Марлон Перера

Катедра по хирургия, Western Health, Footscray, Мелбърн, VIC 3012, Австралия

Тоан Фам

Катедра по хирургия, Western Health, Footscray, Мелбърн, VIC 3012, Австралия

Sumeet Toshniwal

Катедра по хирургия, Western Health, Footscray, Мелбърн, VIC 3012, Австралия

Ясмин Лени

Катедра по хирургия, Western Health, Footscray, Мелбърн, VIC 3012, Австралия

Стивън Чан

Катедра по хирургия, Western Health, Footscray, Мелбърн, VIC 3012, Австралия

Незор Хули

Катедра по хирургия, Western Health, Footscray, Мелбърн, VIC 3012, Австралия

Резюме

Въведение. Съпътстващият холецистит и панкреатит в жлъчния мехур е рядка клинична среща, съобщавана рядко в литературата. Преди това не се съобщава за едновременен остър холецистит и панкреатит, усложнени от перфорация на жлъчния мехур. Представяне на казус. Ние съобщаваме за 39-годишна жена, представяща се с придружаващ холецистит и остър панкреатит, усложнен от перфорация на жлъчния мехур. Дискусия. Има много противоречия около времето на холецистектомия след панкреатит в жлъчния камък, като скорошната литература предполага, че „ранната“ операция е безопасна. В настоящия случай перфорацията на жлъчния мехур промени „рутинното“ управление на панкреатит в жлъчния камък и се постави като дилема за управление. Заключение. Клиничната преценка диктува времето на оперативното управление и в крайна сметка холецистектомията се извършва безопасно.

1. Доклад за случая

39-годишна жена, която преди това е била добре, е приета с диагноза остър панкреатит със съпътстващ остър холецистит на камъни. Пациентът е имал еднодневна анамнеза за остра поява на остра болка в епигастриума, свързана с гадене и повръщане. Тя беше изключително нежна в епигастриума и десния горен квадрант, без перитонеални признаци при преглед. Лабораторните изследвания показаха брой на белите кръвни клетки от 14,2 × 10 6/L, с 81% неутрофили, 28 U/L билирубин, 237 U/L ALT, 192 U/L AST, 145 U/L ALP 171 U/L GGT, липаза 1445 U/L и LDH 630 U/L, а серумната глюкоза е 7,9 mmoL/L. Пациентът е класифициран като панкреатит от степен 1, използвайки критериите на Рансън [1]. Билиарният ултразвук при постъпване показва остър холецистит, с дебелина на стената на жлъчния мехур 5 mm и множество камъни, най-големият на 6 mm и без данни за дилатация на жлъчните дървета.

Първоначално пациентът е бил управляван с емпирични родителски антибиотици; цефтриаксон 1 g дневно и метронидазол 500 mg 8 часа. На 2-ия ден от приемането чернодробната функция става все по-объркана, като билирубинът се увеличава до 77 U/L. Пациентът се оплаква от остро обостряне на болката и повторната сонография показва влошаване на холецистит с високо подозрение за малка перфорация на задната стена на жлъчния мехур, свързана с увеличаване на събирането на перихолецистична течност (Фигура 1). Компютърната томография (КТ) на корема и таза показва големи количества свободна течност в ямата на жлъчния мехур, потвърждавайки перфорацията на жлъчния мехур. Имаше изразено натрупване на мазнини в горната част на корема около панкреаса и обширна свободна течност в перихепаталната област и периспленичната област, горната част на корема, илиачните ямки и торбичката на Дъглас (Фигура 2).

холецистит

Ултразвукови данни от повторната ехография на перфорация на жлъчния мехур.

КТ на корема, илюстриращо натрупване на перипанкреатична мастна тъкан и свободна течност около жлъчния мехур. G: жлъчен мехур, P: панкреас, C: перихолецистична колекция.

Пациентът е претърпял полуелективна лапароскопска холецистектомия. Интраоперативно диагнозата на перфориран некротичен холецистит беше потвърдена с 600 ml жлъчна свободна течност в перитонеума (Фигура 3). В противен случай интраоперативната холангиограма не е забележителна, въпреки че е отбелязан виден панкреатичен канал. Нямаше очевидна обструкция на общия жлъчен канал. Пациентът се подобри клинично през следоперативния период с бързо подобряване на възпалителните маркери, което позволява на пациента да бъде изписан три дни следоперативно.

Интраоперативно потвърждение на перфорация на жлъчния мехур на задната стена.

2. Дискусия

Съпътстващият остър холецистит и панкреатит в жлъчката е често срещано клинично съзвездие, което е документирано в литературата. Доколкото са известни на авторите, досега не е документиран такъв случай на перфорация на жлъчния мехур във връзка с панкреатит.

Настоящият случай има ясно биохимично и радиологично потвърждение както на панкреатит, така и на холецистит. Панкреатитът е установен при представяне чрез клинична симптоматика и серумна липаза, надвишаваща четири пъти горната граница. По-късно рентгенологичните данни за натрупване на перипанкреатична мастна тъкан при CT и разширен канал на панкреаса при интраоперативна холангиограма [2] потвърждават наличието на панкреатит.

Каменният холецистит с панкреатит в жлъчката е добре документиран. Даниел Дитц [3] съобщава, че до 40% от пациентите, подложени на интервална холецистектомия за панкреатит в жлъчката, имат някои хистологични доказателства за остър холецистит. Предложената причинно-следствена връзка е, че възпалението на жлъчния мехур е вторично за панкреатичния рефлукс в контекста на предходния панкреатит. Освен това, Sanchez-Ubeda et al. [4] съобщават за 29 случая на панкреатит в жлъчката, свързан с хроничен холецистит, 24 от които показват доказателства за остри възпалителни промени. Sanchez-Ubeda et al. съобщава, че по-голямата част от случаите на панкреатит са класифицирани като леки, представени от изолирано увеличение на амилаза или лек панкреатичен оток.

Настоящата практика при неусложнен лек жлъчен панкреатит е противоречива. В исторически план ранната холецистектомия е била избягвана поради убеждението, че процедурата ще бъде усложнена от трудна дисекция, причинена от оток. Новата литература обаче предполага, че ранната холецистектомия може да се извърши с минимална промяна в заболеваемостта и смъртността [5]. За съжаление няма консенсус относно дефиницията на „ранна“ холецистектомия. В момента Международната асоциация по панкреатология предполага, че холецистектомията по време на клинично и биохимично възстановяване на панкреатит [6]. И обратно, Американската асоциация по гастроентерология [7] и Британското общество по гастроентерология [8] препоръчват хирургическа интервенция в рамките на 2 до 4 седмици след освобождаването от отговорност.

Пациентите, управлявани чрез интервална холецистектомия, са изложени на значително повишен риск от представяне поради жлъчни заболявания, независимо дали билиарни колики или повторен панкреатит. Ito et al. прегледали пациентите, претърпели интервална холецистектомия и отбелязали, че до 31% от пациентите са имали повтарящи се камъни в жлъчката в рамките на 2 седмици след изписването [9]. Тези открития са възпроизводими, както се съобщава в систематичен преглед наскоро [10]. Други застъпници за ранна холецистектомия, включително Aboulian et al. [5] демонстрира, че холецистектомията може безопасно да се извърши в рамките на 48 часа след приема в контекста на панкреатит - независимо от разрешаването на симптомите на биохимични аномалии. Aboulian et al. съобщава за значително намален болничен престой без разлика в процентите на конверсия или хирургични усложнения.

В настоящия случай е направено радиологично потвърждение на перфориран холецистит в условията на остър панкреатит. Тези открития в крайна сметка диктуваха времето на ранната холецистектомия.

Това е рядък случай на съпътстващ перфориран холецистит и остър панкреатит. Заключваме, че при спешни условия може да се извърши лапароскопска холецистектомия в контекста на панкреатит.

Съгласие

От пациента е получено писмено информирано съгласие за публикуване на този доклад за случая и придружаващи изображения. Копие от писменото съгласие е на разположение за преглед от главния редактор на това списание при поискване.