Мишел Ламб, PharmD, CDE, BC-ACP
Мениджър на аптеки
Цялостни аптечни услуги
Тулса, Оклахома

US Pharm. 2016; 41 (4): 18-21.

РЕЗЮМЕ: Инфекциите на пикочните пътища (ИПП) са много чести при жените и могат да бъдат класифицирани като остри (неусложнени), рецидивиращи или усложнени. Поради нарастващата антибиотична резистентност, терапията с бета-лактам е станала по-малко ефективна. Съществуват също така неотдавна съобщения за индуцирани от лекарства ИПП, свързани с инхибитори на натрий-глюкоза котранспортер 2 (SGLT2). Лечението на сложни UTI (cUTI) става все по-сложно поради нарастващото разпространение на мултирезистентни грам-отрицателни бактерии. Две нови IV антибиотици (Zerbaxa, Avycaz) имат потенциала да преодолеят част от антибиотичната резистентност, отбелязана с перорални лекарства. И двете лекарства комбинират антибиотик с нови бета-лактамазни инхибитори и са показали обещание за премахване на грам-отрицателни резистентни инфекции.

Инфекциите на пикочните пътища (ИПП) представляват значителен здравословен проблем както в общността, така и в болничните заведения. Приблизително 11% от жените в Съединените щати съобщават за минимум една диагностицирана от лекар ИМП на година, а вероятността от ИМП през целия живот при жените е 60%. 1

Заден план

Тези инфекции могат да включват долните пикочни пътища, горните пикочни пътища или и двете. Наличието на бактериурия без симптоми се нарича асимптоматична бактериурия. Цистит се отнася до инфекции, ограничени до долните пикочни пътища, проявяващи се с дизурия, често и спешно уриниране и понякога надпубисна чувствителност. Остър пиелонефрит се отнася до инфекция на горните пикочни пътища, придружена от треска, болка в хълбока и значителна бактериурия. Усложнена UTI (cUTI) се появява при пациенти с предразполагащи фактори, включително запушен уринарния поток (т.е. вродени причини), запушване на простатата или пикочни камъни, непълно изпразване на пикочния мехур поради анатомични или неврогенни причини, чужди тела в пикочните пътища (напр. катетри, дренажни тръби), системно заболяване (напр. диабет) и бременност. 1

Причини и рискови фактори

Урината обикновено е стерилна, но инфекцията може да възникне поради навлизане на бактерии от периуретралната област. Най-често срещаните причинители включват организми Ешерихия коли, Klebsiella pneumoniae, Стафилококус ауреус, Кандида видове, и Mycobacterium tuberculosis. Рисковите фактори за ИМП включват предишни ИМП, сексуална активност (особено при нови сексуални партньори), използване на спермициди, менопауза, бременност, намалена подвижност (т.е. след операция или почивка в леглото), уринарна инконтиненция, камъни в бъбреците и увеличаване на простатата. Други рискови фактори включват възраст (възрастните хора са изложени на по-висок риск) и пол. Пациентите от женски пол са изложени на по-висок риск в сравнение с мъжете поради по-късата дължина на уретрата и близостта на уретрата до ануса, което увеличава риска от навлизане на бактерии в пикочните пътища. 2 Пациентите в напреднала възраст могат да се проявят с атипични симптоми, включително промени в психичното състояние, летаргия, слабост и коремна болка. 3,4

Нов клас лекарства за лечение на диабет тип 2 е свързан с увеличените случаи на ИМП при пациенти. Инхибиторите на котранспортер 2 на натриев глюкоза (SGLT2) или „флозини“ са орални хипогликемици, които действат чрез увеличаване на количеството глюкоза, разливана в урината. Този клас лекарства включва канаглифлозин (Invokana), емпаглифлозин (Jardiance) и дапаглифлозин (Farxiga). FDA наскоро подчерта този риск в съобщение за безопасност на лекарствата през май 2015 г., като напомни на предписващите да оценят пациентите за признаци и симптоми на ИМП, да лекуват незабавно, ако е посочено, и да съветват пациентите как да разпознаят признаците и симптомите, свързани с UTI. За съжаление при някои пациенти тези UTI могат да се превърнат в животозастрашаващи бъбречни усложнения или отказ, както и уросепсис. 5

Лечение

В исторически план лечението на неусложнен остър цистит се е състояло от 7 до 10 дни антибиотично лечение. Проучванията обаче показват, че 3-дневният курс на антимикробни средства има еквивалентна ефикасност на по-дългите курсове на лечение, със степен на ликвидиране> 90%. 6 Поради нарастващата антибиотична резистентност, терапиите с бета-лактам като цефалоспорини от първо поколение и амоксицилин са станали по-малко ефективни от другите агенти, изброени в МАСА 1. 1

актуализация

Повтарящи се UTI са дефинирани като две или повече UTI в рамките на 6 месеца или три или повече UTI в рамките на 12-месечен период. Стратегиите за предотвратяване на повтарящи се инфекции на пикочните пътища при жени включват непрекъсната профилактика, посткоитална профилактика и остро самолечение. Непрекъснатата профилактична стратегия се състои в използване на антибиотично лечение веднъж дневно, през нощ или 3 нощи седмично. 7 Тази стратегия може да намали повтарящите се UTI с 95%, но може да бъде свързана с уропатогенна резистентност. 8 Опцията за посткоитална профилактика се състои от единична доза антибиотик, взета в рамките на 2 часа след полов акт и може да бъде най-полезна за жени, които изпитват UTI в рамките на 24 до 48 часа след полов акт. Надеждните пациенти, които са претърпели добре документирана, рецидивираща инфекция и поддържат добра комуникация със своя доставчик на здравни грижи, могат да се възползват от остър подход за самолечение с започване на лечението, когато се появят симптоми. В тези ситуации пациентите получават рецепта за 3-дневен режим на дозиране и започват терапия, когато симптомите се развият. 1

Сложни UTI и антимикробна резистентност

Лечението на cUTIs става все по-сложно поради нарастващото разпространение на мултирезистентни (MDR) грам-отрицателни бактерии. CDC е идентифицирал специфични сериозни заплахи за общественото здраве, включително бета-лактамази с разширен спектър (ESBL) и организма Pseudomonas aeruginosa, и е маркирал резистентни към карбапенемаза Enterobacteriaceae (CRE) спешна заплаха. 9

По време на избора на антимикробна терапия на клиницистите се препоръчва да вземат предвид местните модели на резистентностТАБЛИЦА 2), особено за E coli тъй като този микроб е отговорен за 75% до 95% от неусложнен цистит и пиелонефрит. Въпреки това, лечението на неусложнени ИМП въз основа на данни от болнични антибиограми остава „несъвършена наука“. Например тези данни могат да бъдат изкривени поради включване на проби от стационарни популации или пациенти със сложни инфекции. В допълнение, местните нива на ин витро резистентност могат да се променят с течение на времето или да бъдат неизвестни. По този начин допълнителните опции за оптимални грижи включват идентифициране на предиктори на резистентност, уникални за отделен пациент, като използване на триметоприм-сулфаметоксазол (TMP-SMZ) през предходните 3 до 6 месеца или пътуване извън САЩ 10

Предотвратяване

Методите за предотвратяване на UTI включват уриниране преди и след сексуална активност, хидратация, редовно уриниране, вземане на душ вместо вани и избягване на измиване или използване на спрейове и/или прахове в областта на гениталиите. В допълнение, жените трябва да бъдат научени да избърсват отпред назад по време на тренировките в тоалетната. 2

Неотдавнашно проучване, публикувано през 2015 г., подчерта ролята на диетата в превенцията (или стратегията за лечение) на ИМП. 11 Това проучване идентифицира два фактора, важни за способността на пациента да се противопоставя на бактериалния растеж. Първо, беше показано, че урината с по-високо рН (т.е. повишени нива на алкалност) е от значение. РН на урината може да се увеличи чрез прием на някои лекарства (като калциеви добавки), а алкализиращи агенти се предлагат като извънборсови опции в други страни като Обединеното кралство. Второ откритие в проучването включва протеина сидерокалин, който се произвежда от хората по време на пикочните пътища и блокира усвояването на бактериално желязо. Храните, богати на полифеноли като чай, кафе, вино и боровинки, влияят на антибактериалната активност на сидерокалин и могат да бъдат полезни като стратегия за предотвратяване на инфекции на пикочните пътища или лечение на тези инфекции без антибиотици. 11.

Пациентите, които желаят да използват алтернативни лечения като сок от червена боровинка, могат да се обърнат за съвет към фармацевти. В тези ситуации консултативните пунктове включват подбор на продукти с намалена захар и калории, като „лек“ сок или коктейл. Таблетките или капсулите с червена боровинка могат да осигурят алтернатива за пациенти, които искат да избягват сок от червена боровинка.

Нови IV антибиотици

През декември 2014 г. FDA одобри ново лекарство за лечение на cUTI. Zerbaxa (ТАБЛИЦА 2) комбинира антибиотик за унищожаване на бактериите (цефтолозан) и бета-лактамазен инхибитор (тазобактам) за борба с ензимите, произведени от бактериите, за да се противопоставят на антибиотика. Неотдавнашно проучване (проучване ASPECT – cUTI фаза III) сравнява Zerbaxa с левофлоксацин и установява, че Zerbaxa превъзхожда левофлоксацин в постигането на основния резултат от клиничното излекуване и микробиологичното ликвидиране. Тази комбинация беше също много ефективна срещу мултирезистентни и резистентни на левофлоксацин патогени. По-конкретно, само 2,7% от грам-отрицателните патогени са били резистентни към Zerbaxa, в сравнение с 26,7% резистентни към левофлоксацин. Честите нежелани ефекти включват гадене, диария, главоболие и треска. 12

FDA одобри и друго антимикробно средство с фиксирана комбинация, цефтазидим-авибактам (Avycaz), с множество индикации, включително cUTI (ТАБЛИЦА 2). Това е петият антимикробен агент, одобрен под заглавието „Генериране на антибиотични стимули сега“ (GAIN) на Закона за безопасност и иновации на FDA. 13 Включването на авибактам възстановява способността на цефтазидим, трето поколение цефалоспорин, да проявява активност срещу множество бета-лактамази, произвеждащи грам-положителни бактерии. 9 Avycaz е ефективен при лечение на cUTIs, причинени от грам-отрицателни микроорганизми, включително E coli, Клебсиела видове, и P aeruginosa. Като част от усилията за намаляване на по-нататъшната поява на резистентни на лекарства бактерии и за запазване на ефективността на тези нови антибиотици, фармацевтите трябва да съветват предписващите Zerbaxa и Avycaz да бъдат запазени за пациенти с инфекции, за които е доказано (или силно подозирано), че са причинени от чувствителни бактерии. 14,15

Заключение

Освобождаването на две нови IV антибиотици с активност срещу MDR бактерии е добре дошло допълнение към фармакологичното лечение на UTI. Фармацевтите трябва да поддържат бдителност, когато консултират пациентите относно придържането към антибиотици и причинените от лекарства инфекции на пикочните пътища, както и да увеличат усилията си да запазят тези нови антибиотици за инфекции, причинени от определени чувствителни микроорганизми.