Nnamdi Arinze Nwafo

Рапид Сити Регионална болница, Рапид Сити, Южна Дакота, САЩ

Резюме

Острият панкреатит е добре признато усложнение на ендоскопските процедури като ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография, но не и езофагогастродуоденоскопия (OGD). Съобщавам за случай на жена на 33 години, приета със силна епигастрална болка и повръщане 2 часа след планова OGD за оценка на хронични стомашно-чревни симптоми. Панкреатитът е диагностициран въз основа на повишена липаза (40 790 U/L; норма 11–82) и констатации от образни изследвания. Отхвърлени бяха и други често срещани причини за остър панкреатит като камъни в жлъчката, алкохол и лекарства. Тя имаше удължен болничен курс поради тежко заболяване, характеризиращо се със синдром на системна възпалителна реакция, плеврален излив и асцит, но беше успешно овладяна консервативно с почивка на червата, хидратация и управление на болката. Острият панкреатит трябва да се счита за рядко усложнение на OGD и трябва да се има предвид при диференциална диагноза за коремна болка след OGD. Патогенезата е вероятно от пряка травма на панкреаса или газова инсуфлация.

Заден план

Острият панкреатит е възпалително състояние на панкреаса, характеризиращо се клинично с коремна болка и повишени нива на панкреатични ензими в кръвта. 1–3

Камъните в жлъчката са най-честата причина за остър панкреатит, последван от алкохол 4; други причини включват хипертриглицеридемия, хиперкалциемия, злокачествено заболяване на панкреаса, ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP), травма, инфекциозни агенти, лекарства, автоимунитет и наследственост. 4–6

Сред ендоскопските процедури острият панкреатит е добре признато усложнение на ERCP, срещащо се при около 1% от ERCP процедурите. 7 Също така е известно усложнение на балонна ентероскопия, 8-13, което се среща при около 0,3% от случаите на двойна балонна ентероскопия (DBE) в американско ретроспективно проучване 8 и 0,3% от случаите на DBE в проспективно проучване в Германия. 9 Остър панкреатит след езофагогастродуоденоскопия (OGD) обаче е рядък.

Тук е представен случаят с 33-годишна жена, която е развила остър панкреатит след необичайна OGD.

Представяне на дело

Пациентът е 33-годишна жена с анамнеза, която е забележителна с дарението на жив черен дроб за трансплантация на черен дроб около 2 години по-рано, през което време тя също е подложена на холецистектомия. Известно време след донорството на черния дроб тя развива постоянни стомашно-чревни оплаквания с несигурна етиология. Тя съобщава за генерализиран дискомфорт в корема и болка, който е най-забележим в епигастриалната и дясната горна част на квадранта. Тя също имаше усещане за изтръпване и изтръпване в дясната горна област на квадранта. Болката се появява ежедневно, но не се утаява или усилва от приема на храна или течности. Тя също така съобщава за гадене без повръщане, клатене в горната част на корема, подуване на корема, запек и напрежение по време на дефекация.

Тя не е имала значителна загуба на тегло. Тя изпробва диета без глутен и ниско ферментиращи, олиго-, ди-, монозахариди и полиоли. (FODMAP) диета без значителни промени. Опитала без облекчение ранитидин, линоклотид, лубипростон, пробиотици и омекотители за изпражнения. В крайна сметка тя беше свалена от всички лекарства с цел да осигури яснота по отношение на потенциалното въздействие на лекарствата върху нейните симптоми и по време на представянето не беше предписана или без рецепта. Предварителните лабораторни изследвания (включително функция на щитовидната жлеза, чернодробни/жлъчни ензими и панкреатични ензими) не бяха забележителни. Абдоминална ехография, ултразвук на таза, CT на коремната мускулатура и MR ентерография не разкриват. Аноректалната манометрия е нормална и колоноскопията също не разкрива.

Пациентката е била насочена от местно спешно отделение, след като е имала остра поява на силна епигастрална болка (различна по характер от предишната коремна болка) и повръщане, започнало около 2 часа след планова OGD, която е била част от текущата работа за нейните хронични стомашно-чревни симптоми. Тя не е имала предварителна диагноза панкреатит. Тя не е имала скорошна история на тютюнопушене, алкохол или наркотици за развлечение.

Витални признаци при представяне са били температура 36,5 o C, пулс 74, дишане 18, кръвно налягане 132/89 и насищане с кислород 97% в стайния въздух. Физикалният преглед разкрива млада, добре подхранена жена в болезнен дистрес, равни и реактивни зеници без склерен иктер, нормални сърдечни тонове без шум или периферен оток, чист гръден кош до аускултация, мек, но дифузно нежен корем с намалени звуци на червата и добре ориентиран пациент с нефокално неврологично изследване.

Разследвания

Лабораторната обработка е била значима за липаза от 40 790 U/L (норма 11–82), амилаза 6267 IU/L (норма 27–108), брой на белите кръвни клетки 13,2x10 9/L (норма 4500–10 500), и хематокрит от 40,8%. Нивата на азот в кръвта в кръвта (12 mg/dL), калций (8,8 mg/dL) и триглицериди (46 mg/dL) са нормални. Общият билирубин (0,67 mg/dL), алкална фосфатаза (37 IU/L), аспартат аминотрансфераза (26 IU/L) и аланин аминотрансфераза (18 IU/L) също са нормални.

КТ на корема и таза разкри доказателства за остър панкреатит и дифузен асцит. MR холангиопанкреатография (MRCP) показва голям обем асцит в горната част на корема с обширно възпаление, включващо панкреаса и околните меки тъкани, без данни за некроза и без запушване на жлъчните пътища; също са отбелязани доказателства за донорство на част от десния лоб на черния дроб и компенсаторна хипертрофия на левия лоб (фигури 1–3).

панкреатит

MR холангиопанкреатография, показваща широко възпаление, включващо панкреаса и околните меки тъкани, както и голям обем асцит в горната част на корема (разрез 1).

MR холангиопанкреатография, показваща широко възпаление, включващо панкреаса и околните меки тъкани, както и голям обем асцит в горната част на корема (разрез 2).

MR холангиопанкреатография, показваща широко възпаление, включващо панкреаса и околните меки тъкани, както и голям обем асцит в горната част на корема.

Самата OGD разкрива некървяща стомашна язва без стигмати на кървене. Патологията разкрива лек хроничен гастрит с фокална метаплазия, но не е установена дисплазия или неоплазия; също така няма хистологични характеристики за целиакия или Helicobacter pylori организми.

Лечение

Остър панкреатит е диагностициран въз основа на представяне на симптоми, повишени нива на липаза и амилаза и констатации от образни изследвания. Той се управлява консервативно с почивка на червата, интравенозна хидратация на течности, контрол на болката и антиеметици. Тя обаче развива двустранни плеврални изливи с хипоксия, треска, тахикардия и персистираща левкоцитоза, съответстващи на синдрома на системния възпалителен отговор (SIRS). Тя е лекувана емпирично с интравенозен пиперацилин/тазобактам, докато не бъде изключен съпътстващ инфекциозен процес. Интервално КТ на корема и таза показва повишен асцит в корема и таза, както и повишено възпаление, включващо главата и тялото на панкреаса, но без некроза или фокално събиране на панкреатична течност.

Резултат и последващи действия

Пациентът е имал продължителен болничен курс, характеризиращ се с постоянна силна болка в горната част на корема, която изисква лечение с контролирана от пациента хидроморфонна аналгезия и продължителен илеус. Въпреки това, SIRS се разрешава и състоянието й в крайна сметка се подобрява, без да е необходима инвазивна намеса. Изписана е вкъщи с подобрено здраве след 12-дневен престой в болница.

Тя все още е имала остатъчен дискомфорт в корема и болка при проследяване, но не е показала клинични, лабораторни или образни открития, които да предполагат повтарящ се остър панкреатит. Тя е подложена на ендоскопски ултразвук 3 седмици след изписването (и около 5 седмици след първоначалното OGD), който показва само белег в препилоричната област на стомаха (предишно място на стомашна язва, отбелязана при OGD), псевдокиста на панкреаса в областта на главата на панкреаса и много малки перипанкреатични лимфни възли с ендозонографски вид, съобразен с доброкачествени възпалителни промени. Не се извършват биопсии, за да се избегне утаяване или рецидив на остър панкреатит. Интервалното изобразяване показа прогресивно намаляване на размера на псевдокистата на панкреаса и перипанкреасните лимфни възли.

Дискусия

Jabr съобщава за случай на 67-годишна жена с анамнеза за пароксизмално предсърдно мъждене на Coumadin, лека хиперлипидемия, хипертония, диабет тип II и депресия, допуснати с токсичност на Coumadin (международно нормализирано съотношение 18) и тежка анемия (хемоглобин 6,3 g/dL) в условията на положителен хемокултен тест. 22 След реанимация с пълна трансфузия на червени кръвни клетки и обръщане на коагулопатия, тя е подложена на горна ендоскопия, която разкрива няколко препилорни язви без кървящи съдове и биопсии на язвите, които се връщат положителни за H. pylori. Тя разви умерена до тежка епигастрална и болка в горната част на корема вляво в деня след горната ендоскопия. Панкреатичните ензими (липаза и амилаза) първоначално са били нормални, но са се повишили на следващия ден (липаза 894 U/L и амилаза 250 U/L). КТ на корема показа доказателства за панкреатит в главата на панкреаса. Симптомите прогресивно се подобряват и пациентът толерира орален прием до втория ден от появата на симптомите.

10-годишно момиче с анамнеза за хроничен панкреатит, което е развило силна болка в епигастриума и интензивно повръщане 1 час след горната ендоскопия е друг случай, докладван в литературата. 21 Амилазата и липазата са повишени съответно до 2744 и 4350 µL, а ултразвукът на корема разкрива ново „увеличение на панкреаса с хипо плътна структура и следи от течност“ в сравнение с проучване няколко часа по-рано. Тя се възстанови след 2 дни консервативно лечение.

Случаят, докладван от Nevins и Keeffe, включва горна и долна ендоскопия, извършена за оценка на анемия при 69-годишен мъж с анамнеза за хипертония, гастро-езофагеална рефлуксна болест и предшестващ епизод на дивертикулоза. 23 Горната ендоскопия не е забележителна и е завършена без необходимост от биопсия или канюлация на ампулата на Vater. Малък приседнал полип е отстранен от напречното дебело черво с биопсични форцепс и електрокаутеризация без технически затруднения по време на колоноскопия. Връща се вкъщи същия ден, но в рамките на 18 часа след процедурата развива остър панкреатит, диагностициран въз основа на средно-епигастрална болка, излъчваща се към гърба, повишена амилаза (593 IU/L) и промени при сканиране на КТ на корема, включващи тялото на панкреаса (в непосредствена близост до мястото на отстраняване на полипа), в съответствие с панкреатит. Това предполага, че панкреатитът може да е бил причинен от полипектомия по време на колоноскопия, а не от горната ендоскопия. Той се подобри в продължение на 3 дни при консервативно лечение с почивка на червата, интравенозни течности, поставяне на назогастрална сонда до засмукване, антиеметици и контрол на болката.

Три други случая на остър панкреатит, възникнал след колоноскопия, съобщават за технически затруднения с процедурите, които може да са причинили травма или нараняване на панкреаса.

71-годишен мъж, подложен на колоноскопия за наблюдение на предишни аденоматозни полипи с нискостепенна дисплазия, е развил остър панкреатит около 12 часа след процедурата. 25 Полип 10 и и 8 mm е отстранен със студени форцепси, съответно от дясното и проксималното напречно дебело черво. Отстраняването на голям 25 mm полип от дисталния напречен дебел черво беше по-голямо предизвикателство, изискваше използване на примка и ендокут, последвано от коагулация на аргонова плазма за унищожаване на фрагменти, които бяха технически трудни за резекция. Възпалението на панкреаса, наблюдавано при CT, беше ограничено до опашката на панкреаса, която беше в непосредствена близост до дисталния напречен дебел черво. Предполага се, че използването на ендокут е причина за панкреатит. Пациентът е изписан от болница седмица по-късно след невъзстановено възстановяване при консервативно лечение.

25-годишна жена с анамнеза за дясна хемиколектомия за цекален аденокарцином също е развила остър панкреатит 4 часа след технически трудна колоноскопия за оценка на остатъчни и синхронни лезии. 26 Възходящото дебело черво не може да бъде оценено поради неразтягане на червата въпреки маневрирането и повишената въздушна инсуфлация, но иначе констатациите са незабележими. Амилазата (1500 IU/L; норма 40-140) и липазата (5121 IU/L; норма 0-160) са били повишени, но не е извършено усъвършенствано образно изследване. Механично нараняване на панкреаса или прекомерна инсуфлация на дебелото черво бяха предложени механизми на панкреатит в този случай и управлението беше консервативно.

Последният публикуван случай на остър панкреатит след колоноскопия е на 25-годишен мъж, който е развил остър панкреатит 4 часа след претърпяна колоноскопия за отслабване и диария. 27 Имаше известни трудности при разширяването на обхвата отвъд далаковото огъване, но това в крайна сметка беше преодоляно, след като обхватът беше изтеглен и въведен отново, което позволява визуализация до цекума; 15 mm полип е отстранен от сигмоидното дебело черво.

В случая, представен в тази статия, както и в повечето предишни случаи, обобщени по-горе, появата на симптоми и признаци малко след процедурата и липсата на общите етиологии на панкреатит (камъни в жлъчката, алкохол, хиперкалциемия, хипертриглицеридемия, лекарства и др.) ) направи OGD вероятната причина за панкреатит. По-рядко срещаните етиологии като панкреатичен дивизиум и сфинктер на дисфункция на Оди (СОД) остават под внимание, но също така изглеждат малко вероятни; няма данни за CT сканиране, MRI, MRCP или последващ ендоскопски ултразвук, за да се предположи панкреатичен дивизиум, докато нормалните чернодробни ензими, липса на дилатация на жлъчните пътища при изображения или предишни стомашно-чревни симптоми, които не са в съответствие с билиарната болка, поставят диагноза SOD малко вероятно.

Учебни точки

Езофагогастродуоденоскопията (OGD) не е известна причина за клиничен остър панкреатит, но четири предишни публикувани доклада описват остър панкреатит след OGD, докато два други описват остър панкреатит след комбинирана горна и долна ендоскопия.

Острият панкреатит трябва да се счита за рядко потенциално усложнение на OGD, особено когато се проявява при липса на други често срещани причини за панкреатит, и трябва да се има предвид при диференциална диагноза на коремна болка, възникваща след OGD.

Това потенциално рядко усложнение трябва да се има предвид при дискусии при получаване на информирано съгласие за процедурата.

Благодарности

Авторът е благодарен на Uchechukwu Megwalu и Nneka Obiokoye за рецензията и полезните коментари върху ръкописа преди изпращане.

Бележки под линия

Сътрудници: Авторът изготви и критично преразгледа цялата статия, включително резюмето на случая, прегледа на литературата, дискусията и заключенията.

Конкуриращи се интереси: Никой не е деклариран.

Съгласие на пациента: Получено.

Провенанс и партньорска проверка: Не е въведен в експлоатация; външно партньорска проверка.