Резюме

Обект:

За да се определи дали 6-месечният режим на профилактична урсодезоксихолева киселина е ефективен за профилактика на камъни в жлъчката.

Обобщени основни данни:

Бързата загуба на тегло след операция за лечение на болестно затлъстяване е свързана с висока честота на образуване на камъни в жлъчката.

Методи:

В това проучване са включени пациенти с гастропластика с вертикална лента (VBG) и регулируема стомашна лента (AGB). Едноцентрово, рандомизирано, двойно-сляпо, проспективно проучване оценява 500 mg урсодезоксихолева киселина спрямо плацебо, започвайки в рамките на 3 дни след операцията и продължавайки в продължение на 6 месеца или до развитие на жлъчен камък, за пациенти с морбидно затлъстяване. Трансабдоминалната сонография или КТ на корема са получени предоперативно на 3, 6, 12 и 24 месеца след операцията или до образуването на камъни в жлъчката.

Резултати:

Това рандомизирано двойно-сляпо, проспективно проучване е предназначено да определи безопасността и ефикасността на 500 mg/ден урсодезоксихолева киселина (Ursofalk; Falk Corporation, Dortmund, Германия) спрямо плацебо за намаляване на честотата на камъни в жлъчката при пациенти със затлъстяване, подложени на регулируема стомашна лента гастропластика с вертикална лента за болестно затлъстяване и ефект от дългосрочно проследяване.

МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ

Уча дизайн

В това проучване са включени пациенти, допуснати до гастропластика с вертикална лента (VBG) и регулируема стомашна лента (AGB) за лечение на болестно затлъстяване. Допустимите пациенти са били на възраст над 18 години и са имали индекс на телесна маса (ИТМ) ≥ 40 kg/m 2. Пациенти с ИТМ ≥ 35 kg/m 2 и съпътстващи заболявания съгласно указанията на Изложението на Конференцията за развитие на консенсуса на Националните институти по здравеопазване също са включени в проучването. 24

Критериите за изключване за проучването включваха предишна холецистектомия, наличие на камъни в жлъчката, употреба на други изследвани лекарства, бременност или неадекватно използване на контрацепция, отказ или невъзможност за подписване на информирано съгласие. Пациентите се съгласиха да вземат пробното лекарство два пъти полудневно в продължение на 6 месеца. Те също бяха изключени, ако по време на изпитването те непрекъснато използваха нестероидни противовъзпалителни лекарства, антихиперлипидемици като холестирамин или статини или хепатотоксични лекарства. Пациентите без съпътстващо лечение са заявени от етичната комисия. Трансабдоминалната сонография или, ако е трудно да се оцени, КТ на корема е получена предоперативно на 3, 6, 12 и 24 месеца след операцията или до образуването на камъни в жлъчката. Ограничителните оперативни процедури за болестно затлъстяване се извършват, използвайки VBG или AGB, от 2 хирурзи, свързани с опита по нерандомизиран начин. Хирургическата техника на процедурите е публикувана от авторите другаде. 25,26

Протокол за изследване

Изследването е одобрено от етичната комисия на Landesregierung Salzburg, Австрия, държавна институция. Информирано съгласие беше получено от всеки пациент преди процедурата и преди започване на проучването. Falk Corporation не е подала финансова подкрепа, безвъзмездна помощ или дарение. Мястото за разследване е заслепено от Falk Corporation, FRG за кодовете за наркотици, освен в случай на спешност. Едноцентрово, рандомизирано, двойно-сляпо, проспективно проучване оценява 250 mg урсодезоксихолева киселина два пъти дневно (обща доза 500 mg/ден) спрямо плацебо, започващо в рамките на 3 дни след операцията и продължаващо 6 месеца или до развитието на камъни в жлъчката. Спазването на лекарствата се наблюдава при всяко посещение. Ако ултразвуковото сканиране или КТ разкриха камъни в жлъчката, пациентът беше свален от изследваното средство и отстранен от изследването. Неблагоприятните преживявания на лекарството са представени като леки, умерени или тежки. Загуба на тегло е регистрирана при всички пациенти. Усложненията са класифицирани от лекарите или като несвързани, малко вероятни, вероятно, вероятно или много вероятно свързани с изследваното средство.

Статистически методи

МАСА 1. Демографски данни на групата за намерение за лечение за ефикасност

след

Съответствието с пробната лекарствена схема е сходно при оперираните подгрупи и е средно 79% (60 от 76) за плацебо и 84% (64 от 76) за урсодезоксихолова киселина. Не са наблюдавани тежки странични ефекти от лекарства. Леките и умерени странични ефекти като гадене и запек са еквивалентни и в двете групи: 4 пациенти в плацебо (6,6%) и 6 пациенти в групата на лечение (9,3%). Леките и умерени странични ефекти не водят до прекратяване на проучването. В групата на нарушителите на протокола 24 пациенти не са могли да погълнат лекарството (85,7%).

Загубата на тегло е еквивалентна между плацебо и групата на урсодезоксихолевата киселина (Таблица 2). В групата с VBG пациентите показват значително по-бърза загуба на тегло, но не се забелязва значително развитие на образуване на камъни в жлъчката.

ТАБЛИЦА 2. Отслабване на групата за намерение за лечение за ефикасност

Първичната променлива за ефикасност е делът на пациентите, развиващи камъни в жлъчката в групата за лечение с цел ефикасност. От тази гледна точка образуването на камъни в жлъчката е значително по-малко (P = 0,0018, точен тест на Фишер), често при урсодезоксихолева киселина, отколкото при плацебо на 12 месеца: съответно 3% срещу 22% и на 24 месеца 8% спрямо 30% (P = 0,0022, точен тест на Фишър) (Таблица 3) .

ТАБЛИЦА 3. Образуване на камъни в жлъчката на групата за намерение за лечение за ефикасност

Урсодезоксихолевата киселина, приложена по време на VLCD и загуба на тегло след бариатрична хирургия, е ефективна за предотвратяване на образуването на камъни в жлъчката 19–23

Оптималната доза за профилактика на камъни в жлъчката изглежда 600 mg/d, или 4 до 5 mg/kg. 19,21 Това е приблизително половината от дозата, използвана за разтваряне на холестероловите камъни в жлъчката. 40,41,42 Резултатите от настоящото проучване показват ефективна профилактика с доза от 500 mg/ден.

Дейтел и Петров съобщават за 13% от пациентите, които се нуждаят от холецистектомия след VBG, но напомнянето за пациентите не е скринирано. 14 По това време се смяташе, че чистите процедури за ограничаване на стомаха имат по-малък риск от образуване на камъни в жлъчката, отколкото процедурите за малабсорбция.

Доказано е, че урсодезоксихолевата киселина е ефективна за намаляване на риска от камъни в жлъчката след рестриктивна бариатрична хирургия, а именно при гастропластика с вертикална лента. Малко канадско двойно-сляпо проучване върху 29 пациенти съобщава, че 6 (43%) от 14-те пациенти на плацебо са развили камъни 3 месеца след операцията. 23.

Остава въпросът колко дълго трябва да се приема урсодезоксихолевата киселина и колко ефективно е това лекарство при продължителна загуба на тегло. Рандомизираните проучвания варират от 2 месеца до 6 месеца. 9,10,11,19,21 Sugerman et al могат да докладват в своето проучване резултатите от 12 месеца, досега проучването с най-дълго проследяване. 21 Този период може също да е недостатъчен, тъй като при разследването на Дейтел и Петров пиковата честота на симптоматичните камъни в жлъчката е била на 16 месеца след операцията. Тази констатация е поразително подобна на пиковата честота за 16 месеца, докладвана от Amaral et al след стомашен байпас. [5,14,]. В нашето проучване холецистектомията е извършена при симптоматична жлъчнокаменна болест средно 14,9 ± 4,3 месеца след бариатрична хирургия.

Общоприето е, че образуването на камъни в жлъчката е свързано със загуба на тегло. Shiffman et al могат да покажат, че холестеролът в жлъчката се нормализира, когато теглото се стабилизира 27 24 месеца след стомашен байпас. Авторите на настоящото проучване могат да покажат в друго проспективно проучване върху над 1000 рестриктивни процедури, че фазата на стабилизиране на теглото е достигната не по-рано от 24 месеца. 43 Нашите данни от това проучване показват значително намален процент на образуване на камъни в жлъчката от 8% след 24 месеца в сравнение с 30% в групата на плацебо.

Обобщавайки наличните данни за предотвратяване на камъни в жлъчката по време на бърза загуба на тегло, става ясно, че UDCA е ефективен и има малко нежелани лекарствени реакции, но употребата му все още не е много разпространена.

Някои автори смятат, че големият размер на капсулите може да причини проблеми в малкия изход на VBG и AGB. 14 Възможно е размерът на капсулите да е една от причините за високия процент на отпадане от 28 пациенти (18%) в нашето проучване. Въпреки това, сред пациентите с рестриктивни процедури, тези от групата на VBG са имали значително по-ниско съответствие (20 пациенти, 26%) от тези в групата AGB (8 пациенти, 10%). От 2001 г. се предлага суспензия на урсодезоксихолевата киселина; следователно, проблемът с лекарството и малкия отвор трябва да бъдат решени.

Поради нарастващата честота на екстремно затлъстяване в западните страни се подчертава търсенето на бариатрична хирургия. 44 Морбидното затлъстяване има висока честота на образуване на камъни в жлъчката и то трябва да бъде рутинно изключено предоперативно с ултразвуково изследване. Следоперативно образуването на жлъчен камък е свързано с бърза загуба на тегло при висока честота.

В заключение, дневната доза от 500 mg урсодезоксихолева киселина на разделени дози полудневно в продължение на 6 месеца е ефективна профилактика за образуване на камъни в жлъчката след стомашни рестриктивни процедури и избягва едновременната холецистектомия при пациенти със затлъстяване.