J L Tang

отдел за обществено здраве и първични грижи, Университет в Оксфорд, Лазарет на Радклиф, Оксфорд OX2 6HE, b Служба за клинично изпитване и Епидемиологични изследвания, сграда на Harkness, Лазарет на Радклиф, c Медицински факултет на Университета на Флиндърс, Аделаида, Австралия

интервенционни

J M Armitage

отдел за обществено здраве и първични грижи, Университет в Оксфорд, Лазарет на Радклиф, Оксфорд OX2 6HE, b Служба за клинично изпитване и Епидемиологични изследвания, сграда на Harkness, Лазарет на Радклиф, c Медицински факултет на Университета Флиндърс, Аделаида, Австралия

T Ланкастър

отдел за обществено здраве и първични грижи, Университет в Оксфорд, Лазарет на Радклиф, Оксфорд OX2 6HE, b Служба за клинично изпитване и Епидемиологични изследвания, сграда на Harkness, Лазарет на Радклиф, c Медицински факултет на Университета на Флиндърс, Аделаида, Австралия

C A Silagy

отдел за обществено здраве и първични грижи, Университет в Оксфорд, Лазарет в Радклиф, Оксфорд OX2 6HE, b Служба за клинично изпитване и Епидемиологични изследвания, сграда на Harkness, Лазарет в Радклиф, c Медицински факултет на Университета Флиндърс, Аделаида, Австралия

G H Fowler

отдел за обществено здраве и първични грижи, Университет в Оксфорд, Лазарет на Радклиф, Оксфорд OX2 6HE, b Служба за клинично изпитване и Епидемиологични изследвания, сграда на Harkness, Лазарет на Радклиф, c Медицински факултет на Университета на Флиндърс, Аделаида, Австралия

Н А З Нийл

отдел за обществено здраве и първични грижи, Университет в Оксфорд, Лазарет на Радклиф, Оксфорд OX2 6HE, b Служба за клинично изпитване и Епидемиологични изследвания, сграда на Harkness, Лазарет на Радклиф, c Медицински факултет на Университета на Флиндърс, Аделаида, Австралия

JLT търси в базите данни за съответните документи, извлича данните от идентифицирани проучвания, извършва повечето статистически анализи и допринася за написването на ръкописа. JMA инициира и координира проекта, извлече независимо данни от идентифицираните опити, написа ръкописа, подготви таблицата, координира приноса на други автори и извърши някои от статистическите анализи. TL беше в ръководната група за проекта, обсъди основните идеи и помогна за подготовката на ръкописа. CAS инициира проекта, помогна при проектирането и изготвянето на протокола за изследване, обсъди основните идеи и помогна за подготовката на ръкописа. GHF беше в ръководната група на проекта и участва в проектирането и изпълнението на проекта. HAWN инициира проекта, написа заявление за безвъзмездна финансова помощ от Министерството на здравеопазването, беше в ръководната група, обсъди основните идеи и помогна за подготовката на ръкописа.

Резюме

Цели: Да се ​​оцени ефикасността на диетичните съвети за понижаване на общата концентрация на холестерол в кръвта при свободно живеещи субекти и да се изследва ефикасността на различни диетични препоръки.

Дизайн: Систематичен преглед на 19 рандомизирани контролирани проучвания, включително 28 сравнения.

Теми: Свободно живеещи субекти.

Интервенции: Индивидуални диетични съвети за промяна на приема на мазнини.

Основна мярка за резултат: Процентна разлика в общата концентрация на холестерол в кръвта между интервенционната и контролната групи.

Резултати: Процентното намаление на общия холестерол в кръвта, което се дължи на препоръките за диета след най-малко шест месеца интервенция, е 5,3% (95% доверителен интервал 4,7% до 5,9%). Включително както краткосрочни, така и продължителни проучвания, ефектът е бил 8,5% на 3 месеца и 5,5% на 12 месеца. Диетите, еквивалентни на диета от стъпка 2 на Американската сърдечна асоциация, са с подобна ефективност като диетите, които имат за цел да намалят общия прием на мазнини или да повишат съотношението на полиненаситени към наситени мастни киселини. Тези диети са били умерено по-ефективни от диетата стъпка 1 на Американската сърдечна асоциация (6,1% v 3,0% намаляване на общата концентрация на холестерол в кръвта; P 1 Устойчивото намаляване на общата концентрация на холестерол в кръвта от 1% е свързано с 2-3% намаляване на честотата на коронарна болест на сърцето.2 Дори и малки намаления в популационните концентрации на холестерол могат да си струват.

Диетичните промени могат да намалят общите концентрации на холестерол в кръвта. Резултати от проучвания на отделението за метаболизма показват, че възможните промени в диетата могат да намалят общата концентрация на холестерол в кръвта с 10-15%. 3 Основните детерминанти на общите концентрации на холестерол в кръвта са приемът на наситени мазнини, полиненаситени мазнини и холестерол. 3 - 6 Концентрациите на холестерола също се влияят от намаленото приемане на енергия, водещо до загуба на тегло 7 и вероятно от специфични хранителни добавки като фибри, 8 чесън, 9 и рибено масло. 10 Диети, които намаляват концентрациите на холестерол, могат да модифицират някои или всички тези фактори.

Индивидуалното диетично консултиране, обикновено предоставяно чрез първична медицинска помощ, е предложено като метод за постигане на целите на населението за намаляване на коронарната артериална болест от британското правителство в своите цели за здравето на нацията. 11 Но степента, до която индивидуализираните диети за понижаване на холестерола са ефективни при свободно живеещите популации, е противоречива. Един преглед твърди, че препоръчаният ефект от обичайната диета (стъпка 1 от диетичните насоки на Американската сърдечна асоциация 12) води до твърде малко намаляване на общата концентрация на холестерол в кръвта (по-малко от 4%), за да има голяма стойност в клиничното лечение и че осъществимостта прилагането на по-интензивни диети не е известно. 13 Друг по-селективен преглед обаче твърди, че диетичното консултиране може да постигне намаляване на общата концентрация на холестерол в кръвта с 10% или повече при свободно живеещи и следователно може да играе важна роля за намаляване на честотата на коронарните сърдечни заболявания. 14.

С оглед на важността на проблема за общественото здраве, последиците от ресурсите и несъгласията в литературата, ние прегледахме систематично и количествено доказателствата от рандомизирани проучвания за ефективността на индивидуализираното консултиране за понижаване на концентрацията на холестерол.

Методи

Идентифициране на опити и извличане на данни

Ние имахме за цел да идентифицираме всички необосновани рандомизирани проучвания на хранителни съвети за понижаване на концентрацията на холестерол при свободно живеещи субекти, публикувани преди 1996 г. Изпитванията бяха допустими за включване, ако имаше поне две групи, от които една може да се счита за контролна група; възлагането на лечение беше чрез случайно разпределение; намесата беше глобална диетична модификация (промени в различни хранителни компоненти на диетата за постигане на желаните цели); и концентрациите на липидите са измервани преди и след интервенцията.

Включени са опити за диети за намаляване на приема на мазнини при жени, за които се смята, че са изложени на риск от рак на гърдата, тъй като диетите са подобни на тези, насочени към понижаване на концентрацията на холестерол. Изключихме опити на специфични диетични добавки (като например с определени масла или маргарин, чесън, растителни стероли или добавки с фибри и др.), Многофакторни интервенционни опити, опити, насочени главно към понижаване на телесното тегло или кръвното налягане, и опити, чиито интервенции продължават по-малко от 4 седмици. Изпитанията, основани на рандомизиране на работното място или обща практика, също бяха изключени.

За да идентифицираме тези проучвания, ние търсихме в четири електронни бази данни (Medline, Human Nutrition, EMBASE и Allied and Alternative Medicine). Тези бази данни включват проучвания, публикувани след 1966 г. Ние също идентифицирахме опити на ръка, като търсим в American Journal of Clinical Nutrition, като разглеждаме референциите на рецензионни статии и на всяко съответно рандомизирано проучване и консултираме експерти по въпроса.

Двама от нас (JLT и JMA) независимо извлекоха данни от всяко идентифицирано проучване в стандартна форма, като разногласията бяха разрешени от друг от нас (TL). Докладите, които се появяват само в списания на неанглийски език, се разглеждат с помощта на преводачи. Проучванията бяха категоризирани според приблизителната им целева диета в четири групи. 12

Стъпка 1 диета на Американската сърдечна асоциация или нейния еквивалент (1,0; прием на холестерол 1,4; прием на холестерол 6, използвайки информация от самоотчетените диетични данни, с наблюдаваното спадане на общата концентрация на холестерол в кръвта.

Статистически анализ

Подобни методи бяха използвани за оценка на промените в докладвания хранителен прием. За изчисляване на всяка промяна в хранителния фактор са необходими до четири диетични измервания, всяко със собствена грешка в измерването и с допълнителни корелирани промени в приема на наситени и полиненаситени мастни киселини. Следователно оценките на постигнатия хранителен прием са неточни. Поради тази причина границите на доверие около прогнозираните стойности вероятно ще бъдат много по-широки от тези около постигнатото намаляване на концентрацията на холестерол. Някои проучвания съобщават за недостатъчна информация, която да позволи изчисляване на прогнозираните намаления на холестерола въз основа на уравнението на Keys.

Извършихме всички анализи (включително претеглени средни стойности, тестове за хетерогенност, тестове за значимост и между групови сравнения), използвайки техники за регресия в sas 6.07. Изследвахме статистическа хетерогенност 17 чрез сравняване на наблюдаваните резултати в различни категории проучвания, групирани според вида на диетата, интензивността на съветите и вида на пациентите.

Резултати

Описание на опитите

Идентифицирахме публикувани доклади от 133 рандомизирани проучвания на някакъв вид диетични съвети за намаляване на концентрацията на холестерол в кръвта при свободно живеещи субекти; не открихме непубликувани изпитания. Шестдесет и пет проучвания бяха изключени, тъй като интервенцията включваше добавки със специфичен хранителен фактор като рибено масло, олио за готвене или модифициран мастен продукт, а още 34 бяха изключени, тъй като хранителните съвети бяха част от многофакторна интервенция. Пет проучвания бяха изключени, тъй като те нямаха подходяща нелекувана контролна група, 18 - 22 три проучвания, защото съобщаваха за недостатъчно данни за анализ, 23 - 25 три проучвания, тъй като намаляването на телесното тегло беше основната им цел, 26 - 28 две проучвания, тъй като намаляването на други коронарните рискови фактори, а не концентрацията на холестерол беше основната им цел, 29, 30 и едно проучване, тъй като голяма част от пациентите приемаха тамоксифен, който променя концентрацията на холестерол в кръвта. 31 Това остави 19 проучвания, 32 - 52, давайки 28 сравнения, допустими за включване в този доклад. Информацията за проучването, докладвано от Лерен, е включена в три публикации, 44 - 46, а американското проучване за диета и сърце включва седем различни диетични сравнения. 37

Таблицата обобщава 19-те изпитания. Всички заявиха, че са рандомизирани, въпреки че методът на рандомизация рядко се съобщава и в повечето са положени усилия за заслепяване на тези, които оценяват резултатите. В повечето от тези проучвания е даден броят на пациентите, включени в лабораторните анализи (процентът, анализиран в таблицата). Пет проучвания са били при пациенти с коронарна болест на сърцето и целта на проучването е вторична профилактика на коронарна болест на сърцето, четири при пациенти с повишена концентрация на холестерол, три при пациенти с повишено кръвно налягане, четири (с девет сравнения) при здрави възрастни доброволци, две при жени с повишен риск от рак на гърдата и една при деца. Повечето опити бяха в паралелни групи, но две бяха кросоувър по дизайн. В основните анализи авторите предполагат, че хората, които не са били включени в докладваните анализи на изпитването, биха се държали по начин, подобен на тези в групата, в която са били разпределени. Алтернативно предположение е, че тези хора не са постигнали никаква диетична промяна или промяна в концентрацията на холестерол в кръвта и ние също изчислихме приблизителни оценки под това предположение.

Групиране на опитите

Таблицата групира сравнения на опитите според целевата им диета. Диетичните интервенции, които водят както до намаляване на общия прием на мазнини, така и до увеличаване на съотношението на полиненаситени към наситени мастни киселини, но без посочени цели, и тези, които се различават от стандартните диети на Американската сърдечна асоциация, са групирани с диетата, на която те най-много приличат. В осем сравнения интервенцията е приблизително еквивалентна на диетата стъпка 1 на асоциацията и в девет на диета стъпка 2. При седем сравнения интервенционната диета е предимно увеличаване на съотношението на полиненаситени към наситени мастни киселини без промяна в общия прием на мазнини. Целевата диета в ранното проучване на Leren не беше ясно описана, но ние преценихме, че това е увеличаване на съотношението на концентрацията на полиненаситени към наситени мастни киселини въз основа на информацията, дадена за приема на мазнини в норвежкото население по това време. 44 - 46 В четири проучвания целевата диета беше предимно намален или нисък общ прием на мазнини. В почти всички опити, които предоставиха информация за методите на диетична интервенция, методите бяха категоризирани като умерени или интензивни (таблица), като по този начин не се допуска никаква дискриминация по интензивност на съветите.

Продължителността на проследяването варира от шест седмици до пет години. При по-дългите проучвания като първичен резултат бяха събитията с коронарна болест на сърцето и като цяло по-кратките проучвания конкретно измерваха липидните концентрации. Тринадесет проучвания са проследявани най-малко шест месеца и са осигурили 22 сравнения. Средната изходна концентрация на общ холестерол в кръвта е 6,3 mmol/l.

Общ ефект от диетичните съвети върху общия холестерол в кръвта

Дискусия

Резултатите от проучвания на метаболитни отделения за диетични концентрации на липиди и холестерол предполагат, че преминаването от типичната британска диета 53 към диета от стъпка 1 на Американската сърдечна асоциация може да намали общите концентрации на холестерол в кръвта средно с около 9% и че стъпка 2 диета може да доведе до допълнително намаляване с около 4%. 3 По-голямата част от намаляването на общата концентрация на холестерол в кръвта се дължи на намаляване на концентрацията на холестерол на липопротеините с ниска плътност. Нашият преглед показва, че предписаните диетични съвети толкова интензивни, колкото диетата от стъпка 1, обикновено биха постигнали намаляване на концентрацията на холестерол в кръвта само с около 3% при свободно живеещи субекти. Изследваните по-интензивни диети обикновено постигат намаляване с около 6% в концентрацията на холестерол в кръвта.

Най-правдоподобното обяснение за скромните ефекти на тези диети в нашия преглед е непълно спазване на диетичните съвети. В този анализ постигнатото намаляване на концентрацията на холестерол е в съответствие с прогнозираното от уравнението на Кийс от прогнозните промени в приема на наситени и полиненаситени мастни киселини. Но сред сравненията на диети от стъпка 1 само две сравнения съобщават, че са достигнали целевото съотношение от около 1,0 за полиненаситени към наситени мазнини, въпреки че целта за прием на наситени мазнини от 10% или по-малко е била постигната в пет от шестте сравнения, които предоставят тази информация . По същия начин в диетата от стъпка 2 целевото съотношение на полиненаситени към наситени мазнини беше постигнато само при едно от осем сравнения и целта от 7% от енергийния прием като наситени мазнини само при три.

Хетерогенност между ефектите от изследването

Дизайнът и резултатите от тези диетични проучвания се различават значително. Те бяха проведени в продължение на 30 години и варираха в своите цели, в интензивността и вида на интервенцията и в различните базови характеристики на включените субекти. Пълнотата и продължителността на проследяването също се различаваха. Не е изненадващо, че хетерогенността между техните ефекти върху концентрацията на холестерол в кръвта също е била значителна. 17 Сред по-дългите проучвания някои, но не всички, от хетерогенността между ефектите върху концентрацията на холестерол в кръвта изглежда се дължат на препоръчания тип диета. Решаването кои опити трябва да бъдат включени в кои групи е отворено за различно тълкуване и, въпреки че се опитахме да бъдем последователни, за някои опити целевите диети или не бяха ясно посочени, или не се вписваха добре в признати категории като диети от стъпка 1 и 2 . Важно е да бъдете внимателни при тълкуването на мета-анализ, когато има доказателства за значителна хетерогенност, въпреки че няма доказателства, че общите резултати са повлияни от опити с крайни стойности.

Използвахме процентни, а не абсолютни промени в общата концентрация на холестерол в кръвта поради значителните разлики в изходните диети и стойностите на холестерола между тези проучвания. Това може да отразява периода от няколко десетилетия и разнообразните популации, в които са проведени проучванията. В проучвания, публикувани преди 1981 г., средните намаления на общата концентрация на холестерол в кръвта са по-големи, отколкото в по-късните проучвания (7,0% v 4,0%), което отчасти може да отразява ранното преобладаване на по-интензивните диети. Но не открихме значителна разлика между процентното намаляване на общата концентрация на холестерол в кръвта, наблюдавано в проучвания с над или под средните средни изходни стойности на холестерола (съответно 5,2% срещу 5,4%).

Методологически въпроси

Включихме само сравнения, при които диетичните съвети бяха единична намеса. Изключването на опитите, при които диетичните съвети са дадени заедно с други интервенции, намалява броя на субектите, налични за анализ. Ограничаването на общия преглед до единични интервенции обаче може да осигури по-добра оценка на ефекта от диетичните съвети чрез увеличаване на вероятността диетичните съобщения да се доставят без разреждане от други форми на здравни съвети. В допълнение, този подход имаше предимството, че оценката на ефекта от диетичните съвети беше до голяма степен необоснована от други интервенции, които биха могли да повлияят на стойностите на холестерола като упражнения и значителна загуба на тегло. Диетите с ниско съдържание на мазнини са свързани със значителна загуба на тегло (2-3 кг) и това може да допринесе за понижаване на холестерола - например загуба на тегло от 1 кг е свързана с намаляване на концентрацията на холестерол от 0,05 mmol/l . 7 Въпреки това загубата на тегло е била минимална в повечето от останалите проучвания, включени в този преглед и затова е малко вероятно да се отчете голяма част от намаляването на концентрацията на холестерол.

Включването ни само на рандомизирани и необосновани сравнения може отчасти да обясни по-малките намаления в концентрацията на холестерол в сравнение с някои предишни прегледи. 14.

Трябва да се имат предвид две други методологични ограничения на настоящия преглед: възможността за пристрастност на публикациите 54 и използването на таблични данни, получени от публикувани доклади. 55 Въпреки че се опитахме да сведем до минимум пристрастията към публикациите, не успяхме да идентифицираме непубликувани опити. Освен това може да съществуват непубликувани опити, които биха били допустими за това преразглеждане и, като само един човек прегледа всички публикувани доклади за потенциални опити, някои публикувани опити също може да са пропуснати. Тъй като е по-малко вероятно да бъдат публикувани проучвания с отрицателни резултати, вероятният ефект би бил допълнително намаляване на нашите обобщени оценки на ефективността. Опитахме се да отстраним някои недостатъци на ограничаването на нашия анализ до публикувани таблични данни, като се обърнахме към изследователи и експерти по темата, за да получим допълнителни непубликувани данни за своите изследвания или да изясним области на несигурност, но това до голяма степен беше неуспешно.

Заключения