Резюме

Въведение

Лумбалната херния е необичайна херния на коремната стена, което прави диагностиката и лечението предизвикателство за лекуващия хирург. Представянето може да бъде подвеждащо и диагнозата често се пропуска. Образното изследване представлява незаменима помощ при диагностицирането, а операцията е единствената възможност за лечение.

Представяне на казус

42-годишен мъж е имал анамнеза за болка в долната част на гърба с продължителност 4 години и е бил лекуван симптоматично в продължение на 4 години с аналгетици и физиотерапия. Той беше забелязал подуване над лявата страна на средата на гърба и следователно при прегледа беше установено, че има първично придобита лумбална херния, произтичаща от дълбокия превъзходен лумбален триъгълник на Гринфелт. Диагнозата е потвърдена чрез компютърна томография.

Дискусия

Лумбалната херния може да бъде първична или вторична, като само около 300 случая на първична лумбална херния се отчитат в литературата. Лумбалната херния се проявява чрез два възможни дефекта в задната коремна стена, като по-чести са горните. Управлението остава хирургично с различни техники, появяващи се през годините. Пациентът в нашия център е подложен на отворена решетка на подложка с отличен резултат.

Заключение

Хирургът може да срещне първична лумбална херния може би веднъж в живота си, което го прави интересно хирургично предизвикателство. Здравите анатомични познания и адекватното изобразяване са незаменими. Въпреки напредъка в минимално инвазивната хирургия, тя не може да се прилага универсално при пациенти с лумбална херния и управлението изисква по-съобразен подход.

1. Въведение

Анатомичното съществуване на лумбалните хернии е известно от четири века с първото внушение от Barbette през 1672 г. Първият случай е докладван от Garangoet през 1731 г. Petit и Grynfelt очертаха границите на горния и долния триъгълник, кръстени съответно на тях, през 1783 и 1866 г. [1]. През последните четири века са съобщени около 300 случая на първични лумбални хернии, което я прави най-рядката форма на херния на коремната стена [2]. Общият хирург може да се натъкне на случай, може би веднъж в кариерата си, причинявайки диагностична дилема при липса на високо подозрение.

2. Представяне на казус

42-годишен мъж с анамнеза за болка в долната част на гърба с продължителност 4 години. Той няма анамнеза за травма или предишна операция. Пациентът забелязва подуване над лявата страна на средата на гърба, което се увеличава при напрежение и изчезва при легнало положение. През последните 4 години той се е обръщал към множество лекари, но е получавал само симптоматично лечение под формата на аналгетици и физиотерапия.

При прегледа имаше 12 × 15 cm подуване над лявата лумбална област, граничещо превъзходно от 12-то ребро, медиално от параспинални мускули и странично от външен косов мускул. Импулсът на кашлица присъстваше с гладка повърхност, мека консистенция и без възпалителни признаци. Може да се намали в легнало положение. Временната диагноза беше първично придобита лумбална херния, произтичаща от дълбокия горен триъгълник на Grynfelt. Рутинните изследвания на кръвта не разкриват аномалии. При образна диагностика ултразвуковото изследване не е установило дефект на коремната стена. Изискана е компютърна томография и е докладвано като лумбална херния, включваща левия горен триъгълник с дефект 3 × 3 cm и херниращ омент.

Хернията се приближава през транверсален разрез над лявата лумбална област. Установено е, че интраоперативно съдържанието на хернията е ретроперитонална мастна тъкан. Има два дефекта, отбелязани в областта на горния триъгълник 3 × 3 и 1 × 1 cm с изтънена фасция (Изображение 1). Извършен е ремонт на подложка с полипропиленова мрежа, поставена в преперитонеалното пространство (Изображение 2). Използва се поправка на мрежеста подложка, тъй като това може да поддържа максимално припокриване на здрава тъкан с имплантирания мрежест материал. Следоперативният курс беше безпроблемен. На 2-месечно проследяване симптомите на пациента бяха изчезнали и нямаше рецидив на хернията при 1-годишно проследяване.

лумбална

Дефекти, отбелязани в горния триъгълник с ретроперитонеална мазнина като съдържание.

Подредете окото на място.

3. Дискусия

Анатомично задната коремна стена се формира от един мускул, квадратен лумбор. В областта на лечението на ретроперитонеалната патология и възстановяването на лумбалните хернии може да се говори за „хирургична“ задна коремна стена. Отвън навътре хирургичната задна коремна стена се състои от следните обекти (1) кожа (2) повърхностна фасция (3) повърхностен слой (съставен заднолатерално от гръбначния мускул на гръбначния стълб и антеролатерално от външния наклонен мускул) (4) гръдно-лумбална фасция ( заден, среден и преден) (5) среден мускулен слой (sacrospinalis, вътрешна коса и serratus posterior inferior) (6) дълбок мускулен слой (квадрати lumboruma и psoas мускул) (7) transversalis fascia (8) екстраперитонеална мембранозна съединителна тъкан и мазнина ( 9) перитонеум. Задният и средният слой обгръщат сакроспиналиса. Средният и предният слой обгръщат квадратния лумбор. Средният слой продължава странично до границата на напречните кореми чрез сливане на всички 3 слоя [3] .

Лумбалната херния се проявява чрез два възможни дефекта в задната коремна стена. Горният лумбален триъгълник на Grynfelt и долният лумбален триъгълник на Petit (Изображение 3). По-големият превъзходен триъгълник е обърнат, по-дълбок и по-постоянен. Границите му се образуват от задната граница на вътрешната коса (предна), предната граница на sacrospinalis (задната), 12-то ребро и задната задна долна мускулатура (основа), външната коса и широката мускулатура (покрив), апоневроза на напречната коремна коса (пода ). За всички практически цели това е аваскуларно пространство. Долният триъгълник е изправен, по-малко постоянен и по-съдов. Това са граници: задна граница на външния наклонен мускул (преден), предна граница на гръбначния мускул на гръбначния стълб (заден), илиачен гребен (основа), повърхностна фасция (покрив), вътрешна коса (под). Долният триъгълник обикновено се нарича лумбален триъгълник, който е по-повърхностно разположен и лесно демонстрируем [3]. Съдържанието на лумбалната херния може да бъде ретроперитонеална мастна тъкан, бъбрек, дебело черво или по-рядко тънко черво, салник, яйчник, далак, апендикс или яйчник [4] .

Диаграматично представяне на анатомията на лумбалния триъгълник.

Лумбалните хернии могат да бъдат вродени (20%) или придобити (80%). Придобитата херния може да бъде първична или вторична. Вторичните лумбални хернии са с травматична или следоперативна (флангови разрези, бъбречна хирургия, прибиране на илиачна кост) етиология, включваща около 25% от придобити хернии. Установено е, че вродените хернии възникват от долния триъгълник и често се наблюдават при други аномалии като бъбречна агенезия, лумбокостовертебрален синдром [4], [5] .

Пациентите обикновено представят неспецифични оплаквания. Наблюдавано е, че е по-често при мъжете и от лявата страна. Могат да възникнат усложнения като затваряне, чревна непроходимост, удушаване и волвулус. Физикалният преглед играе много важна роля в диагностиката. Има съобщения за случаи на лумбални хернии, погрешно диагностицирани като липоми [6] или дори глутеален абсцес [7]. Пациентът може да има болки в кръста или специфична точка на болка в областта на хернията [8]. Палпаторно откриване на подуване с импулс на кашлица, което намалява в легнало положение, поставя диагнозата. Предизвикателство за клинична диагноза се наблюдава при пациенти със затлъстяване. Потвърждението на това състояние често изисква образни изследвания, като CT изследването е избрано проучване. Подробна дискусия с рентгенолога относно анатомията и съдържанието на хернията се счита за полезна, тъй като тя е рядко срещан обект [9], [10] .

Хирургичното възстановяване на хернията е единствената окончателна възможност за лечение. Може да се използва открита или лапароскопска техника. Първият открит ремонт е направен през 1888 г. от Е. Оуен [11]. Въведена е техниката на Даун, използваща мускулно-апоневротични ротационни клапи, използващи мускулите на големия глутеус и медиума [12]. По-късно са използвани капак на latissimus dorsi, безплатни присадки, ремонт на фасциални ленти и различни мрежести ремонти [13]. В момента синтетичната мешпластика е най-популярна сред откритите ремонти, съчетани с мускулни клапи в зависимост от естеството на дефекта. Неуспехът на тези ремонти може да се дължи на ограничена здравина на фасцията, слабост на околните тъкани и зашиване на костната част на границите на хернията. Допълнителната заболеваемост се дължи на ретракция, компресия на нервни окончания, образуване на хематом и серома или мрежеста инфекция [14]. Лапароскопският ремонт може да бъде трансабдоминален или екстраперитонеален ремонт с поставяне на мрежа [15], [16] .

Понастоящем няма препоръки за използването на някаква конкретна техника, въпреки че лапароскопската хирургия има по-малко заболеваемост, по-малко болка и по-кратък престой в болница. Изборът на лечение трябва да бъде съобразен с конкретен пациент по отношение на местоположението на дефекта, размера, съдържанието, състоянието на околните тъкани и достъпността на пациента.

4. Заключение

Макар и рядко, когато се сблъска с лумбална херния, се нуждае от внимателна оценка и планиране по отношение на оперативното управление. КТ остава избраното образно изследване. Мешпластиката е преобладаващият метод за възстановяване, като се вземат предвид мускулните клапи, ако случаят заслужава това. Лапароскопската хирургия предлага и алтернативен метод за възстановяване, като размерът на дефекта позволява такъв подход.

Конфликт на интереси

Авторите заявяват, че няма конфликт на интереси.

Финансиране

Това изследване не е получило конкретна безвъзмездна помощ от която и да е агенция за финансиране в публичния, търговския или нестопанския сектор.

Етично одобрение

Не е приложимо. Няма ангажирани изследвания.

Съгласие

От пациента е получено писмено информирано съгласие за публикуване на този доклад за случая и придружаващи изображения. Копие от писменото съгласие е на разположение за преглед от главния редактор на това списание при поискване.

Авторски приноси

Д-р Шарада Сундарамурти: асистиращ хирург. Писане на хартията. Автор за кореспонденция.

Д-р Х.Б. Суреш: опериращ хирург. Преглед на хартия и литература.

Д-р А.В. Анируд: оперативен хирург. Преглед на хартия и литература.

Д-р Антъни Розарио: операционен хирург. Преглед на хартия и литература.