Surinder S. Rana a, Arvind Dambalkar a, Puneet Chhabra a, Ravi Sharma a, Ritambhra Nada b, Vishal Sharma a, Satyavati Rana a, Deepak K. Bhasin a,

антониадис

Следдипломен институт по медицинско образование и изследвания, Чандигарх, Индия

отдел по гастроентерология (Surinder S. Rana, Arvind Dambalkar, Puneet Chhabra, Ravi Sharma, Vishal Sharma, Satyavati Rana, Deepak K. Bhasin), Chandigarh, India, b Department of Histopathology (Ritambhra Nada), Postgraduate Institute of Medical Education и изследвания (PGIMER), Чандигарх, Индия

Представено на DDW 2015, Вашингтон, окръг Колумбия, САЩ

Резюме

Заден план Въпреки че при редица пациенти с цьолиакия (CD) се съобщава за екзокринна панкреатична недостатъчност (EPI), не е ясно дали това е предимно функционален или структурен дефект. Изследвахме структурни аномалии на панкреаса чрез ендоскопски ултразвук (EUS) при възрастни пациенти с CD с EPI.

Методи Екзокринната функция на панкреаса е оценена проспективно при 36 наскоро диагностицирани пациенти с CD (средна възраст: 29,8 години) чрез измерване на фекалната еластаза. Структурните промени на панкреаса бяха оценени при пациенти с CD с EPI чрез EUS и еластография. Екзокринните функции бяха преоценени след 3 месеца диета без глутен.

Резултати От включените 36 пациенти с CD, 30 (83%) са имали анемия, 21 (58%) диария и 7 (19%) хипотиреоидизъм. Десет (28%) пациенти са имали EPI със средни нива на еластаза от 141,6 μg/g изпражнения, от които само един е имал анамнеза за повтарящ се остър панкреатит, докато останалите 9 пациенти нямат анамнеза за остър или хроничен панкреатит. От тези 10 пациенти 8 (80%) са имали диария, 8 (80%) анемия и 2 (20%) хипотиреоидизъм. EUS е направен при 8 пациенти, които показват: нормален панкреас при 5 (50%), хиперехогенни нишки при 3 (30%) и хиперехогенни огнища без засенчване при 2 (20%) пациенти. Никой не е имал лобуларност или калцификация на паренхима. Всички пациенти, с изключение на пациента с рецидивиращ панкреатит, са имали нормално съотношение на натоварване. Проследяващата фекална еластаза е в нормални граници при 6 от 7 (86%) пациенти.

Заключения EPI, оценен по нива на фекална еластаза при възрастни пациенти с CD, вероятно не се отнася до структурни промени в панкреаса на панкреаса и може да бъде обратим при спазване на безглутенова диета.

Ключови думи: Целиакия, панкреатит, фекална еластаза, ендосонография, диария

Ann Gastroenterol 2016; 29 (3): 363-366

Въведение

Пациенти и методи

Това проспективно проучване е проведено в център за третична помощ в Северна Индия. Тридесет и шест последователни възрастни наскоро диагностицирани пациенти с CD (средна възраст: 29.80 ± 10.89 години; 8 мъже) са били включени в бъдещето. CD е диагностициран чрез серологично изследване с използване на IgA анти-тъканно трансглутаминазно антитяло (IgA-анти TTG) и хистопатологично изследване на множество биопсии на тънките черва. Хистологичните промени са класифицирани според системата за оценка на Marsh [12]. Протоколът за изследването е одобрен от Комитета по етика на нашия институт и е получено информирано съгласие от всички пациенти. Клинични, лабораторни и демографски данни бяха записани за всички наети пациенти с CD.

Екзокринна функция на панкреаса

Всички пациенти са подложени на оценка на екзокринната функция на панкреаса чрез измерване на нивата на фекална еластаза с помощта на ензимно-свързан имуносорбентен анализ (ELISA). Течните фекални проби не са взети предвид за измерване на еластаза и при тези пациенти се събират повторни проби от изпражнения. Наличен в търговската мрежа комплект (Bioserv Diagnostics, Германия) е използван за измерване на нивата на фекална еластаза. Фекалните нива на еластаза> 200 μg/g изпражнения се считат за нормални, а стойности под 200 μg/g изпражнения предполагат за EPI.

Ендокринна функция на панкреаса

Всички пациенти са тествани за ендокринна недостатъчност с помощта на гликозилиран хемоглобин и нива на кръвната захар на гладно и след хранене.

Пациенти с ниски нива на фекална еластаза

Структурните промени в панкреаса бяха оценени при пациенти с EPI с помощта на EUS [11]. EUS беше извършен с помощта на радиален ехоендоскоп (EG-3670 URK радиален ехоендоскоп, Pentax Inc., Токио, Япония), за да се търсят както паренхимни, така и дуктални промени на CP [11]. По време на същата процедура е извършена и EUS еластография, както е описано по-горе [11, 13]. Накратко, за еластография EUS сондата е в непосредствена близост до стомашно-чревната (GI) стена и е получено стабилно изображение за поне 5 секунди. Областта на интерес (ROI) е избрана ръчно, за да включва целевата област на панкреаса, както и околната тъкан с две различни области (A и B) от ROI, избрана за количествен анализ. Област А беше възможно най-голямата площ на панкреаса, докато зона Б беше избрана от нормалната заобикаляща ГИ стена. Количественият резултат се определя като коефициент B/A - коефициент на деформация. Съотношението на натоварване се изчислява в главата, тялото и опашката на панкреаса при всеки пациент и средната стойност на тези три стойности се приема като крайно съотношение на натоварване. За диагностициране на CP е използвано съотношение на деформация> 2.25 [13].

Проследяване

Всички пациенти с EPI са започнали на безглутенова диета и са били проследявани. Нито един пациент не е получил добавка на панкреатичен ензим. Симптомите и телесното тегло се преоценяват на тримесечие. Нивата на фекална еластаза бяха преоценени при пациенти, които са били на диета без глутен в продължение на поне 3 месеца.

Резултати

Тридесет и шест възрастни наскоро диагностицирани пациенти с CD (средна възраст: 29.80 ± 10.89 години; 8 мъже) са проучени проспективно. Анемията е най-честата клинична картина, наблюдавана при 30 (83%) пациенти, а диария е налице при 21 (58%) пациенти. Седем (19%) пациенти са имали асоцииран хипотиреоидизъм. Дуоденалната хистология разкрива етап на Марш 0, 1, 2, 3А, 3В и 3С в 0 (0%), 5 (14%), 5 (14%), 0 (0%), 16 (44%) и 10 ( 28%) пациенти, съответно. EPI, посочен от ниската фекална еластаза, е диагностициран при 10 (28%) пациенти (средна възраст: 30,4 ± 8,8 години; 8 жени).

Пациенти с ниска фекална еластаза (n = 10)

От 10 пациенти с ниска фекална еластаза, 8 (80%) са имали диария, 8 (80%) анемия и 2 (20%) хипотиреоидизъм (Таблица 1). Дуоденалната хистология разкрива Marsh етап 2, 3B и 3C съответно при 1 (10%), 4 (40%) и 5 ​​(50%) пациенти. Един от тези 10 пациенти е имал анамнеза за повтарящ се остър панкреатит, докато останалите 9 пациенти нямат анамнеза, предполагаща остър или CP. Средните нива на фекална еластаза са били 141,60 ± 19,32 µg/g изпражнения. Девет (90%) пациенти с ниска фекална еластаза имат вилозна атрофия в сравнение с 16 (65%) пациенти с нормална фекална еластаза (P = 0,2). Всички пациенти са имали нормален гликозилиран хемоглобин, както и нивата на кръвната захар на гладно и след хранене.

маса 1 Демографски, клиничен и изследователски профил на десет пациенти с ниска фекална еластаза

EUS и EUS констатации за еластография

EUS беше направен при 8 (80%) пациенти с ниска фекална еластаза, тъй като 2 пациенти отказаха съгласие. EUS разкри нормален панкреас при 5 пациенти, хиперехогенни нишки при 3 и хиперехогенни огнища без засенчване при 2 пациенти (фиг. 1 и 2). Нито един от пациентите не е имал лобуларност или паренхимна калцификация на EUS. Основният канал на панкреаса имаше нормален външен вид при всички тези 8 пациенти. EUS еластографията разкри нормално съотношение на щам при всички пациенти, с изключение на един пациент, който е имал повтарящ се остър панкреатит. Средното съотношение на щам при тези седем пациенти с нормална EUS еластография е 1,77 ± 0,26. Пациентът, който е имал повтарящ се остър панкреатит, има съотношение на щам от 3,62 и хиперехогенни нишки и огнища на EUS.

Фигура 1 Ендоскопска ултразвукова еластография при пациент с рецидивиращ панкреатит: хиперехогенни огнища и нишки със съотношение на деформация 3,62

Фигура 2 Ендоскопска ултразвукова еластография при пациент без симптоми на панкреаса: хиперехогенни огнища и нишки със съотношение на щам 1,73

Проследяване след започване на диета без глутен

Пациентите с EPI са започнали на безглутенова диета и са проследявани редовно за клиничен отговор. Всички пациенти са имали клиничен отговор на безглутенова диета. Нито един пациент не се нуждае от добавки на панкреатичен ензим. Нивата на фекална еластаза бяха преоценени при 7 пациенти след средно проследяване от 6 месеца. Нивата на фекална еластаза се нормализират при 6 (86%) пациенти. Пациентът с ниски нива на фекална еластаза (т.е. пациентът с повтарящ се панкреатит) е имал изразен клиничен отговор с пълна ремисия на диарията след началото на безглутенова диета самостоятелно.

Дискусия

Нашето проучване потвърди наличието на EPI при една трета от нелекуваните пациенти с CD. Отчетената честота на EPI, измерена чрез различни неинвазивни методи, варира между 11,4% и 56,2%, като по-високата честота се съобщава при пациенти с CD, които имат диария, въпреки че са били на безглутенова диета [1, 5]. Установихме също, че честотата на диарията е подобна при пациенти със или без EPI (80% срещу 50%; P = 0,5). Отговорът на диета без глутен и по-високата честота на вилозна атрофия при пациенти с EPI предполага, че EPI играе незначителна етиологична роля при диария при тези пациенти. Това наблюдение е в съответствие с публикувани по-рано доклади, показващи, че по-голямата част от пациентите с EPI реагират на безглутенова диета и имат ензимни стойности над праговата стойност, за която се счита, че причинява малабсорбция и диария [1 - 6].

Патофизиологията на EPI в CD не е напълно изяснена. Нарушената секреция на хормони, стимулиращи панкреаса от атрофираното проксимално тънко черво се счита за най-вероятния механизъм за EPI. Тази хипотеза се подкрепя от имунохистохимични проучвания, които показват значителни промени в ентеричните клетки на ентеричните клетки с значително намаляване на секретиновите клетки [14]. Въпреки това, някои проучвания показват повишена честота на панкреатит при пациенти с CD, както и постоянство на диария и EPI, въпреки че са на диета без глутен [5, 7]. Тези проучвания повдигат въпроса дали структурните промени в панкреаса допринасят за EPI при пациенти с CD.

Опитахме се да отговорим на този въпрос с помощта на EUS и EUS еластография и установихме, че всички с изключение на един пациент с EPI имат нормален панкреас. EUS характеристиките на CP включват както паренхимни, така и дуктални промени [11]. Критериите на Розмонт, разработени от водещи експерти, точно определят всеки критерий на EUS и включват основни и второстепенни критерии [11, 15]. Основните критерии включват ехогенни структури ≥2 mm дължина/ширина със засенчване, паренхимна лобуларност с пчелна пита и ехогенни структури в главния панкреатичен канал с акустично засенчване, предполагащо дуктални калкули. Никой от нашите пациенти не е имал тези основни EUS характеристики на CP.

В допълнение, нормализирането на нивата на фекална еластаза при 86% от пациентите след> 3 месеца безглутенова диета предполага, че EPI, оценена по нивата на фекална еластаза при възрастни пациенти с CD, не се дължи на структурни промени в панкреатичния панкреим. Подобно наблюдение е съобщено от скорошно проучване на Вуясинович и др където авторите използват MRI за оценка на структурните промени на панкреаса при пациенти с CD с EPI, оценени чрез фекална еластаза [10]. В това проучване авторите установяват EPI при 4 (4,4%) пациенти, а ЯМР е нормално при 3 пациенти. При един пациент с диабет ЯМР показва атрофичен панкреас, но и при четирите пациенти интензитетът на сигнала е нормален, без признаци на мастна инфилтрация и без дилатация на панкреатичния канал или някой от страничните клонове.

Използването на EUS еластография за изключване на структурни промени в панкреаса при пациенти с CD с EPI е най-важната сила на това проучване. Нашето проучване обаче има редица ограничения. Пробата от проучването е малка и е проведена в един център. Освен това полезността на фекалната еластаза за диагностициране на EPI има някои ограничения, като лоша чувствителност за диагностициране на лека до умерена EPI [16].

В заключение, EPI, оценен чрез нива на фекална еластаза при възрастни пациенти с CD, вероятно не е свързан със структурни промени в панкреаса на панкреаса и може да бъде обратим чрез безглутенова диета при повечето пациенти.

Какво вече е известно:

Целиакия (CD) се характеризира както с чревни, така и с извън чревни прояви

Екзокринна панкреатична недостатъчност (EPI) се съобщава при редица нелекувани пациенти с CD

Патофизиологията на EPI в CD не е напълно разбрана и изглежда многофакторна

Не е ясно дали това е преди всичко функционален или структурен дефект на панкреаса

Какви са новите открития:

EPI се наблюдава при една трета от нелекувани пациенти с CD

EPI, оценен по нивата на фекална еластаза при възрастни пациенти с CD, вероятно не е свързан със структурни промени в панкреатичния паренхим, тъй като повечето от тези пациенти са имали нормални находки от ендоскопска ултразвукова еластография

EPI може да бъде обратим чрез безглутенова диета при повечето пациенти

Препратки

1. Pezzilli R, Екзокринна панкреасна ангажираност при цьолиакия: прегледНеотдавна Pat Inflamm Allergy Drug Discov 2014; 8: 167-172.

2. Evans KE, Leeds JS, Morley S, Sanders DS, панкреатична недостатъчност при целиакия при възрастни: изискват ли пациентите дългосрочни ензимни добавки? Dig Dis Sci 2010; 55: 2999-3004.

3. Carroccio A, Iacono G, Montalto G, Екзокринна функция на панкреаса при деца с целиакия преди и след диета без глутен Gut 1991; 32: 796-799.

4. Weizman Z, Hamilton JR, Kopelman HR, Неуспех на лечението при цьолиакия поради съпътстваща екзокринна панкреатична недостатъчностPediatrics 1987; 80: 924-926.

5. Leeds JS, Hopper AD, Hurlstone DP, Дали екзокринната панкреатична недостатъчност при целиакия при възрастни е причина за персистиращи симптоми? Aliment Pharmacol Ther 2007; 25: 265-271.

6. Freeman HJ, Панкреатични ендокринни и екзокринни промени при цьолиакия World J Gastroenterol 2007; 13: 6344-6346.

7. Sadr-Azodi O, Sanders DS, Murray JA, Ludvigsson JF, Пациентите с цьолиакия имат повишен риск от панкреатитClin Gastroenterol Hepatol 2012; 10: 1136-1142.e3.

8. Rana SS, Bhasin DK, Sinha SK, Singh K, Съжителство на хроничен калциен панкреатит и цьолиакияIndian J Gastroenterol 2007; 26: 150-

9. Arya S, Rana SS, Sinha SK, Nagi B, Bhasin DK, целиакия и хроничен калциен панкреатит с панкреас divisumGastrointest Endosc 2006; 63: 1080-1081.

10. Vujasinovic M, Tepes B, Volfand J, Rudolf S, Екзокринна панкреатична недостатъчност, MRI на панкреаса и серумни хранителни маркери при пациенти с цьолиакияPostgrad Med J 2015; 91: 497-500.

11. Rana SS, Vilmann P, Ендоскопски ултразвукови характеристики на хроничния панкреатит: Илюстративен преглед Endosc Ultrasound 2015; 4: 10-14.

12. Марш MN, глутен, основен комплекс за хистосъвместимост и тънките черва. Молекулярен и имунобиологичен подход към спектъра на чувствителността към глутен (‘celiac sprue’) Gastroenterology 1992; 102: 330-354.

13. Iglesias-Garcia J, Domínguez-Muñoz JE, Castiñeira-Alvariño M, Luaces-Regueira M, Lariño-Noia J, Количествена еластография, свързана с ендоскопски ултразвук за диагностика на хроничен панкреатитЕндоскопия 2013; 45: 781-788.

14. Buchan AM, Grant S, Brown JC, Freeman HJ, Количествено изследване на ентеричните ентерични клетки в целиакия sprueJ Pediatr Gastroenterol Nutr 1984; 3: 665-671.

15. Stevens T, Lopez R, Adler DG, Multicenter сравнение на споразумението за интеробсервър на стандартно оценяване на EUS и класификация на Rosemont за диагностициране на хроничен панкреатит Gastrointest Endosc 2010; 71: 519-526.

16. Loser C, Mollgaard A, Folsch U, фекална еластаза 1: Нов, силно чувствителен, специфичен тест за безкамерна функция на панкреаса Gut 1996; 39: 580-586.