Тази поредица от случаи илюстрира опита на авторите за използване на междуребрени нервни блокове и локална инфилтрация на анестетици за диагностициране и лечение на този неясен синдром.

През 1921 г. Александър Титце за първи път описва синдром, характеризиращ се с болезнено страдание на костохондралните хрущяли (областта между ребрата и ребрените хрущяли). 1 Той описа доброкачествено, болезнено, неподходящо подуване, включващо един или повече от костохондралните или стерноклавикуларните кръстовища. На следващата година Дейвис-Коли описва две жени, при които силната коремна болка е причинена от атравматично, спонтанно отменяне на деветото и десетото ребро. 2 Този синдром е наречен синдром на Tietze, синдром на крайбрежния ръб, синдром на щракащо ребро, синдром на върха на реброто и сега често синдром на приплъзване на ребрата. 3-5 Въпреки че това разстройство е описано преди повече от 60 години, то често се пренебрегва при диференциалната диагноза на коремна или гръдна болка. 6,7 Тази статия ще направи преглед на диагностиката и лечението на синдрома и настоящите примери за случаи.

пренебрегвана

Патофизиология

Патофизиологията на синдрома беше допълнително изяснена от Холмс през 1941 г., а по-късно от Макбийт и Кийн през 1975 г. 3,4 Те изследваха грубата и микроскопична анатомия на костохондралната, гръдната и подребрената области при нормални индивиди и идентифицираха повтаряща се сублуксация (дислокация ) на крайбрежните ръбове на осмо, девето и десето ребро поради хипермобилността на предните им ръбове. Всъщност върховете на ребрата не се извиват, освен ако не са нарушени крехките влакнести артикулации. За разлика от ребра от едно до седем, които са прикрепени към гръдната кост, осмото, деветото и десетото ребро са прикрепени само едно към друго чрез хлабава влакнеста тъкан. Парадоксално е, че когато влакнестата тъкан между ребрата се врязва, те влизат в контакт помежду си и се заключват зад прилежащото ребро.

Анатомичните проучвания на Холмс разкриват, че хрущялните краища се извиват нагоре във вътрешността на ребрата, така че да са в тясна връзка с междуребрените нерви. 8 Фиброзните хамаци, заобикалящи синовиалните мембрани на интерхондралните хрущяли на осмо, девето и десето ребро, включват и крайните разклонения на междуребрените нерви. Тези нерви са особено уязвими дори за тривиална травма. При внимателен преглед Холмс не установи, че синовиалните мембрани са патологични; по този начин той стигна до заключението, че причината за болката е повтарящо се, повтарящо се дразнене на междуребрените нерви, а не синовит на интерхондралните хрущяли. Тези фактори подкрепят хипотезата, че пряката или непряката травма е причината за синдрома. Понякога травмата може да бъде напълно скрита и да не е пряко замесена. 4,9

При физически преглед болката се пресъздава клинично, когато границите на ребрата се изместват нагоре и отпред; по този начин „маневра на закачане“ може да се използва за потвърждаване на диагнозата (Фигури 1 и 2). Във всички наши случаи локалната анестезия междуребрена блокада облекчава болката. Установихме, че облекчението може да бъде удължено чрез проникване в подребрените ръбове на ребрата. В няколко случая това напълно облекчава болката за постоянно.

Нашият клиничен опит

Синдромът на приплъзване на ребрата трябва да се има предвид, когато пациентът бъде насочен с оплакване от коремна болка в горния квадрант с неясна и несигурна етиология, особено ако включва субкосталните горни квадранти на корема. Най-често всички диагностични проучвания са изключили основната висцерална патология. В много случаи пациентите вече са претърпели коремни изследвания с отрицателни находки. Болката често се бърка с холецистит, субфренен абсцес, плеврит или чернодробна патология. Както в много случаи, болката може да излъчва в десния долен квадрант, имитиращ апендицит или бъбречна литиаза. В някои случаи може да създаде епигастрални симптоми с такава пропорция, че да се подозира инфаркт на миокарда.

Диагнозата често може да бъде поставена чрез физически преглед. Палпацията на върховете на осмо, девето и десето ребро или на задните междуребрени ръбове често възпроизвежда болката. Усещане за щракване или подхлъзване се усеща под изследващата ръка, когато се приложи маневра на закачане. Маневрата на закачане често утежнява или пресъздава типичното усещане за болка, но често не може да се направи поради силна чувствителност на подребрените граници. Ако болката отсъства, маневрата може да я възпроизведе. Състоянието е най-често едностранно 10 и извършването на маневра на контралатералната страна няма да предизвика реакция на болка. Диагнозата се потвърждава допълнително чрез интеркостална локална анестезия на нервна блокада на осмо, девето и десето ребро, както и субкостална инфилтрация. След като блокът влезе в сила, маневра на закачане няма да предизвика болка.

Ако проводим блок се използва само за диагностични цели, тогава може да се извърши друг блок, като се използва комбинацията от локална анестезия 0,5% бупивакаин и 40 mg триамцинолон. Установено е, че това облекчава проблема, освен ако допълнителната травма не пресъздаде патологията. Ако остатъчната болка продължава или трябва да се повтори, тогава може да се извърши проследяване с друга локална анестезия, стероидна блокада.

Пролотерапията също се използва с голям успех и продължително облекчаване на синдрома. 11 По-дълбока блокада може да бъде получена чрез използване на екстракта от стомната (Сарапин). Продължителността на анестезията може да се удължи в трудни случаи чрез използване на невролитичен блок с фенол 6%. Алкохолът не трябва да се използва поради възможността за тежък неврит. Всички наши случаи реагираха на локална анестезия и стероиди. Хирургията и допълнителните инжекции не бяха необходими.

Доклади за случаи

Пример за първи случай

34-годишна жена беше насочена към нашата болнична клиника с оплакване от болка в десния горен квадрант с продължителност 4 месеца. Болката й попречи да преподава в училище и да изпълнява ежедневните си дейности. Тя оцени болката си като 10 от 10 на визуална аналогова скала (VAS).

Няма история на травма. Субкосталната коремна болка се влошава от разтягане на коремната стена и има асоциирано гадене без повръщане. Нямаше други стомашно-чревни (GI) симптоми. Болката не се повлиява от ядене или прием на антиациди, беладона, циметидин или други лекарства за стомашно-чревния тракт.

Всички лабораторни и рентгенологични изследвания, включително коремна компютърна томография, са отрицателни. Кратко проучване на нестероиден противовъзпалителен индометацин 50 mg 3 пъти дневно и допълнителен хидрокодон 10 mg на всеки 4 часа, не променя симптоматичния комплекс. Дълбоката палпация предизвиква болка в десния горен квадрант, като болката излъчва отзад към горната гръбна част на гърба. Палпацията на ръбовете на осмото, деветото и десетото ребро и изместването на предните ребра на ръбовете усилват болката. Характерно щракване или щракане не е предизвикано при извършване на маневра на закачане.

Въз основа на анамнезата, клиничните и лабораторни находки, пациентът е диагностициран със синдром на приплъзване на ребрата и е лекуван с междуребрена блокада на осмо, девето и десето ребро във връзка с субкостална локална анестезия и стероидна инфилтрация.

Болката на пациента е намалена от 10 на 2 при VAS. Пациентът се завърна 1 седмица по-късно и описа само остатъчна болезненост, която беше напълно елиминирана чрез лечение с перкутанна електрическа нервна стимулация (електроакупунктура). Оттогава тя е без болка.

Пример за втори случай

23-годишен мъж от Испания е оценен в болницата за силна, неразрешима болка в десния фланг и долния квадрант. Той е бил хоспитализиран 8 месеца по-рано и е бил виждан в спешното отделение 5 пъти за същата жалба. Всеки път той беше изпращан вкъщи с няколко аналгетици, след като цялостна обработка се оказа отрицателна.

При първоначалния физически преглед не е имало констатации за ГИ. Имаше коремни белези, показателни за 2 предишни лапаротомии, за които беше съобщено, че са отрицателни за интраабдоминална патология. Първоначално пациентът посочи, че няма анамнеза за травма, но при по-нататъшно внимателно разпитване той разкри, че преди всички предишни инциденти - включително този прием в болница - е претърпял известна травма на гръдната стена. Тази информация е била задържана, тъй като е имало участие в бандова дейност. Той беше санитар в болницата и беше загрижен да загуби работата си.

При постъпването в болница по-нататъшна оценка разкри здрав, но донякъде блед мъж с остра болка в десния горен квадрант. Сърдечните и белодробните изследвания бяха отрицателни. Електрокардиограмата и рентгенографията на гръдния кош не разкриват патология, но внимателният физически преглед разкрива натъртвания по центъра на гръдната кост и по лицето му. Имаше нежност към дълбоко палпиране на десния горен квадрант, с известно облъчване на десния долен квадрант. Нямаше отскок, но някаква чувствителност на костовертебралния ъгъл на десния фланг. Звуците на червата бяха активни, а коремните белези бяха добре излекувани и не са нежни.

Преместването на десния подребрие с помощта на маневра на закачане (Фигури 3 и 4) предизвиква силна болка в горния десен квадрант. Проведена е диагностична блокада на осми, девети и десети междуребрени нерви на нивото на мечовидния процес в предната аксиларна линия. Това напълно облекчи болката, която след това не можеше да бъде възпроизведена чрез маневра за подребрено закачане. След това 0,5% бупивакаин 10 ml, съдържащ 40 mg триамцинолон, беше инфилтриран по подребрения ръб. Болката беше напълно облекчена и не се бе повторила. Впоследствие той е инструктиран да избягва всякакви допълнителни раздори.

Пример за трети случай

41-годишна жена със затлъстяване е била насочена към нашата клиника с оплакване от повтаряща се болка в десния горен квадрант, която е била налице от няколко месеца. Най-новият епизод се е случил приблизително 1 месец преди изследването. Установено е, че обработката от гастроентеролог е отрицателна за интраабдоминална патология. Големи дози пропоксифен (Darvon) се използват за облекчаване на болката (преди отстраняването на лекарството от пазара от производителя въз основа на препоръките на FDA). Била е бита от съпруга си, преди да бъде видяна, но не е успяла да очертае точните области на травма.

Имаше изразена болезненост в десния горен квадрант и закачането на ръбовете на ребрата и преместването отпред причиняваше мъчителна болка в корема, с облъчване в дясната гръбнака на гръбначния стълб - потвърждавайки диагнозата. Субкосталната инфилтрация на осми, девети и десети междуребрени нерви с локална анестезия и субкостална инжекция на стероиди и локална анестезия напълно облекчава болката. Не се е повторило, откакто е напуснала съпруга си и вече не е бита.

Четвърти пример

50-годишен чернокож беше оценен за оплакване от силна болка в десния горен квадрант. Той се грижеше за невролог за болестта на Паркинсон (парализа на агитаните). Болката му се усилваше от дълбоко вдъхновение, кашлица и напрежение. Пациентът е участвал в автомобилна катастрофа преди 3 години, като по това време е получил травма на гръдния кош в ляво и фрактури на няколко ребра. Болката му присъстваше периодично от 2 години в различна степен на интензивност и тежест. В седмицата преди да бъде оценена обаче, болката стана толкова силна, че беше неуправляема у дома поради развитието на тежка ригидност и неконтролирано треперене. Пациентът обикновено е понасял лекарствата си за Паркинсон, но болката в гърдите не му позволява да приема лекарствата си.

При преглед коремът му беше леко тимпаничен с умерена степен на газообразно разтягане и чувствителност в десния горен квадрант. Маневрата на закачане е извършена в десния крайбрежен ръб и създава силна болка от тази страна. Процедурата се извършва отляво и не причинява болка. Интеркостален блок на осмо, девето и десето ребро отдясно и субкостална инфилтрация със стероиди напълно облекчава болката.

Впоследствие пациентът може да понася лекарствата на Паркинсон и симптомите отзвучават. Той беше преразгледан 6 месеца по-късно и имаше леко възраждане на болката. Той се нуждае от още един интеркостален нервен блок и оттогава е без болка. При допълнителен разпит беше установено, че в допълнение към автомобилната си катастрофа той е паднал няколко пъти, травмирайки десния си гръден кош.

Пример за последен случай

50-годишна жена е била видяна при консултация за болка след лечение на постхерпетична невралгия. Този проблем реагира добре на симпатиковите блокове и обработката за интраабдоминална патология беше отрицателна. Пациентката описа болка в десния горен квадрант, която беше дълбока, болезнена и остра - различна от парещите дизестезии, които бе преживяла при постхерпетична невралгия. Тя си спомня, че се е наведела над кошчето за боклук, което е причинило натиск върху десния й крайбрежен район.

При изследване дълбоката палпация на корема изостри болката и маневра на закачане доведе до излъчване на болка отзад до нивото на осмия, деветия и десетия ребрени прешлени връзки. Не е имало кожна свръхчувствителност, която обикновено се наблюдава при постхерпетична невралгия. Интеркосталните нервни блокове на подходящите нива и субкосталната инфилтрация напълно облекчиха болката ѝ. Шест месеца по-късно тя е сравнително безболезнена, въпреки че все още се оплаква от някакъв субкостален дискомфорт, който се смята, че е свързан с постхерпетичната невралгия.

Дискусия

Травмата, която предизвиква този синдром, често остава незабелязана. В нашия първи случай и тези на Райт, 10 не може да се получи история на травма. Във втория ни случай историята на травма стана очевидна само след внимателно разпитване. Често причината може да е напрежение - например по време на силна кашлица, кихане или повръщане. Съобщава се също така, че натискът от гравидната матка върху крайбрежните ръбове предизвиква този синдром. 9

Макар и не в нашите случаи, ребрата и съседните структури могат да бъдат източник на болка, симулираща висцерална болест. Болката в епигастриума може да бъде причинена от подобен механизъм, когато е засегнат мечовидният хрущял. Мечовидът е в непосредствена близост до артикулациите на долните ребра. 12,13 Забележително е, че често сърдечните, стомашните или жлъчните заболявания могат да бъдат диагностицирани чрез откриване на чувствителност на мечовидните клетки. Болката в мечовидния хрущял често просто симулира тези заболявания. Това може да се дължи на ксифистерналните инервации, които се извършват от гръбните междуребрени нерви 6 и 8. Локалната упойка, инфилтрирана в ксифистерналния възел, може да премахне болката и да направи ненужни по-нататъшни диагностични и терапевтични изследвания. 14.

Преди използването на нервни блокове за различната диагноза и лечение на синдрома на плъзгащи се ребра, много пациенти са били лекувани с почивка и в много случаи хирургическа намеса. През 1950 г. Телфорд съобщава за спонтанна атравматична епизодична болка, която се дължи на синдрома на приплъзване на ребрата. 15 Лечението се състоеше в избягване на всякакви ускоряващи физически дейности, въпреки че хирургията беше определено съображение и беше обсъждана. Съобщава се за синдром на приплъзване на ребрата при колегиален плувец. 16 Тази шампионка-плувец имаше 8 месеца неразрешена болка и увреждане, които в крайна сметка бяха лекувани с резекция на хрущялните приставки и част от реброто. Първоначално диагнозата е поставена чрез маневра на закачане. Преди операция не са извършени нервни блокове или субкостална инфилтрация. Много от съобщените в литературата случаи, които са били лекувани хирургично, биха могли да избегнат операция, ако процедурите за блокиране са били използвани преди.

Обобщение

Нашите случаи илюстрират използването на междуребрени нервни блокове и локална инфилтрация на упойка в гръдните хрущялни артикулации, които могат да се използват за диагностициране и лечение на тази пренебрегвана и неясна причина за коремна болка. Според нашия опит, когато се използват разумно, те могат да позволят на пациентите да избягват операция.