Въведение

Честотата на възпалителните заболявания на червата (IBD), събирателен термин за болестта на Crohn (CD) и улцерозен колит (UC), нараства с течение на времето и се разширява в различни региони по света, което показва, че IBD е глобално заболяване. IBD е полигенно заболяване, за което се смята, че се предизвиква от фактори на околната среда. IBD може да представлява нерегулирано възпаление на лигавицата в отговор на чревната микробиота. Западният или западният начин на живот се смята за основен двигател на нарастващата честота на IBD. В момента обаче ключовият фактор за околната среда за IBD е неидентифициран.

Задължително е да идентифицираме повсеместния фактор на околната среда, който стои в основата на IBD, за да осигурим подходящо лечение. Констатации от епидемиологични проучвания показват, че диетите с високо съдържание на животински мазнини и ниско съдържание на плодове и зеленчуци са най-честият модел, свързан с повишен риск от IBD (1). Ние вярваме, че свързаната с запад диета чревна дисбиоза е най-повсеместният фактор на околната среда при IBD (2). Следващият въпрос тогава става какъв вид диета е подходяща за IBD като заместител на западния режим. Поради липса на доказателства, най-подходящата диета за IBD е неизвестна (1). Това е сериозен проблем в настоящата практика на IBD. Пациентите се съветват да се хранят добре балансирано, като избягват преработени храни или храни, които сами идентифицират като влошаващи симптомите си (1).

Химично дефинирана елементарна диета се използва за изключително ентерално хранене. Изключителното ентерално хранене се препоръчва като терапия с първи избор при педиатрична активна CD в Европа. Той обаче има недостатъка на високия процент на прекратяване (1). В Северна Америка се използва от по-малко от 4% от детските гастроентеролози.

Този коментар има за цел да даде обосновка защо препоръчваме растителна диета (IB). Тук обсъждаме редовните диети.

Текуща патогенеза на IBD

Наскоро изследванията показват, че диетата оформя чревната микробиота, която е свързана със здравето и заболеваемостта ни (3-5). Съвместно сме се развили с чревната микробиота, за да съществуваме в симбиотична връзка. Западните диети (с високо съдържание на мазнини, животински протеини и захар, с ниско съдържание на диетични фибри) намаляват твърдостта и увеличават Bacteroidetes на ниво филум: Bacteroides доминират на ниво вид. За разлика от това, PBD (с ниско съдържание на мазнини, животински протеини и захар, високо съдържание на диетични фибри) предизвикват до голяма степен противоположни промени. Те увеличават Firmicutes и намаляват Bacteroidetes: Видовете Prevotella доминират.

Като цяло западните диети са склонни да намаляват микробното разнообразие (дисбиоза), а PBD са склонни да увеличават микробното разнообразие. Тази разлика в микробиотата води до разлики в микробните метаболити. Западните диети водят до повишено производство на амоняк, индоли, феноли и сулфиди, които могат да бъдат вредни за нашето здраве. В допълнение, те водят до намалено производство на късоверижни мастни киселини като бутират. Тези метаболити имат разнообразни полезни ефекти върху храненето, имунитета и епителната бариера. PBD води до повишено производство на късоверижни мастни киселини.

Като цяло западните диети са противовъзпалителни, а PBD противовъзпалителни (3-5). Тези наблюдения показват, че западните диети увеличават податливостта не само на IBD, но и на други хронични заболявания. Горните явления, свързани със западните диети, се наблюдават при IBD (6). Въз основа на промените в чревната микробиота и метаболитите, диетичната намеса е оправдана при лечението на IBD (1).

Критерии за подходяща диета при IBD

Следните четири критерия могат да бъдат полезни за създаването на подходяща диета при IBD.

Обосновка за изготвяне на диетата

Обосновката за съставяне на диетата трябва да се основава на патогенезата на IBD. В момента дисбиозата на чревната микробиота се среща не само при IBD, но и при други хронични заболявания. Подходящата диета ще възстанови симбиозата на чревната микробиота. Тъй като UC и CD имат прилики, както и разлики в патогенезата, фенотипа, отговора на лекарствата и т.н., може да има известна разлика в подходящата диета между UC и CD.

Ефективност на диетата при IBD

IBD има два етапа: активен и стадий на покой. Целта на лечението е индукция на ремисия в активния стадий и поддържане на ремисия в стадий на покой. Епидемиологията на IBD е сходна както при CD, така и при UC. Това означава, че подходящата диета трябва да бъде ефективна както в UC, така и в CD. Ако диетата е подходяща, диетата може да се осигури от началото на лечението дори в активен стадий със или без лекарства. Изключение прави фулминантният стадий, когато пациентите губят апетит и не искат да ядат. Скоростта на индукция и степента на поддържане на ремисия с/без лекарства трябва да бъде по-висока с подходящата диета, отколкото с конвенционалната диета.

Приемливост на диетата от пациентите

Подходящата диета трябва да бъде приета от повечето пациенти с IBD. Пациентът или подготвителят на храна трябва да могат да подготвят диетата, а пациентите трябва да могат да ядат диетата. За тази цел е важно именуването на диетата. Името на диетата трябва да дава възможност на пациентите лесно да си представят съдържанието на диетата. Например, за обикновения човек би било трудно да си представи съдържанието на диета с ниска ферментация на олиго, ди, монозахариди и полимери (Low-FODMAP).

Приложение на диетата в световен мащаб

IBD е глобално заболяване. Следователно диетата трябва да е приложима в целия свят.

В литературата има примитивни доклади за няколко диети за IBD: специфичната въглехидратна диета, диета с ниско съдържание на FODMAP, диета за изключване, ръководена от IgG4, диета с автоимунен протокол, противовъзпалителна диета и PBD (1). Те далеч не отговарят на горните критерии, с изключение на PBD. PBD е правдоподобен кандидат за подходящата диета за IBD.

История и концепция за PBD при IBD

История

Терминът PBD включва диети с различни умерени степени на животински храни, вариращи от строга веганска диета до лакто-ово-вегетарианска диета. Ние разпознахме IBD като заболяване на начина на живот, медиирано главно от западните диети (7). Западните диети са склонни да намаляват полезната чревна микробиота. Очаквахме зеленчуците да увеличат полезните бактерии. Като се има предвид приемливостта на диетите от пациентите, беше разработена хлабава вегетарианска диета, т.е. лакто-обо-вегетарианска диета с риба веднъж седмично и месо веднъж на 2 седмици. Нарекохме го полувегетарианска диета (7). Полувегетарианската диета се предоставя на всички наши пациенти с IBD от 2003 г. Тя се появява за първи път в литературата през 2005 г. в доклад за случая (8) и през 2010 г. в оригинален документ (7). Започнахме да използваме PBD, а не полувегетарианска диета от 2016 г., защото PBD изглеждаше по-позната на обществеността, отколкото вегетарианската диета (9).

Понятие за PBD

Естествено е, че диети, които могат да бъдат предотвратени, се препоръчват, а рисковите диети се модерират. Ще има ограничение както за просто добавяне на пробиотици, пребиотици или храни, така и за просто изключване на потенциално неблагоприятни хранителни продукти (1,7). Ние вярваме, че не е необходим частичен, а цялостен контрол на храните за пациенти, които са генетично предразположени към IBD. PBD са изброени като вариации на моделите на здравословно хранене на USDA и се препоръчват на обществеността за предотвратяване на често срещани хронични заболявания (10,11). PBD са подходящи за всички етапи от жизнения цикъл, включително кърмаческа, детска и юношеска (11).

Нашата PBD е описана подробно по-рано (7). Ежедневно се сервират плодове, зеленчуци, бобови растения, картофи и кисело мляко. Сладкиши не се сервират. Разработихме система за оценка на PBD за японски пациенти с IBD (9). Резултатът от растителната диета (PBDS) оценява спазването на PBD. Осем елемента, считани за превантивни фактори за IBD (зеленчуци, плодове, варива, картофи, ориз, мисо супа, зелен чай и обикновено кисело мляко) допринасят за положителен резултат (PBDS +), докато осем елемента се считат за рискови фактори за IBD (месо, мляно или преработено месо, сирене/масло/маргарин, сладкиши, безалкохолни напитки, алкохол, хляб и риба) допринасят за отрицателен резултат (PBDS−). Резултати от 5, 3 и 1 се дават според честотата на консумация: всеки ден, 3-5 пъти седмично и 1-2 пъти седмично, съответно. PBDS се изчислява като сбор от положителните и отрицателните оценки и варира между -40 и +40. По-високият PBDS показва по-голямо придържане към PBD (9). PBD и PBDS могат да бъдат модифицирани за различни заболявания и за различни национални диетични предпочитания (9). Не е забранен хранителен продукт (7).

PBD нормализира движението на червата при пациенти със запек и предизвиква нормални изпражнения при пациенти с диария/разхлабени изпражнения. Нормалният навик на червата може да показва симбиоза на чревната микробиота. Тази симбиоза ще потисне началото на рецидив. Подобно е на предпазните мерки срещу пожар: потушаване на запалването (Фигура 1).

растителна

Концепция за растителни диети при лечение на възпалителни заболявания на червата. Очаква се диетите на растителна основа да допринесат за възстановяване на чревната дисбиоза в активната фаза и се очаква да поддържат симбиоза на червата, което води до потискане на запалването на факела във фаза на покой.

Нашата хлабава PBD, лакто-ово-полу-вегетарианска диета, позволяваща риба веднъж седмично и месо през седмица, не води до недостиг на микроелементи. Тези, които следват строга PBD, т.е. веганите, обаче трябва да приемат адекватни добавки с витамин В12 и витамин D и трябва да осигурят правилния прием на калций и желязо (11).

Индукция и поддържане на ремисия чрез терапия, включваща PBD

Ние имаме 15 години опит в лечението на повече от 159 пациенти с UC и 70 пациенти с CD (9). Това включва 15 пациенти с UC от 11 до 18 години и 16 пациенти с CD от 13 до 18 години (9). Нашите случаи, дори леки случаи, бяха лекувани в стационар (12). При повечето пациенти не е имало колебание относно приемането, тъй като те са били наясно с аномалията и са искали да бъдат лекувани. PBD е връчена след прием.

При CD инфликсимаб, комбиниран с PBD, индуцира ремисия със скорост 96% в 46 последователни случая (13). Този процент на ремисия е отличен, като се има предвид, че около 30% от страдащите са първично неотговарящи на инфликсимаб (14) (Фигура 2А). PBD е ефективен при поддържане на ремисия при CD: 100% и 90% при 1- и 2-годишно проследяване, съответно (7) (Фигура 2B). Тази степен на ремисия е постигната без планирана поддържаща терапия на инфликсимаб или адалимумаб. Честотата на рецидивите на пациентите с начален епизод с UC, които са били лекувани с терапия, включваща PBD, е била 14% на 1 година (15). Това е 4% за хоспитализирани пациенти с образователна цел (12) (Фигура 2C). Сега лекуваме леки случаи на UC първо с PBD, а не с лекарства (12,15-17). PBD без лекарства може да предизвика ремисия при около една трета от пациентите с леко UC (15). Всички пациенти са яли PBD и никой не е имал неблагоприятен ефект (7,15). Степента на придържане към PBD по време на проследяването е 73% (7). Значително придържане към PBD, определено от PBDS спрямо изходното ниво, се запазва дори 6 години по-късно (15). Въпреки че признават, че терапевтичните методи са различни, доколкото ни е известно, тези резултати са най-добрите сред тези, докладвани в литературата (Фигура 2).

Постигане на терапия, включваща растителна диета при възпалителни заболявания на червата. (А) Индукционна скорост на ремисия от биологични препарати при пациенти с болест на Crohn, които не са настроени към антитела срещу туморен некротизиращ фактор; (Б) степен на ремисия при проследяване от 1 година при болестта на Crohn; (C) честота на рецидив при проследяване от 1 година при първоначални случаи на улцерозен колит. CD, болест на Crohn; IFX, инфликсимаб; PBD, растителна диета; AZA, азатиоприн, ADA, адалимумаб; IS, имуносупресори; ED, елементарна диета; UC, улцерозен колит.

Вярваме, че включването на PBD в терапията допринесе най-много за постиженията ни. В нашата практика хоспитализацията играе решаваща роля при заместването на всеядната диета с PBD. Очевидно е, че по-голямата част от болестите, с които се сблъскваме, са хронични заболявания (заболявания на начина на живот) поради нездравословен начин на живот (18). Следователно, включването на здравословен начин на живот в медицината, а именно медицината на начина на живот, е от основно значение за профилактика и лечение на хронични заболявания. Промените в начина на живот, включително хранителните навици, не са лесни. Хоспитализацията помага да се ограничат рисковите фактори за IBD и нашето здраве, като тютюнопушене, алкохол, сладкиши и животински храни, докато пациентите се възползват от превантивни фактори всеки ден, като прием на зеленчуци и плодове (14,15). Хоспитализацията изглежда подобри техните умения за самоуправление, което допринесе значително за предотвратяване на рецидив (12,15).

Въпреки че някои експерти препоръчват избягването на диетични фибри в активната фаза, нашият опит опровергава това. Осигурихме PBD (съдържащ голямо количество диетични фибри) в активната фаза без никакви проблеми, дори при пациенти със стриктурна форма на CD (7,12,13,15,19,20).

Ограничение на PBD при IBD

Точните механизми, лежащи в основата на това как диетата предизвиква микробна дисбиоза и води до поява на отделни хронични заболявания, все още не са напълно изяснени. Чревната микробиота се състои не само от бактерии, но и от вируси и гъбички. Нова критична информация, свързана с патогенезата на IBD, може да се появи от бъдещи изследвания на микробиота, а не на бактерии.

Доказателственото ниво на нашите клинични наблюдения без контролна диета е ниско в сравнение с конвенционалното рандомизирано контролирано проучване. Необходими са по-големи контролирани проучвания, за да се потвърдят нашите резултати. Като се има предвид трудността на такова диетично интервенционно проучване, обаче, може да отнеме още десетилетие, за да се получат убедителни доказателства за подходяща диета за IBD.

Заключения

Въз основа на обосновката на диетата, чревната микробиота и последиците за здравето и отличните резултати с терапия, включваща PBD, PBD се препоръчва безрезервно за IBD.