Ребека Пийбълс

1 Детската болница във Филаделфия, Катедра по педиатрия, Отдел по юношеска медицина, Филаделфия, Пенсилвания, САЩ

медицински

2 Университетът в Пенсилвания, Медицинско училище Perelman, Филаделфия, Пенсилвания, САЩ

Андрю Лесър

1 Детската болница във Филаделфия, Катедра по педиатрия, Отдел по юношеска медицина, Филаделфия, Пенсилвания, САЩ

Кортни Чик Парк

1 Детската болница във Филаделфия, Катедра по педиатрия, Отдел по юношеска медицина, Филаделфия, Пенсилвания, САЩ

Кери Хекерт

3 Детската болница във Филаделфия, отдел по клинично хранене, Филаделфия, Пенсилвания, САЩ

В. Аликс Тимко

2 Университетът в Пенсилвания, Медицинско училище Perelman, Филаделфия, Пенсилвания, САЩ

4 Детската болница във Филаделфия, Отдел за детска и юношеска психиатрия и поведенчески науки, Филаделфия, Пенсилвания, САЩ

Елени Ланцуни

1 Детската болница във Филаделфия, Катедра по педиатрия, Отдел по юношеска медицина, Филаделфия, Пенсилвания, САЩ

2 Университетът в Пенсилвания, Медицинско училище Perelman, Филаделфия, Пенсилвания, САЩ

Роналд Либман

2 Университетът в Пенсилвания, Медицинско училище Perelman, Филаделфия, Пенсилвания, САЩ

4 Детската болница във Филаделфия, Отдел за детска и юношеска психиатрия и поведенчески науки, Филаделфия, Пенсилвания, САЩ

Лоръл Уивър

2 Университетът в Пенсилвания, Медицинско училище Perelman, Филаделфия, Пенсилвания, САЩ

4 Детската болница във Филаделфия, Отдел за детска и юношеска психиатрия и поведенчески науки, Филаделфия, Пенсилвания, САЩ

Свързани данни

Моля, свържете се с автора за искания за данни.

Резюме

Заден план

Медицинската стабилизация чрез стационарна хранителна рехабилитация често е необходима за пациенти с хранителни разстройства (ED), но включва присъщия риск от синдром на повторно хранене. Тук описваме нашия опит от прилагането и поддържането на стационарен протокол за хранителна рехабилитация, предназначен за стратегическа подготовка на пациентите с ЕД и техните семейства за изписване в домашни условия по ефикасен и ефективен начин от обща юношеска медицина. Отчитаме резултати при прием, изписване и 4-седмично проследяване.

Методи

Описани са разработването, внедряването и уникалните характеристики на протокола. Данните бяха събрани ретроспективно като част от инициатива за непрекъснато подобряване на качеството (QI). Резултатите за безопасност бяха клиничната необходимост от добавки с фосфор, калий и магнезий, други доказателства за синдром на повторно хранене и неочаквани повторни приемания в рамките на един месец след изписването. Резултатът от стойността беше продължителността на престоя (LOS). Резултатите от лечението са процентната средна промяна на ИТМ (MBMI) от приемане до изписване и от изписване до 4-седмично последващо посещение.

Резултати

Включени са общо 215 пациенти (88% F, 12% M). Пациентите са на средна възраст 15,3 години (5,8–23,2 години); 64% са имали AN, 18% са имали атипична анорексия (AtAN), 6% булимия нерва (BN), 5% нарушение на прочистването (PD), 4% нарушение на ограничаващия прием на храна (ARFID) и 3% са имали неуточнена храна и хранително разстройство (UFED). Средният LOS беше 11 дни. Първоначалното средно ниво на калории за пациенти при постъпване е 1466, а при изписване 3800 kcals/ден. Добавяне на фосфор за подхранване на хипофосфатемия (RH) е необходимо при 14% от болните; не се наблюдава синдром на пълно прагово хранене. Само 3,8% са били рехоспитализирани през тридесетте дни след изписването. Пациентите са средно 86,1% от медианата на MBMI за възраст и пол, 91,4% MBMI при изписване и 100,9% MBMI при 4-седмично проследяване. Средният процент MBMI разлики между времевите точки са значително различни (прием-освобождаване: 5,3%, p Ключови думи: Anorexia nervosa, Bulimia nervosa, хранителни разстройства, недохранване, синдром на хранене, юноши, хранителна рехабилитация

Обикновено резюме на английски

Подробните доклади относно стационарните протоколи за лечение на юноши с ЕД са оскъдни; нито една не включва пациенти с различни хранителни разстройства, подложени на повторно хранене в болнична обстановка. Освен това няма доклади, които да представят работещи начини за включване на болногледачите в грижи в стационарно отделение. Отчитат се разработка, внедряване и краткосрочни качествени резултати за ефикасен и ефективен стационарен протокол за хранителна рехабилитация на педиатрични пациенти с хранителни разстройства, който стратегически включва болногледачите в лечението. Пациентите успяха да натрупат значително тегло между приема, изписването и проследяването, с ниски нива на необходимост от добавяне на фосфор и малко пациенти, изискващи реадмисия. В нашата институция протоколът за хранителна рехабилитация постигна отлични краткосрочни резултати от QI, като включи семействата в директни грижи.

Заден план

Медицинската стабилизация чрез стационарна хранителна рехабилитация често е необходима за пациенти с хранителни разстройства (ED), но включва присъщия риск от синдром на повторно хранене [1–3]. Синдромът на повторно хранене е опасно медицинско състояние, характеризиращо се с хипофосфатемия и други електролитни аномалии, които могат да доведат до сърдечна аритмия или дори внезапна смърт. Синдромът на повторно хранене обикновено се появява в рамките на 72 - 84 часа след започване на повторното хранене и може да се развие, когато недохранените пациенти се рехабилитират твърде бързо, така че подходът за „започване с ниско, бавно напред” към приемането на калории е бил исторически предпочитан за пациенти с недохранване с анорексия (AN) и други ЕД [4–10].

Последните проучвания оспориха този стандарт и публикуваха анализи на резултатите от тяхната хранителна рехабилитация за юноши с анорексия, сравнявайки по-ниските нива на калории при прием с по-високите [11–22]. Тези проучвания показват, че започването на недохранени пациенти с АН на по-калорични диети може да се извърши безопасно, без повишена честота на синдром на повторно хранене и с по-кратки хоспитализации [1, 2]. Гарбър и колеги (2013) демонстрираха, че е важно не само да се започне с по-високо количество калории, но и да се повишат калориите по-агресивно. Тяхното проучване показа, че бавният калориен напредък от 200 калории през ден може да забави хранителното напълване, да увеличи продължителността на хоспитализацията и дори да доведе до недохранване в някои случаи [15]. Промяната на хранителните рехабилитационни протоколи за насърчаване на по-бързо възстановяване на теглото може особено да помогне на недохранените пациенти с АН, тъй като ефективното ранно наддаване на тегло е положителен предиктор за бъдеща ремисия [23-26].

Семейното лечение (FBT) е утвърден, основан на доказателства стандарт за лечение на ЕД при педиатрични пациенти, с подобрени дългосрочни резултати в сравнение с други лечения [27–29]. Това лечение представя промени в парадигмата от много други традиционни лечения на ЕД, като дава възможност на родителите да бъдат активни членове на лечебния екип и да подхранват децата си по начини, които работят в семейните условия [30]. Повишаването на теглото през първите 4 седмици на ФБТ е прогноза за бъдеща ремисия при едногодишно започване на лечението [23, 24, 26]. FBT обаче е амбулаторно лечение и пациентите трябва да бъдат медицински стабилни, за да получат грижи. Като се има предвид, че много пациенти са медицински крехки, когато са диагностицирани за първи път, е необходимо да се разберат и разработят стационарни протоколи, които могат да стабилизират пациентите с ЕД, като същевременно ефективно подготвят тях и техните родители за извънболнична помощ във ФБТ или други модалности.

Допринася за това неразбиране е липсата на подробни описания на хранителните рехабилитационни протоколи за педиатрични пациенти в литературата. Липсата на публикувани описания е поразителна, като се има предвид, че стандартизираните протоколи и пътища често подобряват медицинските и психиатричните резултати при други болестни състояния [31]. Нашият протокол е създаден, за да подготви стратегически пациентите и семействата им за изписване в домашни условия по ефективен и ефикасен начин и е довел до успешни резултати за пациенти с недохранване и ЕД. Тук ние описваме нашия опит от прилагането и поддържането на нашия стационарен протокол за хранителна рехабилитация в отдел за обща юношеска медицина. Отчитаме резултати при прием, изписване и 4 седмично проследяване за педиатрични пациенти с ЕД, приети в Детската болница във Филаделфия (CHOP) за медицинска стабилизация на усложненията от недохранване.

Методи

Разработване и изпълнение

Преди 2011 г. CHOP управлява по-малък обем пациенти с ЕД в различни детски лечебни заведения, но без оптимална координация между отделенията. Клиницистите в Отдела за детска и юношеска психиатрия и поведенчески науки и неговият предшественик Клиниката за ориентиране на деца във Филаделфия имаха дълга история на лечение на пациенти с ЕД, като работеха със семействата си, за да ги справят [32, 33], но тези техники не бяха бяха добре интегрирани в нашата болнична среда през предходното десетилетие. Това често водеше до предизвикателства, когато пациентите се нуждаеха от стационарна медицинска стабилизация. Предишните стационарни протоколи бяха безопасни, но по-малко съвместими с FBT фокуса в извънболничната помощ. Например, стационарните протоколи включват консервативни нива на калории и бавно наддаване на тегло, позволяващи на подрастващите да избират менюта самостоятелно, а пациентите често са били прехвърляни директно на по-високи нива на психиатрична помощ, както е определено от интензивно амбулаторно лечение, частична хоспитализация, лечение в стационар или стационар психиатрични програми, вместо да бъдат изписани за амбулаторни ФБТ.

През юли 2011 г. CHOP Програмата за оценка и лечение на хранителните разстройства (EDATP) беше инициирана като многодепартаментно предприятие, за да се включат базирани на доказателства ED грижи и по този начин да се подобрят болничните и извънболничните грижи за пациенти с ED. В подготовка за това стартиране и с подкрепата на ръководството, мултидисциплинарна работна група от ключови заинтересовани страни от отделите по педиатрия, детска психиатрия и поведенчески науки, хранене, социална работа и медицински сестри започна да се събира ежемесечно в края на 2010 г., за да планира актуализации на нашите стационарни и амбулаторни протоколи, включващи и пилотиращи последните постижения в лечението, основано на доказателства. Подгрупите от тази работна група се срещнаха с различните участващи отдели и отдели, за да получат обратна връзка от лекарите и персонала относно планираните промени и информация за областите, които все още се нуждаят от преразглеждане.

Интензивен фокус беше поставен върху адаптирането на предишния ни стационарен хранителен рехабилитационен протокол и протокол за медицинска стабилизация, за да включва по-ефективни практики и по-високи нива на калории, като същевременно се избягват увеличените нива на усложнения. Промените също имаха за цел да включат болногледачите в процеса на лечение и да ги подготвят ефективно за ролята им в грижата за децата им в извънболнична ФБТ. Преразглеждането и разработването на протоколи се ръководиха от следните принципи: (1) включвайте основаващо се на факти лечение, когато е възможно и използвайте по друг начин насоки, основани на консенсус, (2) използвайте електронни набори за поръчки за подобряване на спазването, (3) включвайте итеративен процес на обратна връзка от персонала и преподаватели, които участват в лечението, (4) разбират, че протоколът е насока за структурирана хранителна рехабилитация, но не е мандат или заместител на клиничната преценка и (5) включва непрекъснато подобряване на качеството и преразглеждане на резултатите по надлъжен начин, за да разберем как тези протоколи влияят на грижите във времето.

През тази първа година често се провеждаха срещи с болничен сестрински персонал с цел събиране на обратна връзка и допълнително усъвършенстване на протокола. Тези срещи също така предоставиха образование и подкрепа за предизвикателствата при въвеждането на по-нови семейни философии за лечение на ЕД в стационарно юношеско медицинско звено, както и усилията, свързани с лечението на по-голям обем пациенти с тези предизвикателни нарушения. През януари 2012 г. беше въведен нов стандартизиран план за стационарно хранене (вж. Допълнителен файл 1: Приложение А и Допълнителен файл 2: Приложение Б). Нашият стационарен хранителен рехабилитационен протокол претърпя множество цикли на ревизия, докато през юли 2012 г. беше въведена окончателната версия на нашия „Протокол за недохранване“ (фиг. 1).