирургия при възрастни като един от основните им фокуси; неговият местен регистър, използван за това проучване, се състои от всички общопрактикуващи лекари, включени в техния водосборен район.

Личните лекари са поканени за онлайн проучване между юли и септември 2016 г. Едно напомняне е изпратено две до три седмици след първоначалната покана.

Анализ

Всички попълнени проучвания са използвани за анализ. Непрекъснатите данни са представени като средно ± стандартно отклонение. Категоричните данни са представени като брой (процент).

Категоричните отговори бяха сравнени с помощта на едномерния анализ, χ 2 или точен тест на Фишер, където това е било подходящо. Числените отговори бяха сравнени с помощта на независими проби т тест. Ниво на значимост от стр

Резултати

От 534 поканени общопрактикуващи лекари, 184 респонденти са попълнили онлайн проучването (34,5%). Всички респонденти са лицензирани и практикуват общопрактикуващи лекари. По-голямата част от анкетираните са имали по-малко от 5 деца на лечение за болестно затлъстяване по време на попълването на въпросника (Таблица 2).

Съобщава се, че съвети за начина на живот и диетата се предоставят често или винаги от поне 90% от респондентите в случай на детско болестно затлъстяване (фиг. 1). Посочването към програми за спорт или упражнения е било предложено поне често от 70% от анкетираните. Най-малко честите начини на лечение, за които се съобщава, са когнитивно-поведенческа терапия (CBT) и семейно лечение. Когато адекватното лечение на ОПЛ се дефинира или като насочване към педиатър/специализиран екип на CLI, или самостоятелно осигурено високоинтензивно CLI, включително CBT и семейно лечение [6], само 55,4% (н = 102) от респондентите в това проучване осигурява това адекватно лечение.

затлъстели

Отчетена честота на предоставяне на различни начини на лечение

Сред респондентите се наблюдават различни норми за успех на лечението. Тридесет и осем респонденти (20,6%) смятат стабилизацията на теглото след 6–12 месеца като успех на лечението. По-голямата част съобщават, че загубата на тегло е необходима след 12 месеца лечение, за да се счита, че лечението е успешно, вариращо от 5% или повече загуба на тегло (н = 34, 18,5%) до поне 10% (н = 60, 32,6%), което е дефиницията на DHS за успех на лечението. Седемнадесет респонденти (9,2%) отбелязват, че смятат подобряването на коморбидността като параметър за успех на лечението. Тридесет и пет общопрактикуващи лекари (19,0%) заявяват, че прилагат други (по-малко обективни) определения, като подобряване на начина на живот или диета.

По-голямата част (н = 175, 95,1%) изчисляват, че предлаганите консервативни методи на лечение са ефективни само при максимум 50% от децата. Като цяло 123 респонденти (66,8%) отговориха, че очакват, че бариатричната хирургия може да бъде ефективна при деца с устойчиво на терапия морбидно затлъстяване. Независимо от това, само 76 (41,3%) биха помислили за насочване за бариатрична хирургия при тази популация.

Бяха анализирани различни подгрупи по отношение както на очакването за ефективност на бариатричната хирургия, така и на съображението за насочване за операция. По отношение на очакването за ефективност не са открити разлики в следните подгрупи: различни болнични региони (център А срещу център Б, стр = 0,707), години трудов стаж (2 (коригирани пола и възрастта), докато 20 респонденти (26,3%) вече биха се позовали в случай на ИТМ ≥ 35 kg/m 2. Петима респонденти (6,6%) предложиха минимален ИТМ от 50 kg/m 2, девет (11,8%) не могат да предложат специфичен праг на ИТМ.

Наличието на свързана със затлъстяването коморбидност би повлияло на минималния праг на ИТМ за 66 респонденти (86,8%). Отговаря се най-често на захарен диабет тип II като съпътстващо влияние (н = 62, 93,9%), последвано от обструктивна сънна апнея (н = 49, 74,2%) и хипертония (н = 45, 68,2%). Дислипидемията и безалкохолната чернодробна стеатоза са били релевантни съответно за 36 (54,5%) и 25 (37,9%) респонденти. Наличието на депресивно разстройство е споменато като релевантно от 30 респонденти (45,5%), артропатиите са споменати от 23 (34,8%).

108-те респонденти, които отговориха да не обмислят сезиране за бариатрична хирургия, бяха попитани дали определени обстоятелства ще променят мнението им. Двадесет и двама респонденти (20,4%) съобщават, че все пак обмислят сезиране в случай на тежка и/или резистентна на терапия коморбидност.

Всички 184 респонденти бяха попитани за възможни причини за нежелание към бариатрична хирургия при деца и юноши с болестно затлъстяване. Несигурността по отношение на усложненията в дългосрочен план се спомена най-многон = 132, 71,7%), последвано от несигурност относно дългосрочната ефикасност (н = 119, 64,7%) и идеята, че бариатричната хирургия лекува само симптоми (н = 84, 45,6%) (Фиг. 2).

Отчетена честота на причините, споменати за нежелание

Нямаше разлики по отношение на несигурността относно усложненията или ефикасността сред респондентите, които биха насочили към операция, в сравнение с тези, които не биха го направили. Въпреки това, мнението, че бариатричната хирургия е просто лечение на симптоми, тъй като причина за нежеланието се споменава значително по-често от респондентите, които не биха се обърнали (н = 63, 58,3%) в сравнение с групата, която би се насочила (н = 21, 27,6%), стр

Дискусия

Основни констатации

Настоящото проучване има за цел да изследва практиката и нагласите на личните лекари по отношение на детското заболеваемо затлъстяване с помощта на дигитално проучване. При настоящото лечение най-често се предлагат съвети за начина на живот, диетични съвети и програми за спорт или упражнения (всички предоставени от експерти) от личните лекари, които реагират. Съществува обаче значително разминаване между DHS и докладваната практика на личния лекар, което предполага съответна пропаст в знанията (Таблица 3).

Деветдесет и пет процента от общопрактикуващите лекари изчисляват, че лечението им е достатъчно само през

Заключение

Може да има група юноши със затлъстяване, които биха се възползвали от насочване към бариатрична хирургия, но вместо това се лекуват неоптимално. Това може да е резултат от недостатъчно познаване на насоките за клинична практика и бариатричната хирургия като цяло. Нещо повече, фактът, че само половината от общопрактикуващите лекари биха помислили за насочване на избрани юноши, въпреки че мнозинството разглежда бариатричната хирургия като ефективна възможност за крайно лечение, отчасти може да се основава на мнения и принципиални въпроси. Тези въпроси трябва да бъдат решени чрез подобряване на комуникацията и сътрудничеството между хирурзи и общопрактикуващи лекари, както и чрез предоставяне на общопрактикуващи лекари с образователни ресурси за бариатричната хирургия при юноши и като цяло.

Препратки

Visscher TL, Seidell JC (2001) Въздействието на затлъстяването върху общественото здраве. Annu Rev Public Health 22: 355–375

Llewellyn A, Simmonds M, Owen CG et al (2016) Детското затлъстяване като предиктор за заболеваемост в зряла възраст: систематичен преглед и мета-анализ. Obes Rev 17 (1): 56–67

Lim SS, Vos T, Flaxman AD et al (2012) Сравнителна оценка на риска от обремененост от болести и наранявания, дължаща се на 67 рискови фактора и групи от рискови фактори в 21 региона, 1990–2010: систематичен анализ за изследването на глобалната тежест на заболяванията 2010. Лансет (Лондон, Англия) 380 (9859): 2224–2260

Ahrens W, Pigeot I, Pohlabeln H et al (2014) Преобладаване на наднормено тегло и затлъстяване при европейски деца под 10-годишна възраст. Int J Obes 38 (Suppl 2): ​​S99 – S107

Schonbeck Y, Talma H, van Dommelen P et al (2011) Увеличение на разпространението на наднорменото тегло при холандските деца и юноши: сравнение на национални проучвания за растеж през 1980, 1997 и 2009 г. PLoS ONE 6 (11): e27608

DCO (2010) Здравен стандарт за затлъстяване. Холандски консорциум по затлъстяване, Амстердам

Barlow SE (2007) Препоръки на експертната комисия относно превенцията, оценката и лечението на деца и юноши с наднормено тегло и затлъстяване: обобщен доклад. Педиатрия 120 (Suppl 4): S164 – S192

Oude Luttikhuis H, Baur L, Jansen H et al (2009) Интервенции за лечение на затлъстяване при деца. Cochrane база данни Syst Rev (1): Cd001872

Peirson L, Fitzpatrick-Lewis D, Morrison K et al (2015) Лечение на наднорменото тегло и затлъстяването при деца и младежи: систематичен преглед и мета-анализ. CMAJ Open 3 (1): E35 – E46

Styne DM, Arslanian SA, Connor EL et al (2017) Педиатрична оценка на затлъстяването, лечение и профилактика: насока за клинична практика на ендокринното общество. J Clin Endocrinol Metab 102 (3): 709–757

Nobili V, Vajro P, Dezsofi A et al (2015) Индикации и ограничения на бариатричната интервенция при силно затлъстели деца и юноши със и без неалкохолен стеатохепатит: Изложение на позицията на комисията по хепатология на ESPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr 60 (4): 550–561

Национална клинична насока C. Национален институт за здраве и клинични постижения: Насоки (2014) Затлъстяването: идентифициране, оценка и управление на наднорменото тегло и затлъстяването при деца, млади хора и възрастни: частична актуализация на CG43. Национален институт за здравни грижи (Великобритания), Лондон

Mathus-Vliegen L, Toouli J, Fried M et al (2012) Глобални насоки за затлъстяването на Световната гастроентерологична организация. J Clin Gastroenterol 46 (7): 555-561

Seídell JC, Beer AJ, Kuijpers T (2008) Richtlijn ‘diagnostiek en behandeling van obesitas bij volwassenen en kinderen’. Ned Tijdschr Geneeskd 152 (38): 2071–2076

Nederland PO (2010) Zorgstandaard Obesitas. Ноември 2010 г. изд. Амстердам 2010 20 септември

Al-Namash H, Al-Najjar A, Kandary WA et al (2011) Фактори, влияещи върху насочването на лекарите от първичната здравна помощ към бариатрична хирургия при болестно затлъстяване. Александрия J Med 47 (1): 73–78

Balduf LM, Farrell TM (2008) Нагласи, убеждения и модели на насочване на PCP към бариатрични хирурзи. J Surg Res 144 (1): 49–58

Kim KK, Yeong LL, Caterson ID et al (2015) Анализ на фактори, влияещи върху решението на общопрактикуващите лекари за насочване на пациенти със затлъстяване в Австралия: качествено проучване. BMC Fam Practice 16:45

Salinas GD, Glauser TA, Williamson JC et al (2011) Нагласи на лекарите от първичната медицинска помощ и практики при управлението на затлъстели възрастни: резултати от национално проучване. Postgrad Med 123 (5): 214–219

Claridge R, Gray L, Stubbe M et al (2014) Мнение на общопрактикуващ лекар за интервенции за управление на теглото в Нова Зеландия. J Prim Health Care 6 (3): 212–220

Auspitz M, Cleghorn MC, Azin A et al (2016) Познание и възприятие на бариатричната хирургия сред лекарите от първичната помощ: проучване на семейните лекари в Онтарио. Obes Surg 26 (9): 2022–2028

Penna M, Markar S, Hewes J et al (2014) Юношеска бариатрична хирургия - мисли и перспективи от Великобритания. Int J Environment Res Public Health 11 (1): 573

Woolford SJ, Clark SJ, Gebremariam A et al (2010) Да се ​​реже или да не се реже: перспективите на лекарите за насочване на юноши към бариатрична хирургия. Obes Surg 20 (7): 937–942

Bartlett JE, Kotrlik JW, Higgins CC (2001) Организационно изследване: определяне на подходящ размер на извадката при изследване на проучването. Inf Technol Learn Perform J 19 (1): 43–50

Alvarenga ES, Lo Menzo E, Szomstein S et al (2016) Безопасност и ефикасност на 1020 последователни лапароскопски гастректомии на ръкава, извършени като основен начин на лечение на болестното затлъстяване. Опит в един център от програмата за качество и подобряване на метаболитната и бариатричната хирургическа акредитация. Surg Endosc 30 (7): 2673–2678

Colquitt JL, Pickett K, Loveman E et al (2014) Хирургия за отслабване при възрастни. Cochrane Database Syst Rev (8): CD003641

Shoar S, Sabre AA (2017) Дългосрочни и средносрочни резултати от лапароскопска гастректомия на ръкава срещу стомашен байпас на Roux-en-Y: систематичен преглед и мета-анализ на сравнителни проучвания. Surg Obes Relat Dis 13 (2): 170–180

Mehaffey JH, LaPar DJ, Clement KC et al (2016) 10-годишни резултати след стомашен байпас на Roux-en-Y. Ann Surg 264 (1): 121–126

Obeid NR, Malick W, Concors SJ et al (2016) Дългосрочни резултати след стомашен байпас на Roux-en-Y: данни от 10 до 13 години. Surg Obes Relat Dis 12 (1): 11–20

Shoar S, Mahmoudzadeh H, Naderan M et al (2017) Дългосрочен резултат от бариатричната хирургия при подрастващи със затлъстяване: систематичен преглед и мета-анализ на 950 пациенти с проследяване от минимум 3 години. Obes Surg 27 (12): 3110–3117