Мора В. Пуертолас

1 Катедра по педиатрия, Детска болница Holtz, Медицински факултет на Университета в Маями/Медицински център Джаксън Мемориал, 1611 NW 12th Ave, Маями, FL 33136, САЩ

Аманда С. Фифи

2 Катедра по детска гастроентерология, хепатология и хранене, Медицински факултет на Университета в Маями, Miller, 1601 NW 12th Ave, Маями, FL 33137, САЩ; ude.imaim.dem@ififa

Резюме

Съобщава се, че дефицитът на дизахаридаза е недостатъчно диагностициран при педиатрични популации. Въпреки че обикновено се смята, че причиняват диария, те също могат да бъдат причина за коремна болка и диспепсия и пациентите, диагностицирани с тези функционални нарушения, всъщност могат да имат асоцииран ензимен дефицит. Докато ефектите от лактозния дефицит са широко проучени, захарата, малтазата и изомалтазата се разглеждат по-рядко при приближаване до пациент с очевидно функционално разстройство на коремната болка. Този преглед се стреми да предостави актуален разказ за текущата научна литература за възможната роля на дефицита на захараза, малтаза и изомалтаза при детски функционални стомашно-чревни разстройства.

1. Въведение

Дизахаридазите са гликозид хидролазни ензими, намиращи се в чревната граница на четката, които са отговорни за разграждането на дизахаридите до монозахариди. Вроден или придобит дефицит на тези важни ензими води до излишък на въглехидратен субстрат в тънките черва, което увеличава осмотичното натоварване, което води до увеличаване на луминалната течност. Прекомерният ферментиращ субстрат също увеличава производството на газ в тънките черва. Полученото разтягане на тънките черва може да доведе до чувство на ранно пресищане и подуване на корема при пациенти, за които се смята, че имат функционална диспепсия и синдром на раздразненото черво и до коремна болка, особено при пациенти с висцерална свръхчувствителност [1].

дизахаридазата

Схематично представяне на ензимното разграждане на нишестета и дизахариди до монозахариди.

Въпреки че първоначално се смята, че са рядкост, много гени са свързани с дефицит на дизахаридаза [11]. Вроденият дефицит на захараза-изомалтаза (CSID), известен също като генетичен дефицит на захараза-изомалтаза (GSID), се диагностицира чрез генетично тестване и се състои от 26 различни мутации, от които четири са най-честите [12]. Това състояние е автозомно-рецесивно, но представянето може да бъде силно променливо в зависимост от степента на мутация. Разпространението на CSID варира в зависимост от популацията. Смята се, че CSID се среща при 1 на 5000 души от европейски произход, но в местните популации на Гренландия, Аляска и Канада се смята, че е много по-често срещан, като приблизително 1 на 20 души имат генетична мутация [12].

2. Дехахаридазни недостатъци при пациенти със стомашно-чревни симптоми, които имитират функционални коремни нарушения

Болката в корема е най-често описаният симптом при педиатрични пациенти с дефицит на дизахаридаза (94%), последван от диария (46%) и гадене/диспепсия (40%), както е показано в таблица 1 [13]. Проучванията също установиха, че запекът е често срещано оплакване [1]. Като такъв, дефицитът на дизахаридаза трябва да се разглежда като възможна диагноза при оценяване на дете със симптоми, съответстващи на FGID. Таблица 2 очертава прегледаните проучвания, които установяват връзка между FGID и дефицит на дизахаридаза.

маса 1

Най-често срещани оплаквания от дефицит на дизахаридаза.

Най-често срещани оплаквания за дефицит на дизахаридаза
Коремна болка 94%
Диария 46%
Гадене/диспепсия 40%

Таблица 2

Проучванията преглеждат, че е установена връзка с възможни функционални стомашно-чревни разстройства (FGID) и дефицит на дизахаридаза.

Автори на проучването Брой на участниците Възраст на участниците в години Представяне на жалба/диагноза Намиране
El-Chammas et al. [9]203Не е предоставеноБолка в корема49% от пациентите с коремна болка са имали дезахаридазен дефицит
Коен и Олоеде [11]9634.6–6.1Коремна болка, диария, запек, гадене, слабо наддаване на тегло, метеоризъм7,6% са имали дефицит на захараза, а 3,5% са имали дефицит на захараза-изомалтаза
Cohen et al. [13]9634.6–14.1База данни на пациенти с EGD, които също са имали тестове за дизахаридазаДефицитът на сукраза (7,35%) е най-често след лактаза; дефицитът на малтаза е най-рядък (0,8%)
Chumpitazi и сътр. [14]1294.1–16.1Хронична диспепсия47,5% са имали дефицит на дизахаридаза
Henstrom et al. [15]1887 г.Средна възраст: 40.3IBS-подобни симптомиПациентите са по-склонни да имат мутации в гена SI
Garcia-Etxebarria et al. [16]2207Не е предоставено598 IBS с IBS-C, 952 IBS с IBS-D, 503 IBS с редуващи се запек и диария и 154 нетипирани IBSВариантите на сукраза-изомалтаза имат малко по-голямо разпространение (3,995%) в групите IBS-D и IBS-C
Heitlinger et al. [17]798ВъзрастенСтомашно-чревни симптоми, изискващи капсула или ендоскопска биопсияНамалената активност на дизахаридаза при увреждане на лигавицата обратно корелира със степента на увреждане
Opekun и сътр. [18]8Не е предоставеноFGIDДихателното изследване е 85% от нормалното след 60–75 минути поглъщане на дизахарид
Пунтис и Замвар [19]60,5–2,5ДиарияРазрешаване на симптомите с ензимно заместване и връщане на диария при прекратяване на ензимното заместване
Treem [20]280,5–11CSIDСакрозидазата доведе до подобряване на симптомите

EGD: езофагогастродуоденоскопия; IBS: синдром на раздразнените черва; IBS-C: синдром на раздразнените черва - подтип на запек; IBS-D: синдром на раздразнените черва - подтип на диария; FGIDs: функционални стомашно-чревни нарушения; CSID: вроден дефицит на захараза-изомалтаза.

El-Chammas et al. (2017) оценява 203 педиатрични пациенти, които се представят конкретно с коремна болка, които са били подложени на биопсии, за да тестват за дисахаридазна активност [9]. Голяма част (49%) от тези пациенти са имали поне един дефицит на дизахаридаза. Освен това те откриха, че 36,5% имат ниска лактазна активност и 21% имат ниска захарна активност, което предполага корелация между коремна болка и дефицит на дизахаридаза. Въпреки това, El-Chammas et al. не можа да намери корелация между клиничните характеристики, а именно епигастрална болка, повръщане и диария и специфичния дефицит на дизахаридаза, идентифициран при тестване [9]. Освен това, Chumpitazi et al. не можа да намери корелация между нивото на дизахаридаза и тежестта на симптомите [14]. Това затруднява предсказването на подгрупата пациенти с функционални коремни оплаквания, при които биха били полезни различни тестове за дизахаридаза. Следователно, клиничното осъзнаване на тези състояния е важно, когато се обръщате към дете с предполагаем FGID.

В педиатрично проучване на 129 пациенти на възраст от 4,1 до 16,1 години с хронична диспепсия, подложени на ендоскопия, Chumpitazi et al. (2018) установи, че 47,5% от тези пациенти са имали дефицит на дисахаридаза в основата [14]. Nichols et al. (2012) прегледа 27 875 детски ендоскопски биопсии, изпратени за изследване на дизахаридаза в референтна лаборатория. Четиридесет и шест процента от пробите са имали дефицит на поне една от четирите тествани ензимни активности. Докато дефицитът на лактаза е най-честият, общ дефицит на захараза е установен при 9,3% от тестваните проби [21]. В друго проучване на 938 пациенти, подложени на горна ендоскопия с тестване на дизахаридаза, Cohen et al. (2018) установи, че дефицитът на захараза (7,3%) е най-често срещаният обект след дефицит на лактаза, като дефицитът на малтаза е най-рядко срещан (0,8%). От всички пациенти с дефицит на лактаза, 39% също са имали дефицит на захараза, а от всички пациенти с дефицит на захараза 67% са имали и дефицит на лактаза. Пандефицит е установен при 24 от пациентите, при които са тествани и четирите ензима (9,9%) [13]. И накрая, по-голяма метанализа от 30 педиатрични проучвания, изследващи 34 753 теста за дизахарид, установи, че делът на дефицит на лактаза е 39,2%, дефицит на малтаза 12,6%, дефицит на захараза 9,0% и дефицит на палатиназа (изомалтаза) 9,1% [22].

CSID може също да се прояви със симптоми, подобни на тези на IBS, като диария, подуване на корема и коремна болка [12]. Henstrom et al. (2018) проведе проучване, изследващо генетични вариации в гена SI на осем кавказки пациенти - седем семейни субекта с тежък постпрандиален IBS-D (синдром на раздразненото черво - диария подтип) и един асимптоматичен роднина - и скриниран за CSID мутации в 1887 случая (средна възраст: 40,3 години) на IBS (1031) и контроли (856). Те откриха, че пациентите с IBS-D и IBS-M (синдром на раздразненото черво - смесен подтип) са по-склонни да имат генетични вариации в гена SI [15]. Хетерозиготните носители на мутацията на CSID са имали почти двукратно повишен риск от IBS (p = 0,074; OR = 1,84). Освен това, Garcia-Etxebarria et al. (2018) изследва генотипа на 2207 пациенти с IBS и установява, че в сравнение със съответстваща референтна популация от ExAC (Exome Aggregation Consortium) най-редки патогенни варианти на захараза-изомалтаза са идентифицирани при пациенти с IBS и допълнителен анализ показва, че тези варианти увеличават риск от IBS [16].

3. Дефицитите на дизахаридаза могат да съществуват едновременно с органични заболявания

4. Диагностика и лечение на дефицит на дизахаридаза

Съществуват различни методи за диагностициране на недостатъци на дизахаридаза. Дихателните тестове, генетичните тестове и дори устното изпитване на различните състави на ензима са използвани с различен успех [18,19]. Методът Dahlqvist за оценка на активността на дизахаридазата използва чревен хомогенат, събран чрез биопсия, който се инкубира с различни дизахаридни субстрати [26]. Най-често оценяваните дизахаридази включват: лактаза, захараза, палатиназа (изомалтаза) и малтаза. При съвременните тестове за дисахаридаза този метод, с някои модификации, все още се счита за златен стандарт, с предполагаеми нормални нива, показани в Таблица 3 [27]. Трудно е обаче да се определят истинските референтни граници за нормални ензимни дейности, като се има предвид, че пробите от биопсия, получени чрез инвазивна ендоскопия, представляват изкривена популация, а не истинска „нормална“ референтна популация. Hackenmueller et al. (2016) използва метода на Хофман, за да установи по-надежден референтен диапазон и съобщава, че граничните стойности са лактаза 5 U/g протеин, малтаза 105 U/g протеин, палатиназа (изомалтаза) 9 U/g протеин и захараза 26 U/g протеин [28].

Таблица 3

Исторически прекъсвания, които се използват за идентифициране на дефицит на дизахаридаза.