Катедра по гастроентерология

проста

Токийски медицински университет за жени

Kawada-cho 8-1, Shinjuku-ku, Токио 162-8666 (Япония)

Сродни статии за „“

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • електронна поща

Резюме

Диария, мелена и болка в долната част на корема, развита при мъж на 20-годишна възраст, а колоноскопията показва тежък улцерозен колит от типа на панколит. Лечението е започнато с 4000 mg 5-аминосалицилова киселина и 60 mg/ден преднизолон, но симптомите и възпалителната реакция се влошават с намаляване на дозата на преднизолон. Към лечението се добавя такролимус, който впоследствие предизвиква ремисия. Серийните колоноскопии по време на лечението показват подобрение на язва и оток на лигавицата в цялото дебело черво, но в края на илеума се появява нова единична кръгла язва. Тъй като не са отбелязани признаци на болестта на Бехчет, тя се счита за обикновена язва, усложнение на UC. Лечението с такролимус беше продължено въз основа на продължаващо подобряване на клиничните характеристики и лигавицата на дебелото черво, с изключение на края на илеума. Колоноскопията на 6 месеца след започване на лечение с такролимус показа заздравяване на лигавицата на дебелото черво, въпреки че все още се забелязва леко задръстване. Самотната кръгла язва в края на илеума се подобри до малка ерозия. Ние съобщаваме за подобряване на проста язва, която се е развила по време на лечение с такролимус.

Въведение

Илеоцекалната област е добро място за много възпалителни заболявания на червата, от специфичен ентерит, чиято причина може да бъде уточнена, до неспецифичен ентерит, чиято причина е неизвестна и често се свързва с язва. Когато се открие язва в илеоцекалната област, е необходимо да се прави разлика между инфекциозен ентероколит и възпалително заболяване на червата. Поради това са необходими подробно интервю, преглед, фекална култура, стомашно-чревна ендоскопия и изследване на цялото тяло.

Диференциацията от болестта на Behçet (BD) е важна при лезия, която създава язва в илеоцекалната област. BD представя различни системни симптоми като послевкус на устната кухина, нодуларен еритем или иридоциклит и понякога е труден за лечение. BD на чревния тракт е частично заболяване на BD, а дълбоко прокопаните язвени лезии обикновено се намират в илеоцекалната област. В BD на чревния тракт се потвърждават констатации като послевкус на устната кухина, нодуларен еритем и иридоциклит, както е описано в диагностичните критерии. От друга страна, обикновената язва не отговаря на диагностичните критерии за BD; това е случай, при който язвената лезия се появява в илеоцекалната област и наличието или липсата на диагностични критерии е важно за разграничаване между проста язва и BD на чревния тракт [1].

От друга страна, улцерозният колит (UC) е хронично възпалително чревно заболяване, проявяващо стомашно-чревни симптоми като диария, бронхиална коремна болка и коремна болка. При лезии се наблюдават язви в непрекъснатост и дифузни от ректума и се наблюдават характерни хистологични находки [2]. Много от тях са леки до умерени UC, но има и стероидна резистентност и зависими огнеупорни UC, които могат да бъдат трудни за лечение.

Срещнахме пациент, при който проста язва се разви и подобри по време на първоначалното лечение на UC с такролимус.

Представяне на казус

Пациентът е мъж на около 20 години. Основното му оплакване е диария, мелена и болка в долната част на корема. Той не е имал особени семейни истории и история на живот.

Преди това пациентът е бил здрав. Диария 5–6 пъти на ден се е появявала 1 месец по-рано. Две седмици по-рано пациентът е решил да посети семейния лекар след увеличаване на честотата на диария до 8-10 пъти на ден, придружен от мелена 5 пъти/ден. Подозираха UC и пациентът беше насочен към нашата болница за по-нататъшно управление. Колоноскопия беше направена в нашата болница. Тъй като отокът на лигавицата е тежък в дебелото черво, колоноскопистът се фокусира върху напречното дебело черво. Обширни язви или подкопаване на язва, намаляване на видимите съдови модели и хеморагична тенденция са отбелязани в напречното дебело черво в сравнение с ректума (фиг. 1). Въз основа на клиничните симптоми, колоноскопските находки и резултатите от биопсията, случаят е диагностициран като тежък панколит тип UC и пациентът е приет за лечение.

Фиг. 1.

Находки от колоноскопия преди лечение: наблюдение до напречното дебело черво. В напречното дебело черво са наблюдавани обширни подкопаващи язви, тежък лигавичен оток и индуциран от контакт кръвоизлив (а) над сигмоидното дебело черво. Въпреки че в ректума присъства оток на лигавицата (б), са наблюдавани само частично видими съдови модели и ерозия. Резултати от ректална биопсия (° С): лигавица с относително изразена възпалителна клетъчна инфилтрация, включително неутрофили и регенеративни промени. Не е наблюдаван епителиоиден гранулом или активен васкулит. Хистопатологичната диагноза е улцерозен колит с лека активност, съвместим улцерозен колит. Дифузна възпалителна клетъчна инфилтрация (++), намаляване на зародишните клетки (подозрение за бокал) (+), регресивна промяна на жлезистия епител (±), абсцес на криптата (-), нарушено разположение на каналите на жлезата (+), регенерация на жлезата (+), Клетки на Панет (-).

Той не е имал минала медицинска история или алергия и няма особена семейна медицинска история. Статусът му при постъпване беше: ръст, 183 см; телесно тегло, 69 кг; кръвно налягане, 116/67; пулс, 108/мин; телесна температура, 36,8 ° C. Честотата му на дефекация беше 8–10/ден с 4–5/ден мелена и нощна дефекация. Не са открити язви в устната кухина, няма конгестия или подуване на кожата и не са открити язви на вулвата. Коремът беше плосък и мек и в инфраумбиликалната област бяха забелязани умерена спонтанна болка и болезненост.

Кръвните тестове при постъпване показват анемия с Hb от 13,1 g/dL, брой на левкоцитите 9 880/μL и висок брой на еритроцитите от 58,3 × 10 4/μL. Биохимичните тестове показват общ протеин от 6,4 mg/dL; албумин 2,7 mg/dL; креатинин 0,61 mg/dL; ниско ниво на хлорид от 97 mEq/L и високо ниво на C-реактивен протеин от 6,66 mg/dL, което показва възпалителна реакция. Тестът за коагулация показва намалено протромбиново време от 62% и висок D-димер от 2,0 μg/ml. Фекалната култура показва само местни бактерии (Таблица 1).

маса 1.

Констатации на кръвен тест при постъпване

Той е подложен на колоноскопия, където обхватът е разширен до напречното дебело черво. Наблюдавани са обширни подкопаващи язви, тежък лигавичен оток и кръвоизлив, предизвикан от контакт в напречното дебело черво и над сигмоидното дебело черво. Оток на лигавицата е отбелязан в ректума, но видими съдови модели и ерозия са наблюдавани само частично (фиг. 1).

Курс след прием

Лечението с 4000 mg аминосалицилова киселина (5-ASA) и преднизолон (PSL) при 60 mg/ден започва след диагностициране на UC. След намаляване на честотата на дефекация и мелена съответно до 6-7/ден и 3-4-4/ден и облекчаване на коремната болка на ден 3 след започване на лечение със стероиди, дозата на PSL постепенно намалява до 50 mg/ден на ден 6, 40 mg/ден на ден 11 и 30 mg/ден на ден 16. Въпреки това, след последното намаляване, честотата на дефекация и мелена се увеличи съответно до 8–10/ден и 4–5/ден, а коремната болка се влоши . Съответно състоянието се счита за стероид-зависим неразрешим UC и се прилага такролимус. На 2-ия ден от лечението беше постигнато високо ниво на такролимус (10–15 ng/dL), което се поддържаше в хода на лечението. Клинично, 2 седмици лечение с такролимус намаляват честотата на дефекация до 5–6/ден, а честотата на мелена до 1–2/ден, въпреки че все още се съобщава за нощна дефекация, заедно с лека коремна болка, но общото клинично състояние показва известно подобрение.

Колоноскопията беше извършена, за да се определи ефектът от лечението с такролимус в края на седмица 2. Обхватът беше вмъкнат и разширен до края на илеума. В края на илеума не се наблюдава конгестия или ерозия на лигавицата. Клапанът на Баухин е леко разширен. Лек лигавичен оток се наблюдава от илеоцекума до възходящото дебело черво. Отокът е умерен в напречното дебело черво на сигмоидното дебело черво и все още се наблюдават обширни язви, въпреки че лигавицата на дъното на язвата показва признаци на регенерация и сплескване в сравнение с предишната колоноскопия. В ректума се наблюдава само частична конгестия (фиг. 2).

Фиг. 2.

Находки от колоноскопия на седмица 2 от приложението на такролимус. Обхватът беше вкаран до края на илеума. В края на илеума не се наблюдава зачервяване или ерозия. Клапанът на Баухин е леко разширен. В илеоцекума (а) над възходящото дебело черво се наблюдава лек оток на лигавицата. В напречното дебело черво (б) над сигмоидното дебело черво отокът е умерен и се наблюдават обширни язви, но лигавицата на дъното на язвата е регенерирана и сплескана. Отбелязано е само частично зачервяване (° С).

В края на седмица 4 от лечението с такролимус клиничните симптоми включват по-нататъшно подобряване на честотата на дефекация (до 2–3/ден) и мелена (до 0–1/ден), без дефекация през нощта и леки коремни болки. Тъй като клиничното състояние се подобри, дозата на такролимус беше намалена до ниско ниво (5-10 ng/dL). Друга колоноскопия, извършена в края на 4-седмичното лечение с такролимус, показва леко претоварване на клапата на Баухин, лек лигавичен оток от илеоцекума до възходящото дебело черво, лек оток в напречното дебело черво към сигмоидното дебело черво, с по-нататъшна регенерация и изравняване на дъното на язвата лигавица в сравнение с тази при предишната колоноскопия, трайно изчезване на ректална ерозия, както се наблюдава при предишната колоноскопия, заедно с претоварени възпалителни полипи (фиг. 3).

Фиг. 3.

Находки от колоноскопия на седмица 4 от приложението на такролимус. Обхватът беше вкаран до цекума. Клапанът на Баухин е леко разширен. В илеоцекума (а) над възходящото дебело черво се наблюдава лек оток на лигавицата. В напречното дебело черво (б) над сигмоидното дебело черво отокът е умерен, лигавицата на пода на обширните язви е допълнително регенерирана и сплескана и са отбелязани зачервяващи възпалителни полипи. Ректалната ерозия се е разрешила, както се наблюдава при предишните колоноскопии (° С).

Започна прием на храна. Клиничните симптоми преди започване на приема на храна са честота на дефекация 2–3/ден и мелена от 0–1/ден, без дефекация през нощта и болка в корема. Колоноскопията, извършена в края на 6-та седмица от лечението с такролимус, не показа конгестия или ерозия в края на илеума, леко разширение на клапата на Баухин, нова кръгла язва в долната устна на клапата на Баухин, по-малко области с видими съдови модели в илеоцекума към възходящото дебело черво, белези от язва и възпалителни полипи в напречното дебело черво до сигмоидното дебело черво, частично подобряване на видимите съдови модели и липса на ерозия в ректума (фиг. 4).

Фиг. 4.

Находки от колоноскопия на седмица 6 от приложението на такролимус. Обхватът беше вкаран до края на илеума. Не се наблюдава зачервяване или ерозия в края на илеума (а). Клапан на Баухин (б) беше леко разширена и в долната устна на клапата на Bauhin се образува кръгла язва. В илеоцекума над възходящото дебело черво видимите съдови модели са намалени. В напречното дебело черво (° С) върху сигмоидното дебело черво, бележки от язва и възпалителни полипи. Видимите съдови модели бяха частично подобрени. Ректалната ерозия се е разрешила, както се наблюдава при предишните колоноскопии. Резултати от биопсия от ръба на язвата в клапата на Bauhin (д): лигавицата показва лека активност. Тъканите на жлезата показват удължаване и леки зъбни промени, но ядрата са малки. Дифузна възпалителна клетъчна инфилтрация (+), намаляване на зародишните (подозрение на бокал) клетки (±), регресивна промяна на жлезистия епител (-), абсцес на криптата (-), нарушено разположение на каналите на жлезата (+), регенерация на жлезата (+), Paneth клетки (-).

На този етап признаците на Бехчет липсват и при биопсията не са идентифицирани хистопатологични находки, предполагащи BD; съответно новата кръгла язва в долната устна на клапата на Bauhin е диагностицирана като проста язва. Нарушенията на лигавицата, открити в дебелото черво, различни от тези в илеоцекума, показват значително подобрение. Съответно, дозата на PSL постепенно се намалява и пациентът се изписва. Дозата на PSL по време на изписването е 15 mg и впоследствие е намалена до 10 mg. Клиничните симптоми при изпускане с честота на дефекация 2–3/ден без мелена или коремна болка отразяват клиничната ремисия. Цитомегаловирусът е отрицателен през целия престой в болницата.

След изписването дозата на PSL постепенно се намалява до прекратяване в амбулаторната клиника, докато приемът на такролимус и 5-ASA продължава. Пероралното лечение с азатиоприн започва с 25 mg/ден, но се развива леко гадене, което затруднява продължаването на лечението. Ремисията се поддържаше клинично. Колоноскопията, извършена на 12 седмици след началото на лечението с такролимус, показва ерозия в края на илеума, леко разширение на клапата на Баухин, удължаване на кръглата язва в сравнение с предишната колоноскопия, частично задръстване на илеоцекума към възходящото дебело черво, подобряване на видимите съдови модели, свиване на белези от язва и възпалителни полипи в напречното дебело черво до сигмоидното дебело черво и пълно заздравяване на ректалната лигавица (фиг. 5).

Фиг. 5.

Находки от колоноскопия на 12-та седмица от приложението на такролимус. Обхватът беше вкаран до края на илеума. Ерозия е налице в края на илеума (° С). Клапан на Баухин (а, б) е леко разширена и кръглата язва се разширява в сравнение с тази при предишните колоноскопии. В илеоцекума над възходящото дебело черво се забелязва частично зачервяване, но се подобряват видимите съдови модели. В напречното дебело черво (б) върху сигмоидното дебело черво, белези от язва и възпалителни полипи са отбелязани, но се свиват в сравнение с тези от предишните колоноскопии. В ректума е отбелязана излекувана лигавица.

След това не е настъпил клиничен рецидив и е запазена ремисия. Колоноскопията в края на 18 седмици лечение с такролимус показва само малка ерозия и леко задръстване в илеоцекума и няколко области на задръствания на лигавицата и малки ерозии, разпръснати в други региони на дебелото черво (Фиг. 5). Повторна колоноскопия на 36 седмици лечение с такролимус показа само леко задръстване в илеоцекума и заздравяване на лигавицата в други региони (фиг. 6). По време на клиничния курс няма признаци на BD и всички тестове и култури за цитомегаловирус и проби от изпражнения са отрицателни. Също така не е имало история на употреба на нестероидни противовъзпалителни лекарства.

Фиг. 6.

Находки на колоноскопия на 18-та седмица от приложението на такролимус. Обхватът беше вкаран до края на илеума. Зачервяване и ерозия липсваха в края на илеума (° С). Клапан на Баухин (а, б) е леко разширена и е отбелязана малка ерозия. Биопсия 1: атрофия на лигавицата е отбелязана в илеоцекума над възходящото дебело черво. В напречното дебело черво (б) върху сигмоидното дебело черво са наблюдавани белези от язва, възпалителни полипи и частично заздравяване на лигавицата. В ректума е отбелязана излекувана лигавица. Резултати от биопсия на ерозия, събрана от клапата на Bauhin (д): лигавица с много лека активност. Дифузна възпалителна клетъчна инфилтрация (+), намаляване на зародишните клетки (подозрение за бокал) (±), регресивна промяна на жлезистия епител (-), абсцес на криптата (-), нарушено разположение на каналите на жлезата (+), регенерация на жлезата (+), Paneth клетки (-).

Дискусия

BD се проявява в различни системни признаци като орални афтусни лезии, еритема нодозум и иридоциклит, както и чревни лезии [3], като в типичните случаи се наблюдава язва в илеоцекума. Прости язви в илеоцекума, подобни на тези, открити при BD, се наблюдават и при други състояния, но не се наблюдават други находки в други органи, т.е.простите язви са язвени лезии в илеоцекума, които не отговарят на диагностичните критерии за BD. Хистопатологичните характеристики също са сходни и диференциацията на тези заболявания е трудна. Язвени лезии могат да се развият в целия храносмилателен тракт при BD. Серийният преглед е важен, тъй като се съобщава за развитие на лезии, подобни на UC като предлезии в дебелото черво на пациенти с BD [4].

Причината и механизмът на развитие на прости лезии по време на лечението на UC все още не са ясни. Няколко проучвания обаче съобщават, че инфликсимаб е ефективен при чревна BD и прости язви в Япония и е проучена възможността за участие на цитокини в развитието на прости язви [4-10], но до нашето знание, нито едно проучване не съобщава за ефективност на такролимус за прости язви.

Клиничните характеристики, като кървене и коремна болка, не се влошават при нашите пациенти след развитието на проста язва; по-скоро е очевидно клинично подобрение. Възможно е лечението с такролимус да е предизвикало развитието на проста язва въз основа на хода на този случай. Потвърдено е обаче излекуването на простата язва след продължаване на лечението с такролимус. Настоящият случай предполага, че терапията с такролимус може да доведе до излекуване и разрешаване на прости язви. В този случай е необходимо по-нататъшно проследяване, включително клинични и колоноскопски изследвания [11].

Заключение

Описахме пациент, който е развил проста кръгла язва в долната устна на клапата на Bauhin по време на лечение с такролимус на тежко UC. Простата язва се подобри с продължаване на лечението с такролимус.

Декларация за етика

Работата, извършена за този документ, е одобрена от Съвета за преглед на институциите и са спазени всички правила.