Резюме

Заден план

Некрозата на червата е често наблюдавано състояние при пациенти в напреднала възраст с дългогодишен диабет. При такова състояние обикновено се извършва чревна резекция за отстраняване на гангренозната част. Постхирургичното управление на диетата след резекция на червата поставя няколко предизвикателства пред здравния екип.

хранителна

Представяне на дело

Представеният в това проучване случай е на възрастен мъж с диабет, който е развил остра бъбречна недостатъчност в резултат на пренебрегване при постхирургично хранене след чревна резекция. След намесата на обучен диетолог беше планирана и успешно изпълнена преходна диета, водеща до обръщане на остра бъбречна недостатъчност, дехидратация и постхирургичен стрес. Няколко усложнения, включително чернодробна дисфункция и язви в устата, бяха разрешени чрез добре планирана преходна диета. Най-накрая пациентът беше изписан в стабилно здравословно състояние и редовно беше проследяван за хранителни или медицински проблеми.

Заключение

Пренебрегването на хранителните грижи за пациентите може да има сериозни последици, включително развитие на медицински усложнения, в резултат на което се увеличава продължителността на болничния престой, увеличава се болестният стрес на пациента и семейството му и накрая предотвратимото оттичане на няколко човешки и парични ресурси. Следователно, признаването на хранителната намеса като важна част от здравното обслужване в болницата може да има както социално, така и икономическо въздействие.

Заден план

Мезентериалната исхемия е основна причина за локализирана некроза на червата, при която хирургичното отстраняване на гангренозната част е обичайната процедура за лечение [1]. Пост-резекционното управление на пациента обаче е предизвикателство за медицинските фасилитатори, болногледачите и дори за самия пациент. Въпреки че остатъчните черва се подлагат на структурни и функционални адаптации като част от естествения компенсаторен механизъм [2], синдромът на късото черво, следвайки основните чревни резекции, представлява сериозна заплаха за хранителното състояние, хидратацията и цялостното здравословно състояние на пациента [3].

Съобщава се, че вътреболничните следоперативни усложнения и реадмисии са доста чести след чревна резекция [4]. Необходимо е внимателно наблюдение и внимателно управление на хирургични пациенти, за да се предотврати развитието на усложнения и да се предвиди необходимостта от реадмисия. Напоследък се признава ролята на храненето за подобряване на здравните резултати на хирургичния пациент; в резултат на изключителен напредък в парентералното и ентералното хранене, свързани с по-малко следхирургични усложнения, намаляване на продължителността на болничния престой и благоприятни резултати от разходите и ползите [5].

В развиващите се региони на света ролята на диетолозите като част от здравния екип е добре призната. И в Пакистан храненето и диетологията са относително по-нови области с рядко представяне на диетолозите, особено в болничните заведения в публичния сектор. В тази ера на превантивната медицина и устойчивото развитие икономическите и социални ползи, които могат да бъдат получени чрез внимателно проследяване на храненето на пациентите, гарантират голям напредък, особено в развиващия се свят. Случаят, представен в този доклад, подчертава значението на подходящата и навременна хранителна интервенция за предотвратяване и обръщане на хирургични усложнения, които най-вероятно се появяват след чревна резекция.

Представяне на дело

След 23 дни пациентът се върна в болницата с рецидив на остра бъбречна недостатъчност (BUN = 32 mg/dl, креатинин = 1,6 mg/dl). Пациентът показа признаци на тежка дехидратация, заедно с оток на педала при физически преглед. История на 16% загуба на тегло през последния месец (ИТМ = 19,5 kg/m 2), лека анемия (Hb = 11,7 g/100 ml) и хипоалбуминемия (2,8 g/dl) показва лошо усвояване на хранителни вещества и намаляване на хранителния статус. Поради влошеното здраве на пациента е извършена ранна анастомоза за възстановяване на чревната приемственост. В този момент обучен диетолог се намеси и планира постхирургична прогресивна диета, заедно с внимателно проследяване на състоянието на хидратация. Първоначално се препоръчва пълно парентерално хранене [TPN] с постепенно преминаване към перорално хранене. Целевата калорична потребност на пациента е изчислена на 2400 kcal с прием на течности 6000–7000 ml.

През първите 2 дни след операцията, електролитният и течният баланс се поддържат чрез интравенозни разтвори. От 3-ия ден нататък беше стартиран индивидуален план за TPN заедно с прилагането на течности за рехидратация чрез хранене с илеостомия с цел подобряване на хранителния статус, позволяващ следоперативен стрес и поддържане на хидратацията и електролитния статус (Таблица 1).

Калоричните нужди на пациента за първоначално общо парентерално хранене бяха изчислени на 1700 kcal (BEE + 20% заседнал фактор + 15% за неусложнена хирургия + 15% за тежка загуба на тегло). Първоначалният план за TPN осигурява 1500 kcal от елементарна формула (аминокиселини), сорбитол и 25% разтвор на декстроза. Интравенозна мастна емулсия (20% Liposyn) се влива през други дни, осигурявайки 20 g мазнини на ден за предотвратяване на дефицита на мастни киселини. В допълнение, 10 ml ампула мултивитамини (Multibionta) се прилага ежедневно, за да се изпълнят изискванията на витамини А, Е, С и В комплекс (Таблица 1).

TPN бавно се намалява чрез бавно добавяне на илеостомична храна (Таблица 2) и след това до окончателен преход към перорална храна (Таблица 3).

След това беше въведена мека, нежна диета (Таблица 3), състояща се от лесно смилаеми хранителни продукти от всички групи храни и хранителна добавка, заедно с PPN (10% декстроза), интравенозна инфузия на албумин и орални мултивитаминни сиропи. Меката диета продължи 2 седмици с постепенно увеличаване на калориите. Пациентът е изписан с препоръка за подробен мек, нежен диетичен план, който може да отговори на 1750 Kcal (Таблица 4).

Пазителите на пациента са били насочвани към заместители на храната за добавяне на разнообразие в диетата и увеличаване на вкуса и приемането. Полагащите грижи са били насочвани към храни, които трябва да се избягват, и са им дадени балансирани диетични рецепти за включване на всички групи храни в диетата (Таблица 5).

По време на хранителното управление нивата на кръвната глюкоза на пациента бяха внимателно наблюдавани (под 180 mg/dl) и инсулиновите единици бяха прецизно коригирани за грамовете въведени въглехидрати. Две седмици след изписването пациентът е извикан за проследяване. Той показа спазване на диетичните препоръки и лекарско предписание, а здравето му показа постепенно подобрение. На пациента се препоръчва да намали количеството хранителна добавка, като същевременно увеличи обмена за други храни. Дадена е диетична препоръка за добавяне на 2 чаени лъжички мазнина (рапично масло) и пилешко/зеленчуково къри. Местният плосък хляб (чапати) от извлечено пшенично брашно беше разрешен. При следващото посещение пациентът показа лека загуба на тегло и намалено спазване на диетата. Дозата на хранителната добавка отново беше увеличена и болногледачите получиха строги инструкции за спазване на диетата, докато пациентът възвърне теглото си и постепенно започне да приема семейни ястия с леки промени.

Дискусия

Некрозата на червата и гангрена са сред опустошителните последици от исхемичната инсулт, засягаща жизнеспособността на червата. Въпреки че може да се появи на всяка възраст, рисковете са установени по-високи при възрастните хора [6]. Освен че рискът му да се увеличава с възрастта, се съобщава, че честотата на усложненията на стомашно-чревния тракт е по-висока при пациенти с диабет в сравнение с недиабетни пациенти, главно в резултат на диабетна автономна невропатия, включваща стомашно-чревния тракт [7]. Подходящото проучване е случаят на възрастен мъж, пациент с диабет, който е претърпял чревна гангрена и впоследствие е претърпял чревна резекция.

Случаят, представен в това проучване, демонстрира дехидратация като основна причина за следхирургично усложнение и последваща болнична реадмисия на пациента. Остра бъбречна недостатъчност настъпи поради небрежност при изчисляване на загубите на течности чрез изхвърляне от йеюностомия. Има съобщения за няколко усложнения при пациенти с мезентериална исхемия, сред които бъбречната недостатъчност и дехидратацията са най-често срещаните проблеми, съобщени при повече от половината от пациентите [8]. Многонационално епидемиологично проучване за остро бъбречно увреждане установи 50% разпространение на острото бъбречно увреждане при критично болни пациенти. Установено е, че смъртността е свързана с тежестта на бъбречното заболяване за пациенти в интензивно отделение [9].

Мезентериалната исхемия, особено след развитието на инфаркт, остава животозастрашаващо състояние със смъртност 60–80%. Ранната диагностика заедно с агресивния терапевтичен подход е от съществено значение за предотвратяване и подобряване на резултатите при такива пациенти. Реанимацията с течности е основно предизвикателство при лечението на пациенти, претърпели хирургическа интервенция за мезентериален инфаркт [6]. Процентът на обратно приемане след чревна резекция преди е бил изследван като доста висок, като основната причина е дехидратацията [10].

Дори малките остри промени в бъбречната функция могат да доведат до краткосрочни и дългосрочни усложнения, включително хронично бъбречно заболяване, краен стадий на бъбречно заболяване и смърт [11]. Лекото заблуждение в плана за хранене на такива пациенти може да доведе до тежки усложнения. В настоящото проучване на пациента се препоръчва полимерна висококалорична формула чрез илеостомия, което води до повторно приемане с рецидив на остра бъбречна недостатъчност и спад в хранителния статус. Включването на полимерна формула вместо елементарна формула в следоперативната диета за йеюноколична анастомоза е свързано с отрицателни клинични резултати, включително диария и по-голяма продължителност на родителската подкрепа [12].

Нарастващите клинични данни сочат към висока честота на тежко чернодробно заболяване при хронични пациенти, зависими от TPN [13]. В настоящото проучване, по време на проследяването, пациентът развива TPN-зависима чернодробна дисфункция, демонстрирана като жълтеница. При тези обстоятелства е необходимо внимателно наблюдение на пациентите. Внимателното наблюдение на пациента доведе до обръщане на това състояние.

В допълнение към бъбречните и чернодробни усложнения, фоновите болестни процеси, лекарствата и терапиите при хора с чревна недостатъчност, получаващи домашно парентерално хранене, също могат да повлияят на здравето им на устната кухина. Съобщава се за лошо устно здраве при пациенти, получаващи парентерално хранене в сравнение с общата популация [14]. Установено е, че парентералното хранене с незабелязана хигиена на устната кухина насърчава негативни последици като лошо съзъбие и гингиви [15]. Настоящото проучване също така показва пренебрегвана хигиена на устната кухина, което създава трудности на пациента да приема перорална храна. Такива основни проблеми при неспазване на диетичното спазване трябва да се обърнат с необходимото внимание по време на лечението на пациенти след операцията.

Повечето от ограничените диети след операцията често са неприятни, като по този начин допринасят за анорексия [16]. На практика на пациента трябва да се предоставят алтернативи и заместители, за да се отчитат хранителните и психологическите изисквания на пациента и като се имат предвид предпочитанията му към храната, трябва да се препоръчват индивидуални диети. Следователно, когато бяха осигурени заместители в меката диета (Таблица 4 и Таблица 5) и бяха направени подробни хранителни консултации на пациента и неговите болногледачи, съответствието със здравето се подобри.

Заключение

В заключение, незначителните пренебрежения в грижата за пациентите могат да бъдат свързани с икономически, социален и психологически аспект. Намесата от обучен диетолог за планиране и изпълнение на плановете за хранене на болнични пациенти, както и внимателно проследяване може да доведе до по-малко усложнения и може значително да намали продължителността на болничния престой. Съвременната практика за грижа за пациентите изисква търсене на основните проблеми, свързани с неспазването, и осигуряване на практически подход за справяне с тези проблеми. Следователно насърчаването на хранителните грижи и консултирането в болниците може да играе изключително важна роля за подобряване на здравната система и за намаляване на тежестта от усложнения на заболяванията при пациентите.

Препратки

Д-р Улф Хаглунд. Мезентериална исхемия. В: Holzheimer RG, Mannick JA, редактори. Хирургично лечение: основано на доказателства и ориентирано към проблеми. Мюнхен: Zuckschwerdt; 2001. Стр. 114–7.

Tappenden KA. Чревна адаптация след резекция. J Родител Ent Nutr. 2014; 38 (Suppl 1): 23S – 31S.

Махан Л. К., Ескот Щъмп С. Хранителна и хранителна терапия. 12-то изд. Канада: Elsevier; 2008: 692.

Frolkis A, Kaplan GG, Patel AB, Faris P, Quan H, Jette N. Следоперативни усложнения и възникваща реадмисия при деца и възрастни с възпалителни заболявания на червата, които се подлагат на чревна резекция: проучване, основано на популация. Възпаление на червата Dis. 2014; 20 (8): 1316–23.

Abunnaja S, Cuviello A, Sanchez JA. Ентерално и парентерално хранене през периоперативния период: състояние на техниката. Хранителни вещества. 2013; 5 (2): 608–23.

Vitin AA, Metzner JI. Анестетично лечение на острата мезентериална исхемия при пациенти в напреднала възраст. Anesth Clin. 2009; 27 (3): 551–67.

Karayiannakis AJ, Bolanaki H, Kouklakis G, Dimakis K, Memet I, Simopoulos C. Исхемичен колит на лявото дебело черво при пациент с диабет. Доклади за случая Gastroen. 2011; 5 (1): 239–45.

Acosta S, Björck M. Съвременно лечение на острата мезентериална исхемия. Brit J Sur. 2014; 101 (1): e100–8.

Hoste EA, Bagshaw SM, Bellomo R, Cely CM, Colman R, Cruz DN, Edipidis K, Forni LG, Gomersall CD, Govil D, Honoré PM. Епидемиология на остро увреждане на бъбреците при критично болни пациенти: многонационалното проучване AKI-EPI. Int Care Med. 2015; 41 (8): 1411–23.

Messaris E, Sehgal R, Deiling S, Koltun WA, Stewart D, McKenna K, Poritz LS. Дехидратацията е най-честата индикация за реадмисия след отклоняване на създаването на илеостомия. Dis Col Rec. 2012; 55 (2): 175–80.

Lameire NH, Bagga A, Cruz D, De Maeseneer J, Endre Z, Kellum JA, Liu KD, Mehta RL, Pannu N, Van Biesen W, Vanholder R. Остра бъбречна травма: нарастваща глобална загриженост. Лансет. 2013; 382 (9887): 170–9.

Hua Z, Turner JM, Mager DR, Sigalet DL, Wizzard PR, Nation PN, Ball RO, Pencharz PB, Wales PW. Ефекти на полимерната формула срещу елементарната формула при новородени прасенца със синдром на късото черво. J Родител Ent Nutr. 2014; 38 (4): 498–506.

Chung C, Buchman AL. Следоперативна жълтеница и свързана с парентерално хранене чернодробна дисфункция. Clin в Liv Dis. 2002; 6 (4): 1067–84.

Lee AM, Gabe SM, Nightingale JM, Burke M. Чревна недостатъчност и домашно парентерално хранене: последици за здравето на устната кухина и грижата за зъбите. Clin Nutr. 2013; 32 (1): 77–82.

Olczak-Kowalczyk D, Danko M, Banaś E, Gozdowski D, Popińska K, Krasuska-Sławińska E, Książyk J. Парентерално хранене в детска възраст и последствия за зъбните съдове и гингивите. Eur J Paed Dent. 2017; 18 (1): 69–76.

Sriram K, Ramasubramanian V, Meguid MM. Специални следоперативни диетични поръчки: ирационални, остарели и необмислени. Хранене. 2016; 32 (4): 498–502.