Резистентният към метицилин Staphylococcus aureus (MRSA) се превърна в патоген на животните. За да сравним видовете инфекции, клиничните резултати и рисковите фактори, свързани с MRSA при кучета, с тези, свързани с инфекции, чувствителни на метицилин Staphylococcus aureus (MSSA), проведохме проучване за контрол на случая в 3 ветеринарни болници за препоръки в САЩ и Канада по време на 2001–2007. Анализирани рискови фактори са сигнализиране, медицинска и хирургична анамнеза и място на инфекция. Сред 40 кучета с MRSA и 80 с MSSA инфекции, най-високо разпространение на двете инфекции е установено в кожата и ушите. Въпреки че повечето (92,3%) кучета с MRSA инфекции бяха изписани от болницата, установихме, че значими рискови фактори за MRSA инфекция са получаването на антимикробни лекарства (коефициент на вероятност [ИЛИ] 3,84, p = 0,02), β-лактами (ИЛИ 3,58, p = 0,04) или флуорохинолони (OR 5,34, p = 0,01) и интравенозна катетеризация (OR 3,72, p = 0,02). Препоръчва се предпазливо използване на антимикробни лекарства във ветеринарните болници.

метицилин

През последните 2 десетилетия резистентният към метицилин Staphylococcus aureus (MRSA) спечели глобално внимание като човешки патоген в болниците и в общностите. Последните съобщения за инфекция с MRSA и колонизация на кучета и котки (1–5) показват, че MRSA очевидно се е появил и като патоген на животните. Повечето съобщени инфекции с MRSA при кучета включват рани и следоперативни инфекции (2), но липсва оценка по отношение на специфични видове инфекции, клинични резултати и рискови фактори, свързани с такива MRSA инфекции при кучета. Няма текущи доказателства за това дали инфекциите с MRSA по отношение на местоположението на инфекцията, тежестта на заболяването или клиничния резултат се различават от чувствителните на метицилин инфекции на S. aureus (MSSA).

Материали и методи

Избор на пациенти и случаи на контрол

От 2001 г. до 2007 г. проведохме ретроспективно проучване за контрол на случаи в 3 ветеринарни болници: Ветеринарна болница за обучение на ветеринарния колеж в Онтарио (Guelph, Онтарио, Канада), Ветеринарна болница на Матю Дж. Райън от Университета в Пенсилвания (Филаделфия, Пенсилвания, САЩ) и Angell Animal Medical Center (Бостън, Масачузетс, САЩ). Тези болници предлагат разнообразие от медицински специалитети и услуги за дребни животни. Всяка година те получават съответно ≈ 14 000, 30 000 и 50 000 пациенти. Всяка болница използва своята база данни за микробиология за идентифициране на MRSA и MSSA инфекции при кучета. Всяко куче с идентифицирана MRSA инфекция (пациент в случая) беше сравнено - от ветеринарна болница и по дата на постъпване - на 2 контролни кучета с MSSA (кучетата, наблюдавани непосредствено преди и след кучето с MRSA). Кучетата, просто колонизирани от MRSA или MSSA, бяха изключени от анализ.

Събиране на данни

За да съберем информация, използвахме медицински досиета на всички пациенти и контролни кучета, за да отговорим на предварително тестван, стандартизиран въпросник. Събрани са данни за сигнала, медицинската и хирургичната история, инфекцията, продължителността на болницата и клиничния резултат. Данните за сигнала включват порода, възраст и пол. Медицинската и хирургична история е ограничена до 90-дневен период преди постъпване в болницата за препоръки и включва антимикробно медикаментозно лечение, хоспитализация и хирургична процедура. Данните за инфекция с MRSA или MSSA включват мястото на инфекцията и процедурите, извършени преди началото на инфекцията, като хирургическа намеса, ендоскопия, колоноскопия, интравенозна катетеризация и катетеризация на урината. Данните за клинични резултати обхващат дали е необходима операция поради инфекцията и дали животното е изписано, евтаназирано или умряло.

Поради голям брой категории, ние прекатегоризирахме няколко променливи. Породата е категоризирана според размера според теглото: малка (1–10 kg), средна (> 10–25 kg) или голяма (> 25 kg). Възрастта е категоризирана като млада (2 години), на средна възраст (> 2–8 години) или на възраст (> 8 години). Мястото (където се култивира MRSA или MSSA) е категоризирано като кожа, ухо, пикочни, скелетни и други (коремна течност, гръдна течност, кръв, устна кухина, лимфни възли, вагина, транстрахеална течност за измиване и мляко). Броят дни, в които кучетата са били хоспитализирани, е категоризиран като кратък (2 дни), среден (3–7 дни) или дълъг (> 7 дни). И накрая, специфични антимикробни лекарства бяха групирани според класове, т.е. аминогликозид, β-лактам, хлорамфеникол, флуорохинолон, линкозамид, нитроимидазол и тетрациклин. За аналитични цели кучетата бяха подкатегоризирани в 4 групи: не получиха никакво антимикробно лекарство през предходните 90 дни, получиха този специфичен клас антимикробно лекарство, получиха друг клас антимикробно лекарство и неизвестен статус.

Статистически анализи

Всички описателни статистически данни, изграждане на модели и анализи бяха извършени с помощта на Stata 10.0 (StataCorp, College Station, Тексас, САЩ) и с помощта на точна логистична регресия. В Stata методът за оценка е използван за изчисляване на p стойности, а груповата опция е приложена за отчитане на съвпадението (16). Всички тестове бяха двустранни и значимостта се основаваше на p> 0.8). Не сме конструирали мултивариативен модел поради относително малкия размер на извадката, произтичащите от това опасения за стабилност и проблеми, свързани с пренастройването. Следователно, ние конструирахме само непроменливи модели.

Резултати

Общо 40 пациенти с MRSA и 80 MSSA контрола са били допустими за включване. От всяка болница броят на пациентите и контролите са съответно 7 и 14 (Ветеринарен колеж в Онтарио), 20 и 40 (Ветеринарна болница Матю Дж. Райън) и 13 и 26 (Медицински център за животни на Ангел).

Разпределението на породите е категоризирано според теглото (Таблица 1). Възрастта на пациентите с MRSA варира от 1 до 13 години (средно 5,6 и средна 5,0 години). Възрастта на контролните кучета MSSA варира от 6 месеца до 16 години (средно 6,8 и медиана 7,0 години). Не се прави разлика между непокътнати или стерилизирани кучета. Като цяло не се появяват значителни разлики между пациентите и контролите по отношение на породата (p = 0,18), възрастта (p = 0,50) или пола (p = 0,29).

По отношение на предишни хоспитализация или хирургични процедури не се наблюдават общо значими разлики между групите MRSA и MSSA (p = 0,62 и 0,40, съответно). Резултатите от еднопроменливия анализ (Таблица 2) показват, че получаването на антимикробни лекарства (OR 3.84, 95% CI 1.21–14.74, p = 0.02), β-лактами (OR 3.58, 95% CI 1.04–14.79, p = 0.04), или флуорохинолони (OR 4.61, 95% CI 1.08–27.37, p = 0.02), в рамките на 90 дни преди постъпването е значително свързано с MRSA инфекция. Освен това, когато флуорохинолоните и β-лактамите бяха включени в категорията „други класове“, шансовете за куче с MRSA спрямо инфекция с MSSA се увеличиха спрямо шансовете за кучета, които не са получавали антимикробни лекарства (Таблица 2).

Повечето инфекции с MRSA и MSSA са локализирани върху кожата. Като цяло, по отношение на мястото на инфекция, не открихме значителна разлика между групите MRSA и MSSA (p = 0,50) (Таблица 3). Преди началото на инфекциите с MRSA и MSSA, най-честата процедура беше интравенозната катетеризация - важен рисков фактор за инфекция с MRSA (OR 3.27, 95% CI 1.14–10.65, p = 0.02). Нито колоноскопия, нито ендоскопия са извършени на нито едно животно. Кучета с MRSA инфекция са хоспитализирани 0–29 дни (средно 3,4 и средно 1,5 дни), докато кучета с MSSA инфекция са хоспитализирани 0–13 дни (средно 2,0 и медиана 0 дни). Като цяло, по отношение на продължителността на хоспитализацията, не открихме значителна разлика между пациентите в случая и контролите (p = 0,49).

Необходима е операция за лечение на 16 (40,0%) от 40 кучета с MRSA инфекция и 34 (42,5%) от 80 кучета с MSSA инфекция. Повечето кучета с MRSA и MSSA инфекции са изписани от болницата (Таблица 4). За всички кучета в групите MRSA и MSSA, които са били евтаназирани, инфекцията е докладвана като причината за смърт. Като цяло не са забелязани значителни разлики между пациентите в случая и контролите по отношение на операцията (p = 0,79) или резултата (p = 0,64).

Дискусия

В медицината за малки животни флуорохинолоните често се използват поради тяхната активност срещу широк спектър от бактерии и способността им да се дават през устата (19). При хората приложението на антимикробни лекарства, включително макролиди (7), β-лактами (20) и флуорохинолони (7,21), е свързано с повишен риск от развитие на вътреболнични инфекции с MRSA в сравнение с вътреболнични инфекции с MSSA. По-конкретно, употребата на флуорохинолони е положително корелирана с честотата на свързаните с болница инфекции с MRSA (22). В допълнение към директния ефект на антимикробните лекарства върху селекцията на антимикробни лекарствено-устойчиви организми, други механизми могат да улеснят появата на MRSA по време на лечението с флуорохинолон. Изследване, извършено от Bisognano et al. (23) демонстрира, че устойчиви на флуорохинолон MRSA и MSSA изолати, изложени на субинхибиторни нива на ципрофлоксацин, водят до повишено производство на свързващи протеини, което води до по-високи нива на бактериално свързване. По този начин излагането на флуорохинолони може да насърчи прикрепването на S. aureus, докато унищожава щамовете MSSA и следователно може да насърчи придобиването на MRSA щамове.

В нашето проучване беше избрана информация, свързана с експозицията на антимикробни лекарства през 90-те дни преди постъпване във ветеринарната болница, тъй като този период беше достатъчен за адекватен преглед на медицинските карти. В литературата периодите за излагане на антимикробни лекарства като рисков фактор за придобиване на MRSA варират от 1 до 12 месеца (25). Бъдещи проучвания с по-големи набори от данни могат да изследват ефекта от различни времеви рамки по отношение на прилагането на антимикробни лекарства.

При кучетата идентифицирането на интравенозната катетеризация като рисков фактор за MRSA инфекция не е неочаквано. Интравенозната катетеризация е свързана с повишени нива на MRSA инфекции при хора (26) и е свързана значително със смъртта на коне с MRSA инфекции (27). В предишни проучвания, както и в нашето, обаче, интравенозната катетеризация може да отразява последица от MRSA инфекция, а не рисков фактор за развитие на MRSA инфекция.

Като цяло и по отношение на резултата (освободен срещу евтаназиран) не са открити значителни разлики между MRSA и MSSA инфекции. Тази констатация е от значение за консултирането на клиенти, особено като се има предвид публичността относно MRSA и възможното схващане, че инфекциите с MRSA са нелечими или имат лоша прогноза. Многобройни проучвания в хуманната медицина сравняват смъртността, свързана с инфекции с MRSA и MSSA, но резултатите са противоречиви (6,8,10,11). Wang et al. (6) не успяха да открият връзка между по-високите нива на смъртност при пациенти с асоциирани с общността инфекции с MRSA, отколкото с тези с асоциирани с общността инфекции с MSSA. Melzer et al. (10) не успяха да докажат, че смъртността при пациенти с асоциирани с болница MRSA инфекции е значително по-висока от тази при пациенти с асоциирани с болница инфекции с MSSA. Обратно, резултатите от ретроспективно кохортно проучване, проведено от Wang et al. (8), посочва, че смъртността при пациенти с асоциирана с болница MRSA бактериемия е 1,78 × по-висока от тази при асоциирана с болница MSSA бактериемия.

В нашето проучване неадекватните епидемиологични определения и данните от ветеринарното наблюдение ни попречиха да класифицираме инфекциите с MRSA и MSSA като свързани с болница или общност. Независимо от това, други възможни обяснения защо смъртността между пациентите в случая и контролите не се различават значително, отчасти могат да бъдат преобладаващите видове инфекции и ретроспективният аспект на проучването. Повечето инфекции с MRSA и MSSA са пиодермии и външни отити или вътрешни инфекции, които са повърхностни, рядко стават инвазивни и рядко водят до смърт. Следователно видовете инфекции, за които смъртта би била по-реалистичен възможен изход, бяха ограничени, което доведе до съответно ограничение в статистическата мощ. Сравнението на нивата на смъртност между пациенти с MRSA или MSSA инфекции би било най-добре да се извърши само при тези с инвазивни инфекции и трябва да се обмисли за бъдещи проучвания. Тук информацията за смъртността е получена ретроспективно и е регистрирана само до момента на освобождаване. По този начин дали кучетата са умрели от инфекции след изписване от болницата за препоръки, причинявайки подценяване на смъртните случаи, не е известно.

Въпреки тези ограничения обаче не открихме различими разлики между MRSA и MSSA инфекции при кучета по отношение на сигнала, видовете инфекции и клиничния резултат. Прогнозата за куче с MRSA инфекция е сравнително добра. Въпреки това, когато определят тази прогноза и когато консултират собствениците, ветеринарните лекари трябва да се съсредоточат върху местоположението и тежестта на инфекцията, а не върху засегнатата бактерия. Освен това, приложението на β-лактами и флуорохинолони са значими рискови фактори за развитието на MRSA инфекция. Това откритие засилва необходимостта ветеринарните лекари да обмислят разумни насоки за употреба на антимикробни лекарства и да ограничат употребата на флуорохинолони като емпирична терапия или терапия от първа линия. Насоките трябва да препоръчват идентифициране и чувствителност на причинния бактериален патоген чрез извършване на тест за култура и чувствителност. Въз основа на резултатите от чувствителността, антимикробните лекарства трябва да се отпускат в подходящата дозировка и продължителност за лечение и, при липса на клинично заболяване, не трябва да се предписват.

Въпреки че само 4 рискови фактора бяха идентифицирани като значително свързани с MRSA инфекция, резултатите от еднопроменливите анализи изолираха няколко рискови фактора, които имат значително големи коефициенти на вероятност или р стойности малко по-големи от 0,05. С изключение на флуорохинолоните и β-лактамите, мярката на асоцииране за всички други класове антимикробни лекарства е сравнително по-висока за тези кучета, на които са дадени специфични антимикробни лекарства, в сравнение с тези, които не са. Поради малкия размер на извадката обаче силата на тези асоциации беше ограничена.

Нашето проучване показва, че MRSA е нововъзникващ патоген при кучета и рисковите фактори за MRSA инфекция са подобни на идентифицираните при хората. Резултатите от по-големи проучвания в бъдеще може да показват, че други класове антимикробни лекарства, предишна хоспитализация и хирургия, възраст и наличие на пикочен катетър също са значително свързани с MRSA инфекции. Само по-големи размери на пробите ще предоставят повече информация за MRSA и MSSA инфекции и ще определят по-точно други рискови фактори, свързани с MRSA инфекции при кучета.

Д-р Faires е ветеринарен лекар и докторант в Катедрата по популационна медицина във Ветеринарния колеж в Онтарио, Университет на Гуелф. Основните й научни интереси включват епидемиологията на MRSA при хора и животни.