Каролин Нюбъри

1 отдел по гастроентерология, Медицински център Weill Cornell, Ню Йорк, Ню Йорк, САЩ;

управлението

Кристил Линч

2 Отдел по гастроентерология, Университет на Пенсилвания, Медицинско училище Перелман, Филаделфия, Пенсилвания, САЩ

Резюме

Гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) е често срещано разстройство на хранопровода, което се характеризира с обезпокоителни симптоми, свързани с повишена експозиция на киселина в хранопровода. Основите на терапията включват подтискащи киселината агенти като инхибитори на протонната помпа (PPI) и промени в начина на живот, включително диетична терапия, въпреки че последният не е добре дефиниран. Тъй като опасенията относно дългосрочната употреба на ИПП продължават да бъдат изследвани, пациентите и доставчиците стават все по-заинтересовани от ролята на диетата в управлението на заболяванията. Следва преглед на диетичната терапия за ГЕРБ с акцент върху ефекта на хранителните компоненти върху патофизиологията и управлението. Въпреки че последователното диетично елиминиране на групи храни е често срещано, литературата поддържа по-широки манипулации, включително намаляване на общия прием на захар, увеличаване на диетичните фибри и промени в цялостните хранителни практики.

Въведение

Патофизиология на ГЕРБ

В механично отношение ГЕРБ и свързаните с него усложнения се развиват, когато лигавицата на хранопровода е необичайно изложена на рефлуксирано съдържание на стомаха. Това може да е в условията на некомпетентност на гастроезофагеалната бариера, неадекватен клирънс на кипящата течност или промени в съдържанието на кипяща течност (8). Повтарящата се експозиция води до промени в целостта на лигавицата и клетъчния състав. Това може да доведе до развитие на възпаление, белези и промени във висцералната чувствителност. Резултантните усложнения включват езофагеални и екстраезофагеални симптоми, развитие на стриктура, раздвиженост и/или канцерогенеза (2). Излагането на хранопровода на стомашно съдържимо може да бъде променено чрез диетични манипулации.

Гастроезофагеална бариера

Гастроезофагеалната бариера включва вътрешен тонус на долния езофагеален сфинктер (LES), външно налягане през кръстната диафрагма и непокътнат ъгъл на His (3). От тези компоненти LES налягането е единственият механизъм, повлиян от приема на храна и следователно ще бъде във фокуса на следващата дискусия. Тонът на LES зависи от невронни, хормонални и паракринни фактори, които поддържат вътрешно съкращение. Инервацията се осигурява от миентериалния сплит, който има както възбуждащи, така и инхибиторни невронални компоненти. Възбуждащите неврони се контролират от ацетилхолин и вещество Р, докато инхибиторните неврони използват вазоактивен чревен пептид и азотен оксид (9). Освобождаването на неврохормонални стимуланти се влияе от приема през устата и се променя въз основа на калоричната плътност и химичния състав на погълнатата храна (10).

Нарушаването на гастроезофагеалната бариера възниква и по време на преходни релаксации на долния езофагеален сфинктер (TLESR), по време на които LES се отпуска, за да освободи излишния газ от стомаха. TLESR се появяват в условията на стомашно раздуване, което стимулира вазовагален рефлекс и LES релаксация (11). Раздуването на стомаха може да е вторично вследствие на поглъщане на храна или въздух и се засилва от промени в стомашната подвижност, които могат да бъдат повлияни от вида на пероралния прием и лекарства.

Неадекватен клирънс на рефлуксната стомашна течност

В допълнение към LES, който служи като анатомична бариера, лигавицата на хранопровода е защитена от увреждане, като свежда до минимум продължителността на рефлуксираното стомашно съдържимо в хранопровода. Това се улеснява от перисталтиката, която представлява неволно свиване на хранопровода, което задвижва съдържанието проксимално. Амплитудата на контракциите зависи от сензорната обратна връзка от хранопровода. Следователно големите болуси на храна или тези с повишен вискозитет могат да забавят контракциите. Повишеното вътрекоремно налягане или задържането на храна в хранопровода или стомаха също служат като инхибиторни механизми (12).

Промени в кипящата течност

Рефлуксираната стомашна течност се състои от няколко дразнители на лигавицата на хранопровода, включително стомашна киселина, храносмилателни ензими и жлъчни соли. Секрецията на тези храносмилателни компоненти зависи от хранителния прием и може да бъде променена с промени в хранителния състав (13). Несвоените хранителни частици могат допълнително да се рефлуксират в хранопровода, с различни ефекти върху подлежащата лигавица.

Преглед на диетичния състав и метаболизма

В допълнение към разбирането на патофизиологията, замесена в развитието на ГЕРБ, разбирането на хранителния състав е полезно при обсъждане на диетични манипулации. Човешката диета се състои от три основни вида макронутриенти, които имат различна калорийна плътност и биохимичен състав. Тези диетични компоненти се разграждат, за да произвеждат енергия и да поддържат клетъчния метаболизъм. Трите макронутриенти включват въглехидрати, мазнини и протеини.

Въглехидрати

Мазнините са най-калорично гъстият макроелемент, като всеки грам мазнина се равнява на девет килокалории енергия (за разлика от четирите килокалории енергия, открити във въглехидратите и протеините). Подобно на въглехидратите, мазнините се класифицират по химичен състав, който разглежда вида на връзките между молекулите на въглерода и дължината на веригата на въглеродните молекули. Трите вида мазнини включват наситени мазнини, които не съдържат въглерод-въглеродни двойни връзки, мононаситени мазнини, които съдържат една двойна връзка, и полиненаситени мазнини, които съдържат повече от една двойна връзка (13). Химичният състав на връзките променя колко лесно мазнината може да се метаболизира. Освен това дължината на въглеродната верига определя дали транспортьорът е необходим за абсорбиране на хранителни вещества през лигавицата на тънките черва, като по-късите верижни мазнини се абсорбират директно (16).

Протеини

Протеините се състоят от аминокиселини и са основният източник на азот в организма. Те се категоризират въз основа на техния аминокиселинен профил, който определя дали даден протеин е пълноценен (съдържа всички незаменими аминокиселини, които не се синтезират от организма ендогенно) или непълни. Тяхното храносмилане се извършва в тънките черва с помощта на панкреатични и чревни ензими (15).

Диета и ГЕРБ

Обикновено се предписва диетична терапия за ГЕРБ, въпреки че данните в подкрепа на конкретни интервенции са променливи. По-ранни диетични проучвания се фокусираха върху анализирането на видове храни или напитки по отношение на техния ефект върху патофизиологията и симптомите на ГЕРБ. Съвсем наскоро бяха оценени хранителните модели, включително състав на макронутриенти и хранително поведение, което може да бъде по-практичен подход за пациентите (Таблица 1).

маса 1

Диетична цел Предложен механизъм на симптомите на ГЕРБ
Специфични храни и напитки
Кисели храни и напиткиДиректно дразнене на лигавицата на хранопровода
КарбонизацияПовишено стомашно раздуване/TLESR
КафеНамаляване на LES тона
АлкохолНамаляване на LES тонуса/стомашната моторика
ШоколадНамаляване на LES тона
МентаНамаляване на LES тона
Пикантни храниДиректно дразнене на лигавицата на хранопровода
Макронутриенти
МазниниНамаляване на LES тонуса/стомашната моторика
ВъглехидратиНамаляване на LES тона
Хранително поведение
Късно вечерно храненеПовишено производство на стомашна киселина
Голяма хранаПовишено стомашно раздуване/TLESR
Калорично плътно храненеПовишено стомашно раздуване/TLESR

ГЕРБ, гастроезофагеална рефлуксна болест; LES, долен езофагеален сфинктер; TLESRs, преходни релаксации на долния езофагеален сфинктер.

Елиминационни диети

Елиминирането на цели категории храни или напитки е често срещана практика в клиниките за първична медицинска помощ и гастроентерология и е едновременно интуитивно и лесно за предаване на пациентите. Този подход трябва да бъде персонализиран спрямо отговора на пациента.

Напитки

Избягването на специфични видове напитки или атрибути обикновено се препоръчва за управление на ГЕРБ, но повечето от тези препоръки се основават на ограничени данни. Например, често се предполага, че киселите напитки влошават ГЕРБ и е доказано, че физиологично киселите течности понижават рН на рефлуксираното стомашно съдържимо и увеличават времето на езофагеален клирънс (17). На практика корелацията на симптомите е по-малко ясна. Например, проучване на 394 пациенти с киселини отбелязва слаба корелация между титруемото съдържание на киселина в популярните напитки и симптомите (r = 0,59, P 4 чаши/ден), което показва липса на корелация на симптомите дори при голямо поглъщане (22).

Данните, свързващи алкохолните напитки и ГЕРБ, са по-смесени. Малко проучване при 25 здрави доброволци показва увеличение на епизодите на рефлукс след поглъщане на бира или вино в сравнение с водата (23). Това не корелира с констатациите в по-големи кохортни проучвания, като например контролирана по случай оценка на 3 153 пациенти с ГЕРБ в сравнение с 40 210 пациенти без това не показва връзка (24). Подобни открития са докладвани при американска популация, както и голям анализ на напречното сечение на предимно европейски и северноамерикански пациенти (24,25). За разлика от това, най-скоро публикуваният мета-анализ на наблюдателни и контролирани от случая проучвания отчита положителна корелация между употребата на алкохол и симптомите на ГЕРБ (OR = 1,48, 95% CI: 1,31-1,67), с по-голям ефект, отбелязан върху анализа на подгрупи на пациенти с рефлуксен езофагит при горна ендоскопия (OR = 1,78, 95% CI: 1,56–2,03) (26). Този мета-анализ включва предимно нови проучвания, проведени в Азия, показващи генетични и демографски фактори, които могат да играят роля в патофизиологията на заболяването.

Храни и подправки

В допълнение към замесените напитки, пациентите често се съветват да избягват определени храни и подправки. Както при напитките, тези препоръки се основават на ограничени данни и трябва да бъдат персонализирани. Например, шоколадът, който съдържа както кофеин, така и какао, предизвиква LES релаксация (27). Но това откритие не корелира с честотата на симптомите, дори при тези, които ядат големи количества шоколад на ден според проучване на 500 възрастни италианци (7). Ментата също е често съобщаван хранителен спусък за пациентите, въпреки че може да засегне само малък процент от тези с ГЕРБ. Това беше демонстрирано от няколко по-стари проучвания, които демонстрираха физиологични основи чрез съотнасяне на мента с бърза релаксация на LES, но показаха, че само малка част от пациентите (6/20) имат обостряне на симптомите с високи нива на поглъщане (28). За разлика от това, пикантните храни не предизвикват никакви физиологични промени, но могат да действат като директен дразнител на лигавицата на хранопровода. Установено е, че това имитира класически характеристики на киселини, както се съобщава от проучване на 16 здрави доброволци, показващи, че тези, които са чувствителни към подправката, могат да се възползват от избягването й (29).

Състав на макроелементите и хранителни схеми

Като се има предвид вариабилността на данните, подкрепящи специфични диети за елиминиране, последните изследователски проучвания се фокусират върху режимите на хранене и манипулирането на макроелементи. Тези подходи предоставят по-широки препоръки за промяна в диетата.

По-специално, нито едно проучване не е направило разлика между типа мазнини [т.е. наситени срещу ненаситени или средноверижни триглицериди (MCT) спрямо дълговерижни триглицериди (LCT)], които могат да имат клинично значение. Например, контролирано проучване на 15 здрави доброволци, получаващи дуоденални липидни инфузии, отбелязва увеличаване на стомашния обем и освобождаване на CCK с приложение на LCT, за разлика от MCT (36). Тази връзка между типа мазнини и симптомите на ГЕРБ ще трябва да бъде проучена в бъдещи изследвания.

Въглехидрати

Типът въглехидрати е важен при изучаването на връзката между ГЕРБ и поглъщането на захари. Докато монозахаридите и нишестето са свързани с увеличаване на симптоматиката, е установено обратното по отношение на приема на фибри. Например, проучване сред 371 служители в голям медицински център отбелязва обратна връзка между симптомите на киселини в стомаха и приема на фибри дори след коригиране за объркващи променливи (33). Тази констатация е възпроизведена в малки, перспективни проучвания. Например, 45 пациенти с ГЕРБ, приемащи разтворими фибри в продължение на две седмици, отбелязват еднакво подобрение в симптомите на киселини в стомаха, както група, предписваща антиацид (42). По същия начин 36 пациенти, консумирали преди това диета с ниско съдържание на фибри (Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, et al. Монреалското определение и класификация на гастроезофагеалната рефлуксна болест: глобален консенсус, основан на факти. Am J Gastroenterol 2006; 101: 1900- 20. 10.1111/j.1572-0241.2006.00630.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]