Анна Дабровска-Иваничка

Отдел за лимфоидни злокачествени заболявания, Институт Мария Склодовска-Кюри и Онкологичен център, ул. WK Roentgen 5, 02-781 Warszawa, Полша

в-клетъчен

Ян А. Валевски

Отдел за лимфоидни злокачествени заболявания, Институт Мария Склодовска-Кюри и Онкологичен център, ул. WK Roentgen 5, 02-781 Warszawa, Полша

Резюме

Първичният медиастинален В-клетъчен лимфом (PMBCL) е сравнително рядък подтип на лимфом, засягащ предимно млади възрастни. Неговият молекулярен подпис и клиничните характеристики наподобяват класическия ходжкинов лимфом. Не е установена оптималната химиотерапия за този подтип на лимфом. Добавянето на ритуксимаб към химиотерапия, базирана на антрациклин, подобрява степента на отговор и преживяемостта. Много центрове използват R-CHOP като стандартно лечение, но ролята на усилените режими и консолидиращата лъчетерапия трябва да бъде изяснена. Последните данни, получени от ретроспективни анализи и текущо проспективно проучване, насочено към проблема с консолидираната лъчетерапия, ще помогнат за по-доброто идентифициране на рисковите групи и прилагането на адаптирани към риска и ефективни стратегии за лечение. Последните изследвания помогнаха да се разберат молекулярните механизми на патогенезата на PMBCL и посочи целите на насочената терапия за в бъдеще.

Въведение

Епидемиология

PMBCL представлява приблизително 2% до 4% от всички неходжкинови лимфоми (около 6% от дифузните големи В-клетъчни лимфоми (DLBCL)). Това заболяване засяга предимно млади възрастни (средна възраст от 35 години), предимно жени (съотношение жени/мъже 1,7-2/1) [2]. Има и случаи на PMBCL сред деца и юноши [3]. Не са установени рискови фактори за този тип лимфом; обаче във Финландия е описан семеен случай на PMBCL, вероятно свързан с 5533C> Мутация в гена MLL. [4].

Клинично представяне

PMBCL обикновено се представя като голям, бързо растящ тумор с инвазия, обикновено ограничена до предно-горния медиастинум, въпреки че има тенденция да инфилтрира съседни гръдни структури като гръдната стена, плеврата, белите дробове, перикарда и сърцето, причинявайки плеврален/перикарден излив за около –50% от случаите. Болестта е основно локално напреднала. Осемдесет процента от пациентите имат клиничен стадий I и II и 75% от тях имат обемно заболяване с туморна маса над 10 cm. Рядко се откриват увеличени лимфни възли, локализирани извън медиастинума. Инфилтрация на костен мозък се наблюдава в няколко случая [5, 6, 7 ••, 8]. Повтарящата се болест има тенденция да се разпространява в отдалечени екстранодални органи като бъбреците, надбъбречните жлези, черния дроб, централната нервна система и по-рядко в лимфните възли. Типични симптоми като кашлица, тахипное, венозна тромбоза, болка в гърдите или дисфагия са свързани с инфилтрацията или компресията на туморната маса, с анамнеза за оплаквания обикновено по-малко от три месеца. Приблизително половината от пациентите имат синдром на горната куха вена. Системните симптоми, главно загуба на тегло и треска, са сравнително редки и засягат по-малко от 20% от пациентите [2].

Патология

Молекулярна патология

Резултатите от цитираните проучвания хвърлят светлина върху биологията на PMBCL и някои от нерегулираните молекулни механизми, описани по-горе, ще се превърнат в привлекателна терапевтична цел в бъдеще. Предклиничните проучвания показват, че селективното инхибиране на JAK2 с федратиниб намалява фосфорилирането на JAK2 и други протеини от семейството STAT в клетъчни линии cHL и PMBCL. Той също така инхибира експресията на PD-L1. При миши модели инхибирането на JAK2 значително намалява растежа на тумора и удължава преживяемостта, което корелира с намалена експресия на STAT3 [36 ••]. PD-L1 вече е станал обект на клинични проучвания при много видове рак, което дава степен на отговор при 20-25% от пациентите [37] и изглежда също е естествена цел за терапия при лимфоми, свръхекспресиращи PD-L.

Диагностика и диференциална диагноза

Типичната локализация на PMBCL, ограничена до медиастинума без участието на периферни лимфни възли, изисква по-инвазивни диагностични процедури. Обикновено се извършват медиастиноскопия, предна медиастинотомия или перкутанна КТ-направлявана сърцевина на иглени биопсии [2, 15]. Трябва да се вземат представителни и относително обширни тъканни проби, тъй като клетките могат да бъдат повредени по време на биопсията, което може да затрудни установяването на диагнозата.

Диференциалната диагноза на PMBCL включва други видове лимфоми с медиастинална локализация [9]:

„Сива зона“ лимфом - В-клетъчен лимфом, некласифицируем, с междинни характеристики между дифузен голям В-клетъчен лимфом и класически лимфом на Ходжкин [38],

композитен лимфом, състоящ се от два вида лимфом: PMBCL и cHL

медиастинални последователни лимфоми (т.е. PMBCL рецидивиращи като HL)

дифузен голям В-клетъчен лимфом с участие на предния медиастинум