DOI: 10.1200/JOP.2017.025221 Journal of Oncology Practice - публикувано онлайн преди печат 21 февруари 2018 г.

въздействие

Резюме

Свързаната с рака загуба на тегло е свързана с лоша прогноза при напреднало злокачествено заболяване; обаче, разпространението му и въздействието върху преживяемостта са недостатъчно описани в големи кохорти. Такива данни, стратифицирани по вид и стадий на тумора, могат да улеснят оптималното и навременно разпределяне на допълнителни грижи, което да доведе до подобрения в оцеляването на пациентите и качеството на живот.

Извършихме ретроспективно кохортно проучване на 3180 последователно лекувани възрастни пациенти с рак на белия дроб или стомашно-чревния тракт (включително колоректален, чернодробен и панкреатичен). Отслабването, свързано с предварителното лечение на рака, се основава на международното консенсусно определение за кахексия. Въздействието на разпространението и преживяемостта на свързаната с рака загуба на тегло преди лечението бяха оценени с помощта на метода на Kaplan-Meier и сравнени с помощта на log-rank тест.

Свързана с рака загуба на тегло се наблюдава по време на диагностицирането на рак при 34,1% от пациентите. Загубата на тегло преди лечение е документирана съответно при 17,6%, 25,8%, 36,6% и 43,3% от рак на стадий I, II, III и IV. Разхищението е често срещано, независимо от вида на тумора, като разпространението при диагностициране варира от 27,3% при пациенти с колоректален карцином до 53,4% при пациенти с гастроезофагеален рак. Загубата на тегло преди лечение е свързана с намалена обща преживяемост след коригиране на етапа, размера, степента, съпътстващата болест, възрастта, пола и историята на тютюна (съотношение на риска, 1,26; 95% CI, 1,13 до 1,39).

Загубата на тегло, свързана с предварителното лечение на рак, е често срещана, дори в ранен стадий на заболяването, и е независимо свързана с намалена преживяемост. Минималната загуба на тегло представлява клинично различен обект със свързано цялостно оцеляване, междинно с това без загуба на тегло и явно загуба. Ранното диагностициране и лечение на свързано с рака загуба предлага нов терапевтичен път за намаляване на смъртността от рак.

Ранното разпознаване на пациенти с ракова кахексия може да улесни оптималното и навременно разпределяне на допълнителни грижи, включително хранене, физикална терапия и палиативни грижи. 10 Всъщност ранното прилагане на палиативни грижи заедно със стандартните онкологични грижи вече е доказано, че подобрява качеството на живот и цялостната преживяемост в сравнение със стандартните онкологични грижи само при нелечими гръдни или стомашно-чревни ракови заболявания. 11,12 За съжаление, разпространението на раковата кахексия и нейното въздействие върху оцеляването са слабо описани в широк спектър от патологии и етапи. Тук описваме най-големия кохортен анализ на загуба на тегло при пациенти с рак. Освен това, ние за първи път съобщаваме за увреждане на оцеляването, свързано с минимална загуба на тегло по време на диагнозата рак, което показва клинично значение дори за най-ранния признак на свързана с рак загуба на тегло.

Използвайки проспективно поддържан туморен регистър в един-единствен център за третична помощ, идентифицирахме 3 802 последователни възрастни пациенти с белодробно или стомашно-чревно злокачествено заболяване, лекувани между 1 януари 2006 г. и 31 декември 2013 г. Критериите за изключване за това проучване включват синхронно или метахронно злокачествено заболяване и непълни данни . Пациентите също бяха изключени, ако тяхната хистология на тумора беше класифицирана като карцином in situ, карциноид, невроендокринен, лимфом, меланом или сарком. След тези изключвания 3180 пациенти са имали право на допълнителен анализ. Записани са характеристики на пациента и тумора, включително възраст, пол, раса, дата на смърт, съпътстващи заболявания, място на първичен тумор, степен на тумор и туморен стадий. През 2009 г. беше прието 7-мо издание на Американския смесен комитет по раковото лечение, но етапът на пациента не беше коригиран за целите на това проучване. Това проучване беше одобрено от нашия Институционален съвет за преглед.

Използвани са описателни статистически данни за обобщаване на характеристиките на пациента и тумора. Подходът на Каплан-Майер е използван за оценка на общата преживяемост, а тестът за лог-ранг е използван за сравняване на резултатите от оцеляването между групите. Използва се стъпков регресионен анализ на Кокс за идентифициране на значими независими фактори, свързани с общата преживяемост. Всички тестове бяха двустранни и се провеждаха при ниво на значимост от 5%. Статистическите анализи бяха извършени с помощта на SAS версия 9.4 (SAS Institute, Cary, NC) и SPSS Statistics версия 24.0 (International Business Machines, Armonk, NY).

Характеристиките на пациентите са обобщени в таблица 1. Кохортата е представителна, със средна възраст при диагноза 62 години (интерквартилен диапазон, 55-71 години) и 1355 (42,6%) жени. Представена е широка извадка от ракови места и стадии, включително недребноклетъчен рак на белия дроб (NSCLC; n = 1369), колоректален (n = 623) и първичен стадий на панкреаса (n = 267) (Таблица 1).

Таблица 1. Базови характеристики

Класификацията на загубата на тегло, свързана с рака, и симптомите, свързани с кахексия, са подробно описани в Таблица 1. Открита загуба на тегло преди лечението е наблюдавана при 1083 (34,1%) пациенти при диагностициране на рак. Минимална загуба на тегло е установена при 116 (3,6%) пациенти. Преобладаването на свързаната с рака загуба на тегло при диагноза, стратифицирана по първичен туморен сайт, хистология и стадий, е отчетена в Таблица 2. Разхищаването е установено при 30,4% (n = 416) от пациентите с диагноза NSCLC, 38,0% (n = 60) с дребноклетъчен рак на белия дроб, 56,5% (n = 186) с гастроезофагеален рак, 24,3% (n = 83) с рак на хепатобилиарната жлеза, 53,2% (n = 142) с рак на панкреаса, 27,6% (n = 172) с рак на дебелото черво, и 26,1% (n = 24) с анален рак. В допълнение, след изключване на пациенти с асцит или доказателства за претоварване с обем, което може да повлияе на оценката на загубата на тегло, 10 явни загуби на тегло са документирани при 34,6% (45 от 130) от пациентите с хепатобилиарни ракови заболявания. Загуба на тегло, свързана с предварително лечение, често се наблюдава дори при ранен стадий на заболяването, включително 17,6% от стадий I и 25,8% от стадий II заболяване в допълнение към 36,6% от стадий III и 43,3% от стадий IV заболяване.

Таблица 2. Цялостно оцеляване, стратифицирано според състоянието на загуба на тегло на първична площадка, етап и предварително лечение

Средната преживяемост на общата кохорта е била 21,5 месеца (95% CI, 19,8 до 23,4). В цялата кохорта загубата на тегло по време на диагностицирането на рака е била предсказваща за намалена преживяемост, дори след контролиране на възрастта, пола, съпътстващите заболявания, историята на тютюна, етапа, размера и степента (съотношение на риска, 1,26; 95% CI, 1,13 до 1.39; Приложение Таблица А2). Средната преживяемост на пациенти без загуба на тегло, с минимална загуба на тегло и с явна загуба на тегло при диагностициране е била съответно 28,2, 17,5 и 13,6 месеца (P Фигура 1А). Оцеляването на пациенти без загуба на тегло и минимална загуба на тегло е подобно през първата година след поставяне на диагнозата, но след това се различава (фиг. 1А).

Фиг. 1. Отслабването, свързано с рака, е мощен прогностичен фактор. (А) Обща преживяемост на всички допустими пациенти с гръдни и стомашно-чревни злокачествени заболявания. Пациенти без загуба на тегло, минимална загуба на тегло и явна загуба на тегло са имали средна преживяемост съответно от 28,2, 17,5 и 13,6 месеца (P

Нашето проучване има няколко ключови предимства пред предишни проучвания. Dewys и колеги са описали влиянието на свързаната с рака загуба на тегло върху оцеляването, но са се фокусирали върху пациенти с напреднал рак. 2,4,13-17 За разлика от това, нашата кохорта включва много пациенти с ранен стадий на заболяването и наличието на свързана с рака загуба на тегло се определя по време на първоначалната диагноза на рак, като се използва валидирана консенсусна дефиниция. Освен това, за първи път доколкото ни е известно, нашето проучване разкрива значителни разлики в оцеляването в клиничния спектър на кахексия при множество видове тумори. За разлика от други видове рак, при SCLC и рак на панкреаса ранното оцеляване се диктува от метастатичния и агресивен характер на прогресията на тумора. Следователно оцеляването рано след поставяне на диагнозата е по-малко повлияно от наличието или отсъствието на кахексия.

Този анализ има ограничения, присъщи на всички ретроспективни изследвания. Например, кахексията се оценява ретроспективно от медицинските досиета, а не чрез официален проспективен протокол. Въпреки че свързаната с рака загуба на тегло се основава на консенсусното определение за ракова кахексия, 1 диагностичният критерий за саркопения е пропуснат, тъй като измерванията на мускулната маса не се извършват рутинно. Освен това нашата кохорта включва сравнително малка част от пациентите с минимална загуба на тегло, но истинското й разпространение вероятно ще бъде по-високо, тъй като пациентите и клиницистите може да не съобщават или да са чувствителни към малки промени в теглото, мускулната маса или фините симптоми - предизвикателство изострени от епидемично затлъстяване. 18,19 Тази последна отстъпка отново засилва необходимостта от подобрено разпознаване на състоянието на прекахексия.

В заключение, резултатите от това проучване потвърждават вредния ефект на свързаната с рака загуба на тегло върху оцеляването в редица ракови патологии, дори в ранен стадий на заболяването. Наличието на ранна, минимална загуба на тегло само предсказва по-лоши резултати и подчертава необходимостта от ранно откриване и намеса на ракова кахексия с надеждата за подобряване на оцеляването. Необходими са допълнителни клинични и предклинични изследвания за изясняване на молекулярните механизми, лежащи в основата на раковата кахексия и за генериране на нови терапии, насочени към управление на свързаната с рака загуба на тегло.

Концепция и дизайн: Bhavani S. Gannavarapu, Nathan A. Cannon, Jeffrey J. Meyer, David J. Sher, Puneeth Iyengar

Събиране и събиране на данни: Bhavani S. Gannavarapu, Steven K.M. Лау, Кристен Картър

Анализ и интерпретация на данни: Bhavani S. Gannavarapu, Steven K.M. Lau, Ang Gao, Chul Ahn, Jeffrey J. Meyer, David J. Sher, Aminah Jatoi, Puneeth Iyengar

Писане на ръкопис: Всички автори

Окончателно одобрение на ръкописа: Всички автори

Отговаря за всички аспекти на работата: Всички автори

По-долу е представена информация за разкриване, предоставена от авторите на този ръкопис. Всички взаимоотношения се считат за компенсирани. Връзките са самостоятелни, освен ако не е отбелязано. I = Непосредствен член на семейството, Inst = Моята институция. Връзките може да не са свързани с предмета на този ръкопис. За повече информация относно политиката на ASCO за конфликт на интереси, моля, вижте www.asco.org/rwc или ascopubs.org/jop/site/ifc/journal-policies.html.

Няма връзка за разкриване

Назначаване на работа: LabCorp (I)

Няма връзка за разкриване

Назначаване на работа: Онкология на 21-ви век

Няма връзка за разкриване

Няма връзка за разкриване

Онорария: UpToDate

Финансиране на научните изследвания: Peregrine Pharmaceuticals (Inst), DFINE (Inst)

Няма връзка за разкриване

Финансиране на научните изследвания: Entera Health, Boston Biologics

Няма връзка за разкриване

Консултантска или консултативна роля: Хелзин терапия

Таблица А1. Класификация на свързано с рака отслабване

Таблица А2. Модел на поетапна регресия на Кокс за цялостно оцеляване