Rafael S. Pinheiro 1, Daniel R. Waisberg 1, Quirino Lai 2, Wellington Andraus 1, Lucas S. Nacif 1, Vinicius Rocha-Santos 1, Luiz A. C. D’Albuquerque 1

Принос: (I) Концепция и дизайн: Всички автори; (II) Административна подкрепа: LA D’Albuquerque; (III) Предоставяне на учебни материали или пациенти: RS Pinheiro, DR Waisberg, W Andraus; (IV) Събиране и събиране на данни: RS Pinheiro, DR Waisberg, LS Nacif; (V) Анализ и интерпретация на данни: RS Pinheiro, DR Waisberg, V Rocha-Santos, Q Lai; (VI) Писане на ръкопис: Всички автори; (VII) Окончателно одобрение на ръкописа: Всички автори.

Резюме: Честотата на холелитиазата при пациенти с цироза е по-висока, отколкото при общата популация. В миналото отворената холецистектомия (OC) беше стандартният подход за пациенти, които се нуждаят от холецистектомия. Въпреки това, лапароскопската холецистектомия (LC) е въведена през 80-те години и постепенно се превръща в предпочитана техника дори за пациенти с цироза. Изпълнението на стомашно-чревните хирургични процедури при пациенти с цироза е добре известно, че е свързано с по-висока техническа трудност и повишена заболеваемост-смъртност. Цирозата е основна ключова интраоперативна находка, която допринася за хирургични затруднения при LC. Моделът на крайния стадий на чернодробно заболяване (MELD) и класификацията по Child-Pugh са най-добрите устройства за оценка на основното чернодробно заболяване и за прогнозиране на заболеваемост и смъртност. Острият холецистит има по-висока честота при пациенти с цироза, аварийните процедури при пациенти с цироза са свързани с по-висока заболеваемост, по-дълга следоперативна хоспитализация и седем пъти по-висока смъртност в сравнение с елективната хирургия. LC в циротика има по-висок процент на конверсия към отворена процедура; обаче LC демонстрира значително предимство пред OC, осигурявайки по-кратък период на възстановяване и престой в болница.

Ключови думи: Цироза; холецистектомия; лапароскопия; заболеваемост; смъртност

Получено: 11 декември 2016 г .; Приет: 27 декември 2016 г .; Публикувано: 01 март 2017 г.

Въведение

Холецистектомията е най-честата елективна коремна хирургична процедура, извършвана в световен мащаб, в САЩ с повече от 750 000 случая, които се случват всяка година (1). Известно е, че съпътстващите заболявания на пациентите увеличават използването на ресурсите както след лапароскопска, така и при отворена холецистектомия (OC) (2). Един от основните фактори, отговорни за заболеваемостта и смъртността по време на холецистектомия, е чернодробната цироза. Въпреки че холецистектомията, възстановяването на пъпна и ингвинална херния се оказаха най-сигурната нехепатална хирургия при пациенти с цироза, правилният подбор на пациенти е от първостепенно значение за благоприятен резултат (3).

Честотата на холелитиазата при пациенти с цироза е по-висока, отколкото при общата популация, с докладвана честота от 9,5% до 13,7% срещу 5,2% (4,5). Разпространението на камъни в жлъчката в аутопсиите варира от 29,4% до 46% при пациенти с цироза в сравнение с около 13% при пациенти без чернодробно заболяване (6,7). Причините за тази по-висока честота включват: намалено производство на жлъчна сол, повишени нива на естроген при пациенти с цироза, намаляване на подвижността и изпразването на жлъчния мехур и по-високи нива на неконюгиран билирубин, които са резултат от вътресъдова хемолиза и функционални промени в жлъчния мехур (8).

Независимо от това, LC започна постепенно да се извършва при пациенти с цироза поради повече опит, натрупан в минимално инвазивната хирургия и разработването на нови хирургични устройства. През 90-те години бяха публикувани първите проучвания, посветени на обнадеждаващи резултати от LC при пациенти с цироза (18, 19) и оттогава се съобщават много серии от случаи, показващи добри резултати за LC при пациенти с чернодробна цироза. И все пак не е установен единен консенсус в хирургическата общност относно най-адекватната процедура за лечение на камъни в жлъчката при пациенти с цироза. Целта на тази статия е да обобщи съвременните тенденции на LC при пациенти с цироза, като се фокусира върху подбора на пациенти и техническите съображения за подобряване на резултатите.

Рискови фактори за хирургични процедури при цироза

LC при циротици спрямо пациенти с нецироза

LC срещу OC

По-голямата част от доказателствата в литературата за LC и OC при пациенти с цироза идват от ретроспективни серии от случаи и ретроспективни проучвания за контрол на случаите. Проведени са някои рандомизирани клинични проучвания (RCT) (30-33) и са били обект на два скорошни мета-анализа (34,35). Систематичен преглед идентифицира 2 005 пациенти с цироза, подложени на LC (n = 1 756) и OC (n = 249) (34). Общите сурови данни показват, че лапароскопският подход в сравнение с ОК е свързан с по-малко следоперативни усложнения (17,6% × 47,7%), по-малко инфекциозни усложнения (5,9% × 19,9%), по-нисък процент на следоперативна чернодробна недостатъчност (7,7% × 18,1%) и по-ниска смъртност процент (0,8% × 2%) (34). Степента на конверсия на LC е 5,8% и повече пациенти са оперирани с остър холецистит в групата на OC (19,6% × 28,8%) (34). Разпространението на пациентите с деца A, B и C е сходно, съответно 76,6, 21,77 и 1,59% за LC и 67,2, 28,73 и 4,02 за OC (34). Мета-анализът на тези RCT разкрива следните предимства на LC: първо, обща ниска степен на следоперативно усложнение (RR 0,52, 95% CI: 0,29–0,92; P = 0,03) (35); второ, по-ниска честота на инфекциозни усложнения (OR 0,23, 95% CI: 0,10–0,56, P = 0,001) (34); трето, по-кратък следоперативен престой в болница (средна разлика: 3,05 дни, 95% ДИ: -4,09 до -2,01 дни, Р

Специални съображения при пациенти от клас С по Child-Pugh

Както бе споменато по-горе, литературата, насочена специално към пациентите от клас С по Child-Pugh, е оскъдна, тъй като казуистите на повечето проучвания се състоят главно от пациенти от клас А и в по-малка степен от пациенти от клас Б. Както се очакваше, пациентите от клас А показаха намалено оперативно време, загуба на кръв, процент на конверсия и дълъг болничен престой в сравнение с пациенти от клас В и С (45). Дете С представлява краен стадий на заболяването за пациент с цироза; операцията обикновено е показана само за спасителна интервенция. Малко пациенти с дете С са включени в проучвания или серии, съобщени в литературата, и резултатите от тях често се комбинират с пациенти с дете Б. В систематичен преглед Laurence et al. (34) идентифицираха 1194 пациенти с цироза, класифицирани по оценка на Child-Pugh, които са претърпели LC, сред тях само 19 пациенти са Child C. И все пак, когато се оценяват само проучванията, докладващи смъртност според Child-Pugh, те откриват 6 смъртни случая, четири Child C пациентите, а останалите две са дете А и В, съответно (34).

Заболеваемостта и смъртността при пациенти от клас С могат да достигнат съответно до 75% и 50% (38). Поради това обикновено се препоръчва холецистектомия да не се опитва при пациенти с цироза от клас С по Child-Pugh, освен ако не развият остър холецистит, който не реагира на консервативното медицинско лечение. Тези пациенти трябва да бъдат лекувани медицински и да бъдат спускани по-надолу, преди да се подложат на холецистектомия при невъзникнали ситуации. Също така е от изключителна важност да се консултирате с екипа по чернодробна трансплантация предоперативно за всички пациенти с цироза от клас B и C по Child-Pugh в случай на следоперативна декомпенсация или да насочите пациента към център за третична помощ (26). В тази ситуация пациентите с индикация за чернодробна трансплантация трябва да бъдат държани в списъка на чакащите преди операцията, тъй като системата за разпределение на MELD позволява да се спасят тези пациенти, ако чернодробната функция се влоши. Дали LC е по-добър от OC за тази популация не е ясно поради липсата на данни; въпреки това, въз основа на резултатите за пациенти от клас А и В по Child-Pugh, изглежда безопасно да се предположи, че минимално инвазивната процедура е по-изгодна, при условие че хирургът има необходимите умения за това.

Предимства на LC в цирозата

Лапароскопският подход при пациенти с цироза има някои допълнителни предимства в сравнение с пациенти с нецироза (49). Като минимално инвазивна процедура, тя осигурява по-бързо възстановяване и увеличава поносимостта на пациентите към процедурата. Освен това е по-безопасно за хирургичния екип, тъй като много пациенти с цироза са заразени с вируси на хепатит В и С и има по-малък контакт с кръвта и вътрешностите на пациента. Достъпът до перитонеалната кухина по милиметрични канали намалява честотата на изтичане на асцит от хирургична рана и честотата на асцитна инфекция, тъй като намалява неволното засяване на бактерии и замърсяването на асцита. Увеличението, получено при лапароскопия, позволява идентифициране на усукани и разширени клони на порталната вена и на задръстеното легло на жлъчния мехур, като по този начин се избягват наранявания и кървене. Освен това, лапароскопската техника налага по-малко травма на коремната стена, осигуряваща запазване на съпътстващите вени на коремната стена, избягвайки кървене по време на операция и следоперативен курс. Положителното коремно налягане, получено от пневмоперитонеума, също намалява кървенето.

LC се свързва с по-малко перитонеални сраствания, което прави последващите интервенции по-лесни и по-малко травматични. Това е ценен фактор, като се има предвид, че няколко от тези пациенти ще имат право на трансплантация на черен дроб занапред.

Технически аспекти

CO2 пневмоперитонеумът може да причини исхемично-реперфузионно увреждане на вътрешните органи, което може да влоши увреждането на чернодробната функция. Това е причината тя да се установява с по-ниско налягане и да се освобождава бавно (50).

Изтичането на жлъчката изглежда по-често по време на LC, отколкото OC (21% срещу 31%), съответно, но никакви следоперативни проблеми не са свързани с него (51).

Неконтролираното кървене може да бъде един от основните проблеми по време на LC и се причинява от коремни варици и коагулопатия, вторични вследствие на депресиран синтез на фактор на съсирване и тромбоцитопения. Следователно прясно замразена плазма и тромбоцити могат да се дават предоперативно, както и активиран рекомбинантен фактор V11 (rFV11a) (52).

Предоперативното изобразяване с компютърна томография или ядрено-магнитен резонанс е важно, тъй като позволява идентифицирането на коремни варици в коремната стена и потенциалното присъствие на едновременен хепатом (45). Важно е да се запази параумбиликалната вена, тъй като тя често се реканализира при пациенти с портална хипертония. Параумбиликалната вена отклонява част от кръвния поток от левия портален клон към системната циркулация, което поддържа по-бърз кръвен поток в порталния ствол (53). Неговата проходимост има значителен ефект върху порталното налягане и може да намали честотата на кървене от варикоза на хранопровода и да увеличи честотата на енцефалопатия (54). И все пак, параумбиликалното прекъсване изглежда е свързано с постоперативна тромбоза на порталната вена (55). Поставянето на първия троакар трябва да бъде интраумбиликално, като се използва отворена техника, за да се избегне увреждане на пъпната и съпътстващата вена (Фигура 1).

холецистектомия

Основните трудности, срещани по време на LC при пациенти с цироза, могат да бъдат разделени на пет елемента (37):

  • Адхезии с повишена неоваскуларност;
  • Трудно прибиране на черния дроб;
  • Неадекватна експозиция на холецистохепатичния триъгълник;
  • Високорисково легло на жлъчния мехур;
  • Високорисков хилум.

Следователно се препоръчват следните технически съвети:

В поредица от Palanivelu et al. (36), LSC е използван в 77,7% от 265 цирози, подложени на LC. Сред тях 53,6% се нуждаят от допълнително пристанище и първата техника на очното дъно е използвана при 8,3% от пациентите. Повечето LSC са тип II (38,5%), последван от тип I (23,4%) и тип III (15,95%). Високото използване на LSC в тази серия води до нисък процент на конверсия (1%), но е свързан с високи следоперативни изтичания на жлъчка (52,8%). Най-често се среща при пациенти, подложени на LSC тип II (94,1%), последван от LSC тип I (38,1%). Всъщност основният недостатък на субтоталната холецистектомия, чрез лапароскопия или отворена техника, е изтичането на жлъчка от затворения пън. Съобщава се обаче, че използването на хармонични ножици значително намалява това усложнение (56).

Заключителни съображения

LC при пациент с цироза остава предизвикателна операция, която трябва да се извършва от хирурзи с опит както в LC, така и в периоперативното управление на циротичния пациент. Повишената заболеваемост и смъртност в цирозната популация налага два основни принципа за постигане на благоприятни резултати с LC: внимателен подбор на пациента и модификации на хирургичната техника.

За елективна и спешна холецистектомия, Child-Pugh клас A и B циротика с MELD резултат под 18, LC е оптималното лечение. От друга страна, на пациентите от клас С в избираем сценарий не трябва да се предлага хирургично лечение, а вместо това да се управляват медицински и да се намалят. В спешни условия първо трябва да се приложат нехирургични мерки за темпоризиране, като PTC или ендоскопско стентиране на кистозния канал, за да се намали локалното възпаление и да се подобри клиничното състояние, като по този начин се позволи по-безопасно и по-малко болезнено забавено LC. Трябва да се консултира и екипът по трансплантация на черен дроб. Този алгоритъм на лечение е изобразен на фигура 2.

В обобщение, изминалият консенсус от 1992 г. на NIH, посочващ чернодробното заболяване като противопоказание за LC, несъмнено вече не е приложим към днешния ден. Има достатъчно литературни доказателства, за да се потвърди, че цирозната популация явно се възползва от минимално инвазивна техника, постигайки по-добри резултати в сравнение с отворените процедури, особено по отношение на следоперативна инфекция, декомпенсация на чернодробната функция, интраоперативна нужда от преливане на кръвни производни, продължителна хоспитализация, следоперативно влошаване на асцит, инфекция на рани, честота на инцизионна херния и смъртност.

Благодарности

Бележка под линия

Конфликт на интереси: Авторите нямат конфликт на интереси, който да декларират.