Резюме

Заден план

Бъбречната трансплантация (KT) е най-очевидният метод за лечение на пациент с краен стадий на бъбречно заболяване. В ранните етапи на KT, производството на урина се счита за маркер за успешна реперфузия на бъбреците след анастомоза. Няма обаче ясен извод за връзката между първоначалното отделяне на урина след KT и едногодишната бъбречна функция. По този начин ние изследвахме факторите, които влияят на едногодишната бъбречна функция след KT, включително отделянето на урина.

Методи

Това ретроспективно проучване изследва връзката между отделянето на урина през 3-те дни след KT и прогнозата за трансплантиран бъбрек след 1 година. Общо са анализирани 291 пациенти (129 живи донори и 162 получатели на трансплантация на починали донори); 24-часов обем урина на телесно тегло (в килограми) е измерен в продължение на 3 дни следоперативно. Оценяваната скорост на гломерулна филтрация (eGFR), определена чрез алгоритъма за модифициране на диетата при бъбречна болест, се използва като индекс на бъбречната функция. Пациентите бяха групирани според eGFR на 1 година след KT: добра група с остатъчна функция, eGFR ≥60 и група с лоша остатъчна функция, eGFR

Заден план

Честотата на крайния стадий на бъбречно заболяване (ESRD) се увеличава с продължителността на живота и повишеното разпространение на хронични заболявания, като диабет и хипертония [1]. Бъбречната трансплантация (KT) е доказан подход за подобряване на качеството на живот и удължаване на продължителността на живота при пациенти с ESRD [2]. Поради това стана важно да се поддържа функцията на трансплантирания бъбрек поради дисбаланса, причинен от ограниченото предлагане и нарастващото търсене. По време на KT, получателите са получавали манитол [3], допамин [4], фуроземид [5] и натоварване с течности [6], за да подобрят функцията на трансплантиран бъбрек. Няколко от тези мерки са увеличили степента на дългосрочно оцеляване на трансплантираните органи.

Ранното откриване и профилактика на бъбречния функционален спад са важни за поддържането на нормалната функция на присадката. Няколко теста, включително измервания на базата на урина, могат да се използват за оценка на функцията на бъбреците. Тестовете за урина са подходящи за клинични приложения, тъй като необходимите проби се получават лесно. Те включват измерване на специфични вещества в урината, като бъбречно увреждане молекула-1 [7], или измерване на обема на урината. В ранните етапи на KT, производството на урина се счита за признак на успешна реперфузия след анастомоза [8, 9]. Използването на периоперативни диуретици за увеличаване на обема на урината се различава между центровете по отношение на вида и дозата [10, 11]. Някои доклади показват, че дългосрочната прогноза може да се предвиди чрез обема на урината след KT [12, 13]. Въпреки това, прекомерната диуреза може понякога да доведе до липса на обем на циркулиращата плазма или електролитни дисбаланси [14].

Като цяло е известно, че скоростта на гломерулна филтрация (GFR) е отличен индикатор за цялостната бъбречна функция [15]. Известно е, че GFR измерванията, използващи екзогенни маркери като инулинов клирънс, са най-точните методи. Използването на тези маркери обаче е трудоемко и скъпо и поради това е рядко в клиничната практика. И обратно, въпреки че има известна неточност, ендогенни маркери като серумен креатинин (Cr) или цистатин С се използват за оценка на бъбречната функция. Ограничаващи фактори за използване на Cr като маркер на GFR включват тегло, възраст, пол и раса. Модификацията на диетата при бъбречна болест (MDRD) за оценка на GFR е получена от 1628 пациенти с хронично бъбречно заболяване (средна GFR, 40 ml/min/1,73 m 2), за да се преодолеят някои ограничения [16].

Известно е, че трансплантираните бъбреци произвеждат големи количества урина в началния етап след трансплантацията [17]. Не е установен критерий за подходящия обем урина след KT. Ние имахме за цел да сравним обема на урината през 3-те дни след операцията и очакваната скорост на гломерулна филтрация (eGFR) на 1 година следоперативно при пациенти, получили KT.

Методи

Дизайн на изследването и етична декларация

Това едноцентрово ретроспективно кохортно проучване е проведено с помощта на електронните медицински записи на Националната университетска болница в Чонъм. Този регистър ретроспективно събира данни относно характеристиките и резултатите на получателите. Включени са възрастни пациенти (възраст ≥ 20 години), претърпели KT в нашия център през 10-годишния период между 1 януари 2008 г. и 31 декември 2017 г.

Институционалният съвет за преглед на Националната университетска болница Chonnam одобри протокола за изследване (CNUH-2019-018) и изследването беше регистрирано в Службата за информация за клинични изследвания на Корейския национален институт по здравеопазване в Република Корея (KCT0003571), който принадлежи към мрежата на регистрите на Световната здравна организация.

Събиране на данни

Общо 303 бъбречни трансплантации, включително повторни трансплантации, са извършени през периода на изследването. Пациентите бяха изключени от анализа, ако липсваха медицински досиета за първата година след операцията, поради смърт или загуба от проследяване; пациенти на възраст 2 години за 3 месеца или повече [18]. Този критерий може да се приложи при пациенти с KT [19] и, степента на увреждане на GFR на 1 година след KT има прогностична стойност и е свързана с по-нисък GFR на 5 години, по-висок риск от евентуална недостатъчност на присадката и сърдечно-съдова смърт [20] . Пациентите са групирани според eGFR на 1 година след KT: добра група с остатъчна функция, eGFR ≥60 и група с лоша остатъчна функция, eGFR

Резултати

По време на периода на изследване са извършени 303 бъбречни трансплантации. Четирима пациенти на възраст Фиг. 1

отделяне

Изходни характеристики на изследваната популация

Демографските данни на получателите на KT не се различават статистически между две групи, с изключение на ръст, тегло и ИТМ (Таблица 1). Възрастта и несъответствието на HLA са били статистически значими между двете групи в демографските данни на дарения бъбрек (Таблица 2).

Сравнение с 1 година eGFR и следоперативно отделяне на урина, количества течности и диуретици

Постоперативното отделяне на урина и общата 1-годишна прогноза на трансплантирания бъбрек са свързани с постоперативните 3 дни при всички пациенти (Таблица 3). Интересното е, че при анализа на подгрупата отделянето на урина и остатъчната бъбречна функция не са свързани с бъбречна група с жив донор, докато при пациенти, които са получили бъбречна група с починал донор, асоциацията е очевидна през всичките 3 дни след операцията.

Количествата на приложение на течности за 3 дни след операцията са сравнени (Таблица 4). Количеството приложена течност е по-голямо в групата с добра остатъчна функция. Счита се, че тази разлика се дължи на следоперативната терапия с течности в нашата институция. Пациентите получават 15 ml/kg за 1 час веднага след операцията и допълнителна доза течности, дадени като същия обем отделяне на урина в продължение на 3 дни. Основното поддържане на течността е 1 ml/kg/hr. и количеството беше намалено с напредването на диетата. Всички приложени течности са кристалоиди като нормален физиологичен разтвор или разтвор на Хартман и изборът на течност се определя от концентрацията на електролит на пациента.

Няма статистическа разлика между двете групи при сравняване на количеството диуретици (фуроземид, манитол), прилагани в продължение на 3 дни и 1 година eGFR (Таблици 5 и 6).

Прогноза за DGF и 1-годишна остатъчна функция на присадката чрез следоперативно отделяне на урина

Следоперативното отделяне на урина 2-ия ден е най-високо в корелацията между 3-дневното отделяне на урина и развитието на DGF (Таблица 7).

Връзката между следоперативното отделяне на урина на 3 дни и 1 година eGFR е анализирана чрез ROC крива (Фиг. 2).

ROC крива на отделянето на урина POD1–3 за 1 година eGFR. (POD = следоперативен ден)

Сравнение с 1 година eGFR и следоперативно отхвърляне, вирусна инфекция

Групата с добра остатъчна функция е свързана с по-малко епизоди на отхвърляне при всички пациенти; анализът на подгрупите даде подобни констатации (Таблица 8).

Групата с добра остатъчна функция също е свързана с по-малко вирусни инфекции при всички пациенти; анализът на подгрупите дава подобни констатации (Таблица 9). Кохортата съдържа 45 пациенти с CMV инфекция, 9 пациенти с BK инфекция, 6 пациенти с CMV и BK коинфекция и няма пациент с EBV инфекция (данните не са показани).

Дискусия

Ранната диуреза след КТ е добър показател за трансплантирана бъбречна функция [21]. Връзката между първоначалното отделяне на урина и дългосрочната преживяемост на трансплантирания бъбрек е неясна. Aigner и сътр. [22] съобщават, че първоначалният следоперативен обем на урината е точен предиктор за забавена функция на присадката (DGF). Има много определения, но DGF обикновено се определя като използване на диализа първата седмица след операцията [23]. Дългосрочната прогноза за трансплантиран бъбрек също е свързана с постоперативното отделяне на урина [12, 13]. Chisholm et al. [24] съобщават, че не са открили връзка между първоначалната диуреза и 12-месечната преживяемост на присадката. Настоящото проучване показва, че 1-годишният eGFR след KT е свързан с отделянето на урина в постоперативни 3 дни. Въпреки това, при анализ на подгрупи, отделянето на урина и през трите дни след операцията е значително свързано с остатъчната функция на присадката при KT на починал донор, но не и при KT на жив донор.

В това проучване постоперативната вирусна инфекция е свързана с едногодишния eGFR. След KT може да има няколко вида вирусни инфекции, но CMV и BKV са често срещани. Вирусните инфекции могат да засегнат епизоди на остро или хронично отхвърляне. Съобщава се, че 72% от CMV-положителните получатели са получили отхвърляне, докато CMV-отрицателните получатели са имали само 17% отхвърляне [34]. Механизмът на CMV-индуцирано отхвърляне на алографт е както следва. Първо, активиране на HLA клас I антиген-специфични Т клетки поради кръстосана реактивност с CMV антигени. Второ, освобождаване на възпалителни цитокини [напр. IL (интерлевкин) -1, IL-6, IL-8 и фактор на туморна некроза-α] и директно увреждане на ендотелните клетки. Трето, тези сложни взаимодействия не само увеличават експресията на молекули HLA клас II в алогенни присадки, но също така произвеждат адхезионни молекули на бели кръвни клетки и ендотелни клетки [35].

И накрая, резултатите от това проучване показват корелация между появата на епизоди на отхвърляне и 1-годишния eGFR. Esteve и сътр. [36] съобщават, че пациентите с епизоди на отхвърляне са с повишен риск от късен неуспех на присадката. В допълнение, епизодите на остро отхвърляне засягат оцеляването на присадката, независимо от времето на настъпване [37]. Употребата на имуносупресори е неизбежна при пациенти с КТ, за да се постигне контрол на отхвърлянето, но прави реципиента податлив на вирусна инфекция и реактивация [38].

Заключения

Достатъчното отделяне на урина след незабавна KT отразява правилното кръвоснабдяване на трансплантирания бъбрек и липсата на стеноза или изтичане на мястото на анастомозата. Ранното следоперативно отделяне на урина е свързано с едногодишна следоперативна функция на присадка при реципиенти на починали донори, но не и при реципиенти на живи донори. Тази разлика може да бъде причинена от активиране на RAAS поради продължително студено исхемично време по време на подготовката на бъбреци с починал донор. Ето защо препоръчваме подходът за постигане на подходящ обем на урината след KT да бъде коригиран в зависимост от вида на трансплантирания бъбрек.

Наличност на данни и материали

Наборите от данни, генерирани и анализирани по време на настоящото проучване, са достъпни от съответния автор при разумна заявка.