Sinclair L (2007). Разпознаване, лечение и разбиране на пернициозната анемия.

Цитирайте като: Sinclair L (2007). Разпознаване, лечение и разбиране на пернициозната анемия. JLL Bulletin: Коментари за историята на оценката на лечението (https://www.jameslindlibrary.org/articles/recognising-treating-and-understanding-pernicious-anaemia/)

През 1824 г. Джеймс Комб от Единбург съобщава за случай на тежка бледност при мъж, който също е имал диария, жажда и е отделил много урина (Комбе 1824). Въпреки че понякога се приписва на Комб, че е първият, който описва така наречената пернициозна анемия, едва когато Томас Адисън предоставя клинично-патологично описание, тази анемия започва да се разпознава като отделна единица (Addison 1849), която френският лекар Трусо наречен "Адисонова анемия".

разбиране

Адисън описа състояние с коварен клиничен ход и любопитен вид мръсна пигментация, открита при следкланично изследване. Това не беше класическият лимонов цвят на кожата, който сега се разпознава клинично, а по-тъмно, понякога петнисто оцветяване, което обхващаше повечето тъкани, включително венците. Трудно е да се разпознае пернициозната анемия, както я познаваме днес от това описание, и въпреки че статията е озаглавена „Анемия: болест на надбъбречните капсули“, тя всъщност не съдържа описание на кръвта на пациента и отчита минимално участие на надбъбречни жлези. Най-ранното описание на болестта в континентална Европа е от Михаел Антон Биермер, немски лекар, който също отбелязва коварния ход на състоянието и, тъй като по това време то не се лекува, първо го нарича „пагубна“ анемия (Biermer 1872).

До признаването, че черният дроб е важен за хематопоезата, лечението на пернициозна анемия е неуспешно и произволно. Учебникът на сър Уилям Ослер предполага, че някои пациенти са се възползвали от диетата, а други от слънчевата светлина, но той дори предлага да се опита Решението на Фаулър - арсенов препарат, разработен от сър Джеймс Кингстън Фаулър - модерен лекар от болницата в Мидълсекс - който може би е изпратил пациенти повече бързо от тяхното заболяване.

Изследванията на кръвните заместители и начините за подобряване на хематопоезата бяха стимулирани от огромната загуба на живот от загуба на кръв по време на Първата световна война, когато трансфузионните услуги се оказаха недостатъчни. Това може да е стимулирало Джордж Уипъл, който е имал установен интерес към чернодробни заболявания, да изследва ролята на черния дроб в хематопоезата. Докато е директор на Фондация за медицински изследвания Hooper в Калифорнийския университет, той провежда поредица от експерименти за оценка на ефектите от различни лечения за остра анемия при обезкървени кучета (Hooper et al. 1920). След като се премества в Медицинския и стоматологичен факултет на Университета в Рочестър в щата Ню Йорк, Уипъл започва да оценява ефектите от лечението на анемия, причинена от хронична загуба на кръв. Whipple, Hooper и Robscheit изучават ефектите върху хемоглобина и регенерацията на кръвта на различни лечения - хапчета с желязо, хляб и други храни и дори арсен и германиев диоксид (Whipple and Robscheit-Robbins 1925a) - сред които само суровият черен дроб показва реално обещание (Whipple and Robscheit-Robbins 1925b).

Твърди се, че Serendipity е изиграла роля в това откритие (личната комуникация на Theo Chalmers). Уипъл отбелязва, че регенерацията на кръвта е лоша при кучета, хранени с варен черен дроб след хронична загуба на кръв. Ако не беше мързелив лаборант дал на кучетата суров черен дроб, много по-драматичният отговор можеше да не бъде открит в този момент от историята.

Двама бостънски лекари - Джордж Майнот и Уилям Мърфи - които научиха за откритието на Уипъл, докато го посещаваха - решиха да опитат суров черен дроб като лечение на пернициозна анемия. На среща на Асоциацията на американските лекари в Бостън на 4 май 1926 г. Минот и Мърфи описват резултатите си при 45 пациенти, на които е била прилагана високобелтъчна диета за период от шест седмици до две години. Ежедневната им диета съдържа 120-240 грама черен дроб и 120 грама мускулно месо. Това предизвика бързо симптоматично подобрение и случайно повишаване на броя на червените кръвни клетки. Уилям Мърфи, Реджиналд Фиц и Робърт Монро докладват подробно за хематологичните промени. Те показаха, че в рамките на период от четири до десет дни след започване на диетата, образуването на нови млади червени клетки (броят на ретикулоцитите) се е увеличило от 1% до средно 8%, жълтеницата е намаляла (защото по-малко червени клетките се унищожават), а концентрацията на хемоглобин и броят на червените кръвни клетки са се увеличили.

Майнот и Мърфи публикуват подробно резултатите си в Journal of the American Medical Association през 1926 г. (Minot and Murphy 1926). Те направиха критичен преглед на предходната литература и описаха предишни опити за лечение на разстройството чрез диета и други средства, позовавайки се по-специално на горната работа на Whipple, Hooper и Robscheit-Robbins и докладваха за клиничното подобрение, което са наблюдавали в много случаи. Те също така представиха подробни записи за подобрения брой на червените кръвни клетки, които обикновено се случват в рамките на един месец след започване на терапията.

Въпреки тези драматични резултати, те възприеха скромния и предпазлив подход към своето откритие:

Възможно е тази поредица от случаи в крайна сметка да се окаже необичайна, тъй като случайно се лекува група, която би се обърнала към по-добро при други обстоятелства. Също така, времето може да покаже, че използваната специална диета или черен дроб и подобна храна не е по-изгодна при лечението на пернициозна анемия от която и да е друга хранителна диета. Нека бъде така, че в момента ни се струва ......, че е разумно да призоваваме пациентите с злокачествена анемия да приемат диета от описания вид.

Плодовете и желязото също са били част от диетата и изглежда, че на този етап Минот и Мърфи не са били напълно сигурни, че черният дроб е от решаващо значение.

Скоро откритието е потвърдено от много лекари по целия свят, а Минот и Мърфи и Уипъл са удостоени с Нобелова награда през 1934 г., ставайки първите американски получатели на Нобелова награда за физиология и медицина. В своята лекция за Нобелова награда Минот правилно подчерта, че „... за определяне на ефекта [от храненето на черния дроб] се счита за съществено, че данните трябва да бъдат получени в голям брой случаи, за да бъдат подходящо сравнени с контролите“ (Минот 1934).

[Както се случва, Минот - диабетик - нямаше да оцелее, за да направи изследванията си и да получи признание, ако не бяха канадците Бантинг и Бест откриха инсулина няколко години по-рано (Бантинг и др. 1922). Всъщност, ако не беше фактът, че лабораторен служител не можеше да поддържа темпото на почистване след полиурично депанкреатизирано куче, Оскар Минковски нямаше да намери пода мокър от урина, да провери за гликозурия и да открие критичната връзка между панкреатектомия и диабет - диабетът в този момент не е обект на експеримента му с кучето. Serendipity, отново, без който Бантинг и Бест може би не са били навреме (Houssay 1954)].

Тъй като диетата със суров черен дроб не е лесна за стомаха, бяха разработени екстракти от черен дроб за интрамускулно инжектиране и това стана част от стандартното управление на пернициозната анемия до 50-те години. Едва през 1948 г. анти-пернициозният анемичен фактор е изолиран от черния дроб и бъбреците от Smith (Smith 1948) и от Rickes et al. (1948), който назовава фактора Витамин В12. Те показаха, че прилагането на няколко микрограма може да предотврати рецидив на заболяването. Дороти Ходжкин и нейните колеги продължиха да използват рентгенова кристалография, за да изяснят структурата на витамин В12 - сега наричан кобаламин - работа, за която и тя бе отличена с Нобелова награда (Hodgkin et al. 1956).

Разбирането за патогенезата на пернициозната анемия се увеличава през следващите десетилетия. Отдавна беше известно, че заболяването е свързано с дефекти в стомашно-чревния тракт: пациентите страдат от хроничен гастрит и липса на киселинна секреция (ахлорхидрия). Всъщност разредената солна киселина едно време се използва за лечение на пернициозна анемия. Сега е известно, че транспортирането на физиологични количества витамин В12 зависи от комбинираното действие на стомашните, илеалните и панкреатичните компоненти. Стомашната част е открита и наречена „присъщ фактор“ от Уилям Касъл през 1930 г. (Castle 1930). Касъл демонстрира присъствието на вътрешен фактор, след като успя да убеди някои пациенти да ядат предварително усвоено месо или черен дроб, аспириран от стомаха на нормалните субекти! Техният принос помогна да се покаже, че нормалните стомахи отделят вещество, което насърчава ефективно усвояване, което липсва в стомаха на пациенти с пернициозна анемия. Следващ важен напредък е постигнат в началото на 60-те години с признаването, че пернициозната анемия е автоимунно заболяване (Doniach et al. 1963).

Разработването на ефективно лечение за пернициозна анемия илюстрира допълващите се роли на клинични и следкланични наблюдения, физиологични и клинични изследвания - и случайност.

Благодарности

С благодарност на д-р Стефан Слейтър за полезни коментари по по-ранен проект на този коментар.

Този коментар на библиотеката на Джеймс Линд е публикуван повторно в Journal of the Royal Society of Medicine 2008; 101: 262-264. Печат на PDF

Препратки

Addison T (1849). При анемия: заболяване на надбъбречните капсули. Лондонски медицински вестник 43: 517-518.

Banting FG, Best CH, Collip JB, Campbell WR, Fletcher AA (1922). Екстракти на панкреаса при лечение на захарен диабет. Вестник на Канадската медицинска асоциация 12: 141-146.

Biermer MA (1872). Eine eigenthunliche Form von progressiver pernicioser Anaemie, Correspondenz - Blatt 4. Schweizer Aerzte, Basel 2: 15-18.

Castle WB, WC на ​​Townsend, Heath CW (1930). Наблюдение върху етиологичната връзка на achylia gastrica с пернициозна анемия. III Естеството на реакцията между нормалния човешки стомашен сок и телешкия мускул, водещо до клинично подобрение и повишено кръвообразуване, подобно на ефекта от чернодробното хранене. Американски вестник на медицинските науки 180: 305-335.

Combe JS (1824). История на случай на анемия. Преписи на Медико-хирургичното дружество, Единбург 1: 193-198.

Doniach D, Roitt IM, Taylor AB (1963). Автоимунен феномен при пернициозна анемия. Серологично припокриване с тиреоидит, тиреотоксикоза и системен лупус еритематоза. BMJ 2: 1374-1379.

Hodgkin DC, Camper J, Mackay M, Pickworth J, Trueblood TKM, White JG (1956). Структура на витамин В12. Природа 178: 64-66.

Hooper CW, Robscheit FS и Whipple GH (1920). Регенерация на кръвта след проста анемия. Американски вестник по физиология 53: 263-282.

Houssay BA (1954). Откриването на панкреатичния диабет - ролята на Оскар Минковски. Диабет 1-2: 112-6.

Minot GR (1934). Развитието на чернодробна терапия при пернициозна анемия. Откъс от лекция за Нобелова награда. В: Стивънсън LG (1953). Носители на Нобелова награда за медицина и физиология 1901-1950. Ню Йорк: Шуман, стр. 175-7.

Minot GR, Murphy LP (1926). Лечение на пернициозна анемия чрез специална диета. ДЖАМА 87: 470-476.

Rickes EL, Brink NG, Koniuszy FR, Wood TR, Folkers K (1948). Кристален витамин В12. Наука 107: 396-397.

Смит EL (1948). Пречистване на фактори против пернициозна анемия от черния дроб. Природа 161: 638-639.

Whipple GH, Hooper CW, Robscheit (1920). Регенерация на кръвта след проста анемия. Американски вестник по физиология 53: 151-262.

Whipple GH, Robscheit-Robbins FS (1925a). Реакция на желязо благоприятна, арсен и германиев диоксид почти инертни, при тежка анемия. Американски вестник по физиология 72: 419-430.

Whipple GH, Robscheit-Robbins FS (1925b). Благоприятно влияние на черния дроб, сърцето и скелетните мускули в диетата върху регенерацията на кръвта при анемия. Американски вестник по физиология 72: 408-418.