Гастроентерология и хепатология
Януари 2016 г., том 12, брой 1

ролята

Джеймс Д. Луис, д-р, MSCE
Професор по медицина
Отделение по гастроентерология, Катедра по медицина
Център за клинична епидемиология и биостатистика
Медицинско училище Перелман към Университета в Пенсилвания
Филаделфия, Пенсилвания

G&H Какво е сегашното разбиране за патогенезата на възпалителните заболявания на червата? Диетата играе ли роля?

JL Възпалителното заболяване на червата (IBD) се причинява от комбинация от генетичен състав и експозиция на околната среда. Предполага се, че и двата фактора допринасят за твърде силен имунен отговор към организмите, живеещи в червата на индивида.

По отношение на потенциалната роля на диетата като фактор, който допринася за причината за IBD, настоящите доказателства наистина сочат в тази посока. Наблюдателни проучвания показват връзки между хранителния режим и риска от ново диагностициране с болестта на Crohn и улцерозен колит. Тези проучвания обикновено показват, че по-голямата консумация на месо и животински продукти е свързана с появата на болестта на Crohn и улцерозен колит, докато по-голямата консумация на плодове и зеленчуци обикновено е свързана с по-ниска честота на тези заболявания.

G&H Какви механизми биха могли да обяснят защо диетата има роля в причиняването на IBD?

JL Изложени са много хипотези за това как диетата може да допринесе за етиологията на IBD. Някои от тези хипотези имат пряка връзка между диетата и IBD. Например, предполага се, че диетата може директно да промени състава на микробиома, за да причини IBD. Друга хипотеза предполага, че хранителните антигени предизвикват имунен отговор. И накрая, диетата влияе върху производството на метаболити от организмите, живеещи в червата (т.е. организмите произвеждат малки молекули, които могат да инициират или поддържат IBD).

Трябва също така да се отбележи, че диетата има потенциал да повлияе на лигавицата, която предпазва епитела от съдържанието на червата. Това е важно, защото не само червата включва микроорганизми, които живеят там, но също така включва малките молекули, които са получени от хранителни продукти или които са директно произведени от организмите, които обитават тази област.

Други хипотези предполагат, че диетата има индиректен ефект върху IBD, като промяна на профилите на жлъчните киселини или причиняване на преки или косвени ефекти върху имунната функция. Много основни научни изследвания са предприети за изследване на тези различни хипотези.

G&H Диетата има ли роля по отношение на лечението на IBD?

JL Редица различни диети са били използвани като лечение за хора, които имат активна IBD. По-голямата част от тази работа, поне най-обещаващата, е била при болестта на Crohn, а не при улцерозен колит.

Най-силните доказателства за ролята на диетата като терапевтичен метод за болестта на Crohn идват от изследвания на изключително ентерално хранене, което означава осигуряване на хранителни вещества с определена формула или диета, основана на формула. Проучванията, които са показали най-голямо обещание, обикновено използват тези диети, базирани на формула, за да осигурят 90% или повече калориен прием. Изглежда, че гримът на формулата не е толкова важен. Например, някои от формулите имат напълно хидролизиран протеин срещу частично хидролизиран протеин или дори непокътнати протеини и ефикасността на тези формули изглежда сравнима. По същия начин проучванията директно сравняват формули, които имат висока или ниска концентрация на мазнини и ефикасността на тези формули изглежда сравнима.

Понастоящем има голям интерес към идентифицирането на по-вкусни и по-лесни за използване диети за дългосрочно управление на IBD, тъй като тези диети, базирани на формула, обикновено са непрактични за дългосрочна употреба.

G&H Има ли други недостатъци или ограничения на диетите, базирани на формула?

JL Има редица съществени ограничения за тези диети. Най-очевидното е, че хората обичат да ядат. В западния свят храненето е много социално събитие и е неудобно за пациентите, ако не могат да участват.

Друг недостатък е цената; например, месечното предлагане на диета с формула обикновено е по-скъпо от стандартната храна, закупена в хранителен магазин. В определени ситуации застрахователна компания ще плаща за диети, базирани на формула, но това не е еднакво.

Трети основен недостатък е, че повечето от тези диети нямат много добър вкус. Всъщност тези диети често се прилагат от назогастрална сонда, докато хората спят през нощта. Поради всички тези причини е трудно да се предвиди използването на тези диети за продължителна поддържаща терапия за повечето пациенти с IBD.

G&H Защо диетите, базирани на формула, помагат на пациенти с IBD?

JL Разбирането на начина, по който диетите, базирани на формула, действат при болестта на Crohn, е важна област на текущите изследвания. Изложени са редица потенциални хипотези. Една от хипотезите е, че тези диети са по-способни да осигурят специфични хранителни вещества, които може да са необходими за заздравяване на лигавицата. Алтернативна хипотеза предполага обратното - че диетите, базирани на формула, са изключителен пример за диета за изключване и че тяхната ефективност може да бъде свързана с това, което пациентът не яде, за разлика от това, което той или тя яде.

Съществуват и редица посреднически хипотези, които предполагат, че диетите, базирани на формула, подобряват IBD, защото променят чревния микробиом и/или променят метаболома, който присъства в лумена на червата.

G&H Провеждани ли са контролирани клинични проучвания върху диети на базата на формула при пациенти с IBD?

JL За разлика от клиничните изпитвания на лекарства, не е възможно да се проведе плацебо контролирано проучване на диета, тъй като всички хора трябва да ядат нещо. Възможно е да се проведат слепи опити на 2 различни диети, базирани на формула, но не и слепи опити на диета, базирана на формула, срещу обикновена диета, със или без друго лечение.

Въпреки това, редица проучвания сравняват диетите на основата на формула с кортикостероидната терапия. Едно от най-убедителните наблюдения идва от рандомизирано, контролирано проучване на диета на основата на формула срещу кортикостероиди. Докато пациентите демонстрираха клинично подобрение и при двете лечения, доказателства за заздравяване на епитела се наблюдават само при тези, лекувани с диетата на основата на формула.

G&H Какви изследвания са проведени върху ефектите от други диети върху IBD?

JL Проведени са както наблюдателни проучвания, така и малки клинични проучвания върху други диетични интервенции за пациенти с болест на Crohn и улцерозен колит. Преди повече от десетилетие беше публикувано проучване, което разглежда пациенти с улцерозен колит, които наскоро са преминали в ремисия, и ги пита за нормалните им режими на хранене. След това тези пациенти бяха проследени, за да се види дали нормалните им режими на хранене са свързани с риска от рецидив на тяхното заболяване. В това проучване пациентите, консумирали повече яйца, месо (особено червено и преработено месо) и алкохол, са по-склонни да получат рецидив на заболяването си, отколкото пациентите, консумирали ниски нива на тези продукти. Това беше едно от по-ранните съвременни проучвания, което предполага, че промяната на редовната диета на пациента по по-малко екстремни начини може да подобри резултатите на пациента за IBD.

Други проучвания до голяма степен са с малък и наблюдателен характер, въпреки че е имало голямо, рандомизирано проучване от преди почти 30 години на диета, включваща рафинирани захари, срещу такава, която включва въглехидрати само в естествената им форма (т.е. без захар или бяло брашно) . Това проучване установи разлика в процента на хората, подложени на операция за болестта на Crohn за период от 2 години. Въпреки това, редица други резултати, които бяха изследвани, не се различаваха значително между групите на лечение. Постоянното разследване на този проблем е оправдано.

Съвсем наскоро има известен интерес към полу-вегетариански диети за болестта на Crohn, въз основа на малко проучване, което предполага, че пациентите, които са следвали полу-вегетарианска диета, може да са по-склонни да останат в ремисия от тези, които са яли повече месо- тежка диета. Може би едно от най-интересните проучвания, които бяха представени наскоро, беше Ари Левайн и колеги. В това проучване пациентите спазват доста екстремна диета за изключване (която изисква избягване на глутен, млечни продукти, безглутенови хлебни изделия и хляб, животински мазнини, преработени меса, всякакви продукти, съдържащи емулгатори, консервирани храни и т.н.), както и получили до 50% от калориите си от диета, базирана на формула. Това беше много завладяващо предварително проучване, тъй като над 70% от участниците изпитваха разрешаване на симптомите си, нормализиране на нивата на С-реактивния протеин и, в малката група, която беше подложена на многократни колоноскопии, излекуване на лигавицата. Този тип изследвания сочат идеята, че диетите за изключване могат да бъдат полезни при лечението на болестта на Crohn.

G&H Въз основа на цялата налична в момента информация, ако пациентите с IBD направят корекции в редовната си диета?

JL Най-простият отговор за почти всеки пациент с IBD е, че той или тя трябва да се храни здравословно, ако вече не го прави. При липса на други доказателства бих определил здравословната диета като средиземноморски начин на хранене поради многото й ползи за здравето. Този тип диета предлага и възможност за терапевтична полза за пациенти с IBD, отчасти защото се характеризира с по-ниска консумация на червено и преработено месо и увеличена консумация на плодове и зеленчуци.

Освен това препоръчвам на пациентите да ядат пресни храни, което означава, че трябва да отидат до хранителния магазин, да си купят съставки и да си приготвят собствена храна, вместо да купуват храна, която е предварително опакована и преработена. Няма много данни в подкрепа на тази препоръка за IBD, освен някои животински модели, които предполагат, че емулгаторите могат да бъдат вредни за червата и могат да допринесат за възпаление. Повечето от обсъдените по-горе изследвания разчитат на хората, които ядат пресни храни, за разлика от преработените храни.

По отношение на промяната на диетите, ние знаем, че много пациенти вече го правят, като избягват храни, които според тях влошават симптомите им и в по-малка степен ядат храни, които според тях помагат на техните симптоми. Докато хората се хранят адекватно, мисля, че има смисъл за тях да избягват храни, които изострят техните симптоми. За пациенти със стриктури в червата такива изключения могат да включват храни с високо съдържание на груби храни. Въпреки това, дори пациенти, които нямат стриктури в червата, са идентифицирали определени храни, които според тях влошават симптомите им и поради това често избягват тези храни.

По отношение на диетите за ограничаване, има много, които са популярни за пациенти с болестта на Crohn, като диетата, предложена от Levine, или подобна диета, посочена като специфична въглехидратна диета. Решението да се спазва една от тези диети трябва да се вземе след дискусия между пациента и лекаря. Ако лекарят и пациентът се съгласят да използват диета като основна терапия, мисля, че е важно диетата да се спазва по същия стандарт като друга терапия; с други думи, лекарят трябва да търси доказателства не само, че пациентът се чувства по-добре, но че диетичната намеса всъщност намалява възпалението в червата на пациента.

G&H Крайната надежда ли е, че модификацията на диетата сама по себе си може да предизвика или задържи ремисия на IBD в бъдеще?

JL Не бива да разглеждаме диетичната интервенция като явление „всичко или нищо“. Когато се разглежда медицинската терапия, има някои пациенти, които се управляват адекватно с едно лекарство, докато други се нуждаят от множество лекарства. В бъдеще вероятно ще има субпопулация от пациенти с болестта на Crohn или улцерозен колит, чието възпаление може да се контролира с терапевтична диета. За други пациенти диетичната манипулация може да бъде спомагателна терапия, която може да им позволи да използват по-малко имуносупресия и въпреки това да останат в ремисия. И накрая, както при всички медицински терапии, почти със сигурност ще има подгрупа от популацията, при която диетичната терапия е напълно неефективна.

G&H Какви са следващите стъпки в изследванията?

JL Има 3 направления на изследвания, които активно се провеждат. Единият включва клинични изпитвания на диетични интервенции за пациенти с IBD, които са насочени или към предизвикване или поддържане на ремисия. Втората линия на изследване се опитва да разбере механизмите, чрез които дефинираните диети с формула и/или диетите с крайно ограничение могат да подобрят симптомите и възпалението, които характеризират IBD. Третият ред е свързан с втория - продължаване на изследването на основното въздействие на диетата върху имунната функция, както и състава и функцията на чревния микробиом и други свързани биохимични процеси.

Както бе споменато по-горе, вече знаем, че пациентите рутинно променят диетичните си практики, защото често са убедени, че това, което ядат, влияе върху хода на тяхното заболяване. На нас като на лекари и учени е да слушаме пациентите и да прилагаме научни принципи, за да разберем дали има диета, която да предлага терапевтична полза, така че да можем да развием науката до същото ниво като тази за лекарствената терапия.

Д-р Луис е получил финансиране за научни изследвания и е бил консултант на Nestle Health Science.

Предложено четене

Borrelli O, Cordischi L, Cirulli M, et al. Само полимерна диета срещу кортикостероиди при лечението на активна детска болест на Crohn: рандомизирано контролирано открито проучване. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006; 4 (6): 744-753.

Cohen AB, Lee D, Long MD, et al. Диетични модели и самоотчетени асоциации на диетата със симптоми на възпалително заболяване на червата. Dig Dis Sci. 2013; 58 (5): 1322-1328.

Jowett SL, Seal CJ, Pearce MS, et al. Влияние на хранителните фактори върху клиничния ход на улцерозен колит: проспективно кохортно проучване. Червата. 2004; 53 (10): 1479-1484.

Lee D, Albenberg L, Compher C, et al. Диета в патогенезата и лечение на възпалителни заболявания на червата. Гастроентерология. 2015; 148 (6): 1087-1106.

Lee D, Baldassano RN, Otley AR, et al. Сравнителна ефективност на хранителната и биологичната терапия при деца от Северна Америка с активна болест на Crohn. Възпаление на червата Dis. 2015; 21 (8): 1786-1793.

Lewis JD, Chen EZ, Baldassano RN, et al. Възпаление, антибиотици и диета като стрес на околната среда на чревния микробиом при детската болест на Crohn. Клетъчен домакин Микроб. 2015; 18 (4): 489-500.

Sarbagili-Shabat C, Sigall-Boneh R, Levine A. Хранителна терапия при възпалителни заболявания на червата. Curr Opin Gastroenterol. 2015; 31 (4): 303-308.

Sigall-Boneh R, Pfeffer-Gik T, Segal I, Zangen T, Boaz M, Levine A. Частичното ентерално хранене с диета за изключване на болестта на Crohn е ефективно за предизвикване на ремисия при деца и млади възрастни с болестта на Crohn. Възпаление на червата Dis. 2014; 20 (8): 1353-1360.