Резюме

Елементарната диета (ED) се използва широко при лечението на стомашно-чревни разстройства, особено при лечението на болестта на Crohn. Този начин на хранене осигурява всички основни хранителни вещества и съдържа протеини под формата на свободни аминокиселини, които теоретично се усвояват лесно. Високопроизводителните илеостомии са редки, но важни усложнения при образуването на стома след операция на червата. Лечението може да бъде предизвикателно и да включва антидиарични средства, октреотид и инхибитори на протонната помпа. Има много малко изследвания относно използването на елементарни диети при лечението на пациенти със следоперативни високи резултати от илеостомия. Адекватното управление на илеостомии с висока производителност може да предотврати значителна заболеваемост. В този случай описваме пациент, който е претърпял субтотална колектомия за улцерозен колит, усложнен от рефрактерно висока илеостомия, въпреки максималната стандартна медицинска терапия от години. Изходът на илеостомия е драстично намален след въвеждането на елементарна диета. Този случай предполага възможна роля за въвеждането на елементарна диета при управлението на илеостомии с висок изход. Освен че представихме този случай с висока илеостомия, ние разгледахме ролята на ED при други стомашно-чревни разстройства.

лечението

Въведение

Елементарната диета Екстра (EDE) се предлага като стандартна терапия при лечението на болестта на Crohn (CD) (1-4). Но тяхната роля в управлението на пациенти с рефрактерни илеостомии с висока производителност все още не е проучена. EDE се състои от диета, която съдържа всички хранителни нужди на пациента, включително протеини, мазнини, захари и витамини. Изискването за протеин се предоставя като свободни незаменими и несъществени свободни аминокиселини. Доказано е, че елементарните диети са ефективни за предизвикване и поддържане на ремисия при възпалителни заболявания на червата (IBD), особено CD (5). Благоприятният ефект на ED за пациенти с CD е широко приет, но механизмът, в основата на който ефикасността, остава несигурен. Предложените механизми включват промяна на бактериалната флора, вероятно поради ниската антигенност на аминокиселините в сравнение с протеините, ниското съдържание на мазнини и подобряването на хранителния статус се предполагат като възможни обяснения за ефикасността на ED в CD (6).

маса 1

Показание за елементарна диета при стомашно-чревни разстройства

Изследвания, използвани в тази статия Изследване на резултата Няма пациенти Референция
UC/CD с използване на ED, обогатен с рибено масло (улцерозен колит и Crohn)IL-1ra се увеличи 7UC, 5CD38
Хроничен поухит (улцерозен колит)Подобряване на диарията 12x => 6x/ден1214.
Болест на КронИндуциране на ремисия и подобряване на хранителното състояниеМножество изследвания1-2, 5, 32, 36
Язвен колитИндуциране на ремисия23.34
Хроничен панкреатитИндекси на болката и храненето 59612
Повтаряща се аспирационна пневмония при пациенти с ПЕГНамален брой пневмония12711.
Еозинофилен езофагитПодобряване на лигавицата за 4 седмици18.15
Висока илеостомияНамалена продукция и концентрация на натрий, жлъчни киселини и трипсин1026
Рефрактерна целиакияХистологично подобрение в 8/81030
Атопична екземаПодобряване на екземата през 27/37 (73%)3727

Като се имат предвид промени в бактериалната флора, изглежда разумно да се предположи, че диетичните мерки, водещи до изменение на чревната флора, могат да доведат до намаляване на производството на токсини, които предизвикват възпаление в сравнение с нормалната диета, което води до клинично подобрение. Тази хипотеза се подкрепя от проучвания върху животни, които предполагат, че ED води до намаляване на количеството и разнообразието на чревната микробиота и намаляване на провъзпалителните цитокини чрез промяна в състава на бактериите, произвеждащи млечна киселина (7-10). В тази статия представяме пациент с HOI, огнеупорен към максимално стандартното лечение, който е отговорил на въвеждането на ED и преглед на текущата литература за оценка на ролята на ED при други стомашно-чревни разстройства.

Доклад за случая

Таблица 2

Ползата от ED в този случай

Намален изход на илеостомия
Няма нужда да изпразвате торбата с илеостомия през нощта
Спрете изтичането и премахнете необходимостта от душ през нощта
Осигурете добро качество на съня, което води до по-добро енергийно ниво и подобряване на настроението
Заздравяване на екскориацията, ерозиите и спиране на кървенето около фистули
Дългосрочно подобряване на усвояването на хранителни вещества

Дискусия

Предполагаме, че подобряването на симптомите на този пациент и намаляването на изхода на илеостомия се дължи на въвеждането на диета с ED. За допълнителна подкрепа на това предложение ние въвеждаме отново нормална диета и продължаваме с предишния й режим на лечение, симптомите са се върнали. Елементарната диета е единствената интервенция, която намалява нейната продукция на илеостомия през 12 години. Ние постулираме, че диетата с ED води до драстично намаляване на изхода на илеостомия чрез намаляване на възпалението и улесняване на усвояването на хранителни вещества, като по този начин намалява осмотичното натоварване. Настоящата литература предполага, че ЕД може да бъде полезна при пациенти, нуждаещи се от гастростомия, такива с подлежащи заболявания на панкреаса и хранопровода. ED насърчава бързо изпразване на стомаха и това може да обясни механизма, в основата на докладваното намаляване на аспирационната пневмония, свързана с гастростомия, в сравнение със стандартните течни диети (11).

Проучване отчита подобрение в качеството на живот на пациенти с хроничен панкреатит, лекувани с орална елементарна диета с ниско съдържание на мазнини, съставена от пречистени аминокиселини (12). ED също се използват успешно при хилозен асцит (13), възникнал след предната резекция и и хроничен поухит (14). По-нататъшно проучване отчита подобрение при пациенти с еозинофилен езофагит, лекувани с ED. Интересното е, че подобрението на симптомите е свързано с обективно хистологично подобрение (15).

Усложненията след илеостомия включват инфекция, тромбоемболия, стомашна обструкция, стомашен пролапс, локален еритем и възпаление. Илеостомията с висок изход (HOI) е рядко усложнение, което се появява след операцията, когато има постоянна, прекомерна и непропорционална загуба на течности и електролити през стомата. През първите няколко дни след образуването на илеостомия често има увеличен отток от изпражнения през стомата, но това бързо намалява поради „адаптация на илеостомия (16). HOI възниква, когато изходът на стома остава висок. HOI може да доведе до тежка дехидратация и електролитен дисбаланс (17,18). Традиционните лечения включват средства против диария, инхибитори на протонната помпа и октроетид. Ролята на елементарната диета при управлението на пациенти с ХОИ остава несигурна и ЕД може да има роля за подобряване качеството на живот на поне някои от тези пациенти. Традиционните лечения включват средства против диария, инхибитори на протонната помпа и октроетид. Ролята на елементарната диета при лечението на пациенти с висока производителност на илеостомия остава несигурна. Този случай подчертава възможна роля за този начин на управление на това състояние. Необходимо е голямо рандомизирано проучване за точна оценка на ролята на ЕД при пациенти с рефрактерна ХОИ.

Съобщава се, че ED е полезен за пациенти с различни стомашно-чревни разстройства, както е описано по-долу.

Периоперативно

Много пациенти се нуждаят от специална хранителна подкрепа след операция, а елементарните диети могат да помогнат при лечението на такива пациенти (19). Свойството на минималните остатъци от елементарни диети може да бъде от полза и при хирургия на дебелото черво и ректума, където намаляването на фекалните отделения и локалното възпаление могат да подпомогнат заздравяването (20-23).

Фистули и кожа

Използването на елементарни диети без остатъци за човешко хранене при лечението на катаболни състояния е съобщено от Stevens and Randall (1969) (24, 25) и приложението за лечение на хронични стомашно-чревни фистули досега е било едно от най-успешните използване на тази форма на терапия. Изходът на илеостомия на течност и електролит е по-малък и корозивният характер на изпускането също е намален (26). Терапевтичният ефект на елементарната диета е доказан и в дерматологични условия. Съобщава се, че строг режим за избягване на антигени е свързан с подобряване на атопичната екзема, когато конвенционалните лечения не са успели (27).

Малабсорбционни състояния

Характерът на елементарните диети, изискващи малко или никакво храносмилане в горната част на храносмилателния тракт и липса на образуване на мицела, предлага потенциално предимство при лечението на пациенти със състояния с лошо храносмилане и малабсорбция. Понастоящем използването на елементарна диета след начален период на интравенозно хранене изглежда е избраното лечение при такива пациенти (28, 29). Елементарната диета е известна също като терапевтичен вариант, който може да осигури дългосрочно имунопатологично и клинично подобрение на рефрактерната целиакия (30, 31). Olaussen et al съобщават за хистологично подобрение и намален епителен IL-15 при поредица от 8 пациенти. Те отбелязват клинично подобрение при 6/8 пациенти, като 1 пациент показва нормализиране на хипоалбуминемията. Трима пациенти успяха да спрат общото парентерално хранене (32).

Елементарна диета при лечение на болестта на Crohn

ED's първоначално са били използвани за CD в началото на 70-те години като форма на хранителна подкрепа преди чревна хирургия (1, 5, 21). Лечението не само подобрява хранителното състояние на пациентите, но и индуцира ремисия от активността на заболяването (2, 33, 34).

Впоследствие ED се оказаха толкова успешни, колкото кортикостероидите (2, 35) и общото родителско хранене (36) при намаляване на клиничната активност на заболяването. ED изглежда оказва влияние върху баланса между про- и противовъзпалителните цитокини; увеличаване на съотношението противовъзпалително към провъзпалително цитокини в полза на намаляване на възпалението. Този противовъзпалителен ефект може да не се дължи конкретно на аминокиселинния състав на ED, тъй като диетите, съдържащи казеин, имат подобни противовъзпалителни ефекти (6).

Елементарна диета при лечение на улцерозен колит

Доказателствата за ефективността на ED при UC не са толкова силни, колкото при CD. Малко проучвания са докладвали за използването на ED при управлението на UC. Възможно е при тежки обостряния на заболяването елементарната диетична терапия с нейното качество на ниски остатъци да има някаква стойност. Axelsson et al. докладвани в кохорта от 23 пациенти с UC и 11 пациенти с пациенти с CD, които са имали стероидно рефрактерно заболяване. В тази група 44% от пациентите с UC и CD преминаха в ремисия след въвеждане на елементарна диета. От тази група 6 от 13 пациенти с UC, лекувани с ЕД, остават добре 7-28 месеца след проучването (34). Публикуваните проучвания, изследващи ефекта на ED при UC, включват малък брой пациенти (37). За съжаление, по необосновани причини, хранителната терапия, като ЕД, може да остане недостатъчно използвана, дори при педиатрични пациенти, които са най-уязвими от вредните ефекти на недостига на хранителни вещества върху растежа, развитието на пубертета и здравето на костите.

Хроничен панкреатит

Устната диета с ниско съдържание на мазнини може да подобри качеството на живот на пациентите с хроничен панкреатит.

Kataoka at al съобщава, че е приемал елементарна диета с ниско съдържание на мазнини, съставена от пречистени аминокиселини в продължение на 12 седмици, намалява болката забележително при 596 пациенти с хроничен панкреатит. Те също така откриха значителни подобрения в хранителните индекси при тези пациенти (12).

Препоръките за използване на ED при стомашно-чревни разстройства са нарушени от липсата на качествени рандомизирани проучвания, като повечето доказателства произтичат от серии от случаи и малки проучвания с лошо качество. ED може да бъде ефективно, но често недостатъчно използвано лечение на множество стомашно-чревни разстройства. ED съдържа хранителни вещества в прости форми (като аминокиселини, прости въглехидрати, мазнини, витамини и минерали) и изисква малко или никакво храносмилане, преди да се усвои. Тъй като ED не съдържа потенциално антигенни протеини, може да се избягват противовъзпалителните антигени (38). ED може също да подобри хранителния статус, като допълнително подпомага засиленото заздравяване на лигавицата при възпалителни разстройства. В допълнение към намаляване на възпалението, ED може да обърне повишената пропускливост на червата, свързана с възпаление на лигавицата и синдром на късото черво. Освен това мястото на стомата може да се възползва, тъй като изходът на стомата може да бъде променен и по-малко вероятно да причини локално възпаление (26).

Публикуваните проучвания, изследващи ефекта на ED диета за пациенти с UC, показват положителен ефект от лечението. Настоящите насоки на BSG (39) препоръчват да не се използва ED при синдром на късото черво с висока илеостомия. Тази препоръка се основава на проучване, състоящо се само от 7 пациенти (40). Необходими са проспективни контролирани проучвания с голям брой пациенти, за да се оцени ефикасността на ED за пациенти с HOI и UC.