Григорий Павела

227K, сграда за обществено здраве Ryals, стая 227K, Университет на Алабама в Бирмингам, Университетски булевард 1665, Бирмингам, Алабама 35294, ude.bau@alevap, Телефон: (205) -934-9325

Дуайт У. Луис

Медицинското училище на Университета в Алабама (Регионален кампус на Тускалуса), 850 5th Ave East; Tuscaloosa, AL 35401, ude.au.shcc@060siwel

Джули Лочър

Катедри по медицина (Отдел по геронтология, гериатрия и палиативни грижи; Секция по социални и поведенчески науки) и здравни организации и политика, 1530 3-то авеню Юг; CH19-Стая 218F; Бирмингам, Алабама 35294-2041, тел. 205.934.7542, факс: 205.975.5870, ude.bau@rehcoLJ

Дейвид Б. Алисън

Център за изследване на хранителното затлъстяване, сграда за обществено здраве на Ryals, стая 140J, Университет на Алабама в Бирмингам, Университетски булевард 1665, Бирмингам, Алабама 35294

Резюме

Влиятелната кариера на Алберт Дж. Стънкард в изследванията на затлъстяването обхваща повече от петдесет години и включва няколко знакови проучвания върху социалните фактори, свързани със затлъстяването. Този преглед обсъжда важния принос на Stunkard за изследване на връзката между социално-икономическия статус SES и затлъстяването, разширенията на неговата работа и отразява ролята на Stunkard в наставничеството на следващите поколения учени.

Въведение

Работата на Алберт (Мики) Дж. Стънкард (1922-2014) продължава да оказва огромно влияние върху изследванията на затлъстяването в множество научни дисциплини. Стънкард допринасяше и често водеше в изследванията на психологията, биологията и социологията на затлъстяването. Неговият принос включва ранен систематичен преглед на ефикасността на лечението на затлъстяването, откъдето произлиза често срещаното твърдение „по-малко от 5% успява“ (1, 2), първото описание на разстройството с преяждане (3, 4) и развитието на неговото лечение ( 5, 6), разработването на широко използвания трифакторен инвентар за хранене (7), ранното използване на проучвания за близнаци и осиновяване, за да се хвърли светлина върху относителния принос на природата и възпитанието за развитието на затлъстяването (8) и може би първият демонстрация на добре познатата, но все още енергично проучена връзка между социално-икономическия статус (SES) и затлъстяването (9).

В САЩ изследванията върху здравните различия често се фокусират върху разликите между расите и етносите, за разлика от европейските изследвания за здравни различия, които имат по-дълга традиция да събират и докладват за различията в здравето по социални класове (10). Stunkard изигра ключова роля за популяризирането на научното изследване на SES и неговите ефекти върху здравето в САЩ, като демонстрира, че връзката между SES и затлъстяването не се дължи просто на индивидуални черти (11). Въпреки че приносите на Stunkard са многобройни, този преглед се фокусира върху един аспект от изследователското му наследство - връзката между SES и затлъстяването - ранните му изследвания и използване на иновативни методи за разграничаване на социалното от биологичното. Заключваме с набор от лични размишления на Дейвид Алисън за влиянието на Стънкард и защо съвременните изследователи ще продължат да се възползват от „умовете на начинаещите“ на Стънкард в сложния свят на науката за затлъстяването.

Болката от затлъстяването

Goldblatt, Moore и Stunkard публикуват основната статия „Социални фактори при затлъстяването“ (9) преди петдесет години (2015 г.) и разпространението на наднорменото тегло и затлъстяването драстично се е увеличило в САЩ след публикуването му. През 1960-1962 г. преобладаването на затлъстяване и екстремно затлъстяване (индекс на телесна маса; ИТМ (KG/M 2) ≥ 40) сред възрастните е съответно 13,4% и 0,9% (12). Към 2011-2012 г. разпространението на затлъстяването и екстремното затлъстяване е съответно 35% и 6,6% - 163% увеличение на разпространението на затлъстяването и 633% увеличение при екстремно затлъстяване. Увеличението на разпространението е еднакво стръмно сред децата и юношите. През 1971-1974 г. приблизително 6% от юношите в САЩ (на възраст между 12 и 19 години) са класифицирани като затлъстели, дефинирани като процент на деца с ИТМ на или над тяхната възраст и специфичен за пол 95-ти процентил от растежа на CDC от 2000 г. диаграми (13). Към 2007-2008 г. броят на юношите, които са били със затлъстяване, е 18% - увеличение от 200%. Нарастващото разпространение на затлъстяването също е глобална грижа, като се увеличава в световен мащаб с 27,5% за възрастни и 47,1% за деца (14).

Глобалното нарастване на разпространението на затлъстяването е предизвикателство за общественото здраве поради свързаните рискове за здравето и смъртността (15-18), увеличените разходи за здравни грижи (19) и по-голям брой хора, които могат да получат дискриминация, свързана с теглото (20-22) . В действителност Стънкард допринася за изследване на стигматизирането на затлъстяването през цялата си кариера, като помага да се повтори проучване на детските предпочитания от 1961 г., което показва, че предаванията на затлъстелите младежи са най-малко харесвани сред рисунки на деца с различни увреждания (23). Докато пристрастията към други видове увреждания остават стабилни или намаляват спрямо проучването от 1961 г., пристрастията към затлъстелите деца се увеличават (24).

Признавайки, че „предразсъдъците и дискриминацията тормозят живота на затлъстелите“ (25): 1141, Стънкард се опита да разбере произхода на дискриминацията по отношение на теглото, като се вгледа в историята и други общества, и подпомогна разработването на нови методи за измерване на стигмата на теглото ). Въпреки че изследванията на Стънкард за заклеймяването на затлъстяването не са в центъра на вниманието на този преглед, дългогодишният му интерес към разсейване на ефектите от природата и възпитанието върху развитието на затлъстяването помогна за борба със затлъстяването, оспорвайки предположението, че затлъстяването трябва да се разбира единствено като резултат от индивидуален избор.

Преди да прегледаме използването на проучвания на близнаци и осиновяване от Stunkard, за да демонстрираме ефекта от „природата“ и „възпитанието“ върху теглото, ние обсъждаме съвременните изследвания за връзката между SES и затлъстяването, пола и расово-етническите различия в наблюдаваната асоциация и съвременни проблеми при измерването на SES - теми, които продължават да се информират и разширяват изследванията на Stunkard.

SES и затлъстяване

Двадесет и пет години след първоначалния преглед на Собал и Стънкард (27), връзката между затлъстяването и СЕС остава активна област на изследване. Много констатации от настоящите изследвания подкрепят ранния преглед на Собал и Стънкард за 144 проучвания: доходите и образованието са обратно свързани с риска от затлъстяване сред възрастните жени в икономически развитите страни, но несъответстващо на затлъстяването сред мъжете (фиг. 2 и и 3). 3). Макларън (28) актуализира рецензията на Собал и Стънкард, откривайки допълнителни 333 проучвания между 1988 и 2004 г. на тема СЕС и затлъстяването. Cohen & Rai et al. (29), в фокусиран систематичен преглед на връзката между затлъстяването и един-единствен показател за СЕС - образование - също установи, че посоката на асоциацията варира в различните страни според икономическото развитие и в отделните държави по пол, с отрицателна асоциация по-вероятно да се наблюдава сред жените в икономически развитите страни.

социално-икономически

Разпространение на затлъстяването сред възрастни на възраст 20 и повече години, според съотношението на дохода на бедността и пола: Съединени щати, 1988-1994 и 2005-2008. Първоначално публикувано в Ogden et al. [30]

Разпространение на затлъстяването сред възрастни на възраст над 20 години, по образование и пол: Съединени щати, 1988-1994 и 2005-2008. Първоначално публикувано в Ogden et al. [30]

Stunkard беше сред първите, които установиха, че връзката между SES и затлъстяването е по-последователна сред жените, отколкото мъжете; всъщност сред мъжете в развитите страни Стънкард отбелязва, че връзката между СЕС и затлъстяването е също толкова отрицателна, колкото и положителна (27). Собственото изследване на Stunkard (9,30) също предполага силни и последователни обратни връзки между SES и затлъстяването сред жените, но непоследователни връзки за мъже и деца. Сред децата 35% от първоначално прегледаните проучвания не откриват връзка между SES и затлъстяването при момичетата, а 41% от прегледаните проучвания не откриват връзка между момчетата. McLaren (2007) и Cohen (2013), в разглеждането на културния и икономически контекст, в който SES може да повлияе на резултатите от тежестта, директно проследяват своите изследвания обратно до Stunkard.

Въпреки че Stunkard идентифицира нюанси в връзката между SES и затлъстяването от икономическото развитие на дадена държава, пол и възраст, отбелязаните ограничения на ранните наблюдения на Stunkard включват 1) разчитане на данните от напречното сечение; 2) разчитане на тегло или индекс на телесна маса, а не на по-преки мерки за затлъстяване; 3) ограничена операционализация на SES; и 4) расово-етническите различия в асоциацията са малко обсъждани.

Нарастването на разпространението на затлъстяването от 1960 г. насам е сходно сред образователните, доходните и расовите етнически групи, което кара Люнгвал и Цимерман (32): 109 да стигнат до заключението, че „увеличаването на индекса на телесна маса и затлъстяването в Съединените щати е вярно епидемия, чийто сигнален белег е да засегне цяло общество. " Следователно, въпреки че доходите и образованието остават най-честите измервания на SES в американските изследвания, тенденциите в разпространението предполагат, че връзката между SES и риска от затлъстяване се простира далеч отвъд стандартните показатели на SES, насърчавайки изследователите да изследват други показатели за социален статус.

Субективен социален статус и социална мобилност

Въпреки че причинно-следствената посока на тези асоциации е несигурна, има теоретични причини да се подозира, че SSS има причинен ефект върху теглото. SSS може да е индикатор за финансова несигурност и желание за пари, което е свързано с повишена консумация на вкусни, енергийно гъсти храни (40). Понастоящем хората с нисък SSS могат по този начин да участват в диетично поведение, което в дългосрочен план води до положителен енергиен баланс и наддаване на тегло.

В допълнение към разработването на нови мерки за социален статус, неотдавнашните изследвания разшириха работата на Stunkard чрез изследване на социалната мобилност и възприемането на социалната мобилност върху резултатите, свързани с теглото (41-43). В проучването в Манхатън в Midtown Goldblatt, Moore (9) отбелязва, че жените, които изпитват социална мобилност надолу, имат по-голямо разпространение на затлъстяването (22%) в сравнение с тези, които изпитват социална мобилност нагоре (12%). В английската родна кохорта мъжете и жените, които са имали социална мобилност нагоре спрямо социалната класа на баща си, са имали по-ниско разпространение на затлъстяването в сравнение с тези, които са останали в социалната класа на баща си (44). Възприемането на социалната мобилност също може да повлияе на бъдещото тегло: сред мексиканските юноши очакваната социална мобилност е обратно свързана със самоотчитане на консумация на алкохол, самоотчитане на консумацията на нездравословна храна и консумация на сода; възприеманата социална мобилност е свързана положително с упражняване на самоотчитане. Творческата операционализация на възприеманата социална мобилност от Ritterman Weintraub, Fernald (42) предоставя иновативен подход за бъдещи изследвания на връзката между социалната мобилност и затлъстяването.

Подобряване на причинно-следствените изводи за ефектите от SES

Въпреки напредъка в нашето разбиране на пола и расовите/етническите различия в отношенията между затлъстяването и възможното влияние на субективния социален статус и социалната мобилност върху затлъстяването, сложната връзка между SES и риска от затлъстяване (11) продължава да изисква изследователски дизайн които могат да генерират силни причинно-следствени изводи за връзката между SES и затлъстяването. В един перфектен свят човек може на случаен принцип да присвоява индивиди на различни нива на статус на SES и да измерва разликите в резултатите от теглото по група за назначение на лечението. Към днешна дата не е извършено истинско произволно разпределяне на лица на нива на SES. В един от малкото примери за рандомизация на SES, макар и рандомизация към квартална SES, Проучването на Министерството на жилищното строителство и градското развитие „Преместване към възможност“ предостави доказателства, че преминаването от квартал с висока бедност към квартал с ниска бедност причинява по-ниски шансове за екстремно затлъстяване и диабет (52).

За съжаление експерименти като Проучването за преместване към възможност (52) са редки и в много случаи рандомизирането не е практично или етично, поради което изследователите трябва да се обърнат към други методи, за да намалят объркването отвъд този на прости дизайни на асоциации. За да подобрим полето извън първоначалния принос на Stunkard, трябва да подобрим причинно-следственото заключение; все пак, как да преодолеем предизвикателствата на случайното назначение и заслепеното лечение? От първоначалното проучване на Stunkard в Midtown Manhattan, няколко неекспериментални метода са използвани за тестване на причинно-следствените ефекти на SES върху теглото, включително използването на промените в задължителните училищни закони (53-55), проектирането на фиксирани ефекти на братя и сестри (56) и времето на влизане в училище (57). Допълнителни нестандартни RCT проекти като рандомизиране на пакети (58), инструментален анализ на променливи (59) и анализ на оценката на склонността (60) също са разработени и приложени от първоначалните чисто наблюдателни проучвания на Stunkard (9).

Резултатите от тези и подобни изследвания дават представа за един от най-старите философски дебати в рамките на социалните и психологическите науки - дебатът природа срещу възпитание (фраза, измислена от Франсис Галтън, бащата на количествената генетика); и Stunkard беше сред първите, които се заеха с въпроса по отношение на телесното тегло. По времето, когато конвенционалната мъдрост смяташе, че затлъстяването е причинено от неуспеха на волята на индивида, Стънкард публикува два новаторски статии в New England Journal of Medicine, които предлагат сравнително нова перспектива. Първият доклад, публикуван през 1986 г., установява, че теглото на датските осиновени като възрастни е подобно на това на техните биологични родители, но изобщо не е на техните осиновители (8). Второто проучване, публикувано през 1990 г., установи, че шведските еднояйчни близнаци, независимо дали са отгледани заедно или разделени, имат почти идентични ИТМ (63).

И двата документа предоставиха значителна подкрепа на аргумента, че „природата“ е оказала по-голямо влияние върху затлъстяването, отколкото „възпитанието“. Желанието на Стънкард да изследва както екологичните, така и не-екологичните влияния очерта пътя към последващи и текущи изследвания. Стънкард проведе изследванията си по времето, когато традицията беше просто да съпоставят ефектите на природата и възпитанието, като изследователите често изчисляваха колко природата и възпитанието допринесоха за даден резултат в даден момент от времето. Например, като се черпи от резултати от изследвания на близнаци, Stunkard изчислява, че 60-80% от теглото може да се отдаде на генетиката (64). Настоящото изследване и теоретизиране на затлъстяването сега разглежда степента, до която природата и възпитанието си взаимодействат, вместо да се конкурират помежду си, за да допринесат за затлъстяването, и как те го правят с течение на времето, както по отношение на развитието на индивидуално ниво, така и на обществено ниво (65).

Ум за начинаещи и лични размишления

Д-р Стънкард имаше няколко характерни характеристики, които пропиха социалните му взаимодействия и го определиха като специален човек и изключителен учен. Една от характеристиките беше неговата ненаситна жажда за нови идеи, нови методи и нови данни. Винаги задаваше въпроси, много като интелигентно, но наивно дете - като дете, но не по детски. Второ, той имаше инфекциозен ентусиазъм, който стана видимо „напомпан“, когато научната дискусия започна. Трето, той имаше искрено смирение и му беше удобно да играе ролята на широкоокия „любознателен ученик“, дори ако „учителят“, за когото се опитваше, беше повече от половин век по-млад от него. Тази тръпка при научаването на нови неща, лекотата му да допусне нова идея в мисленето си без обременяване на миналото мислене, готовността да „изиграе едно” и да се поучи от когото и да било, бяха сред най-големите му силни страни като учен и типизират „Умът на начинаещия „той се е научил от своя дзен майстор, Сузуки (66).

Професор Стънкард също беше голям вдъхновител на другите. Един от нас (DBA) се срещна за първи път с д-р Stunkard около 1989 г., когато бях аспирант, а д-р Stunkard вече беше известен старши професор на върха на нашата област. И все пак той седеше с мен един-на-един на една конференция, увличаше ме със своите истории и прозрения, насърчаваше ме да споделя идеите си и отговаряше с ентусиазъм. След първата ни среща щяхме да се срещаме на конференции година след година и той винаги ме питаше за работата ми, питаше мнението ми за собствената му работа, предлагаше сътрудничество и ме насърчаваше и изразяваше ентусиазъм за моите проекти. Все още мога живо да си спомня, когато на една от нашите срещи на конференция, докато бях ранен постдокторант, му разказах за някои добри резултати, които получих с помощта на неговия въпросник за трифакторното хранене (67). Той се ухили от ухо, за да чуе, изпомпва триумфално юмрука си във въздуха и извика „Продължавайте!“ През цялата си кариера не мога да измисля нито един момент, който да ме вдъхнови повече, отколкото да накарам великия Мики Стънкард да ме развесели. Чрез ентусиазма си да учи и менторира мен и много други, той отговори на следния въпрос, зададен от Дрю Фауст, настоящ президент на Харвард:

Как ние - ние, които сме посветили живота си на стипендия и преподаване - как утвърждаваме и предаваме стойността - и вълнението - от самото учене на нашите ученици в свят, който все повече ги подтиква да мислят за своето образование в инструментални термини, призовава ги да се съсредоточат върху тясно дефинирани постижения и материални резултати? (68)

Щедростта на Мики с млади учени е легендарна и аз бях един от многото бенефициенти. Той беше не само велик учен, но беше и велик човек. И той много липсва.