Нисар Шейх

Hamad Medical Corporation, P.Box 3050, Доха-Катар

Резюме

Мастните емболии се срещат при всички пациенти с фрактури на дълги кости, но само малко пациенти развиват системна дисфункция, особено триадата на кожна, мозъчна и белодробна дисфункция, известна като синдром на мастната емболия (FES). Тук правим преглед на литературата за FES под различни подзаглавия.

Честотата на FES варира от 1–29%. Етиологията може да бъде травматична или по-рядко нетравматична. Различни фактори увеличават честотата на FES. За патофизиологията на FES са предложени механични и биохимични теории. Клиничните прояви включват дихателна и церебрална дисфункция и петехиален обрив. Диагностиката на FES е трудна. Другите причини за гореспоменатата органна дисфункция трябва да бъдат изключени. Клиничните критерии заедно с образни изследвания помагат при диагностицирането. FES може да бъде открит рано чрез непрекъсната пулсова оксиметрия при високорискови пациенти. Лечението на FES е по същество поддържащо. Установено е, че лекарствата, включително стероиди, хепарин, алкохол и декстран, са неефективни.

ВЪВЕДЕНИЕ

Синдромът на мастната емболия (FES) е рядко клинично състояние, при което циркулиращите мастни емболии или мастните макроглобули водят до мултисистемна дисфункция.

През 1862 г. Zenker за първи път описва този синдром при аутопсия. През 1873 г. фон Бергман за първи път клинично диагностицира FES. [1] Мастната емболия се появява при всички пациенти с фрактури на дълги кости след интрамедуларно заковаване. Обикновено протича безсимптомно, но при няколко пациенти се развиват признаци и симптоми на мултиорганна дисфункция, особено с участието на триадата на белите дробове, мозъка и кожата. [2]

Тук правим преглед на литературата за FES под систематични подзаглавия.

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ

Честотата на FES варира от таблица 1]; диагностиката на FES изисква наличието на поне един основен критерий и поне четири второстепенни критерия.

маса 1

Критериите на Гърд и Уилсън

Основни критерии
Петехиален обрив
Дихателна недостатъчност
Церебрално засягане
Незначителни критерии
Тахикардия
Треска
Промени в ретината
Жълтеница
Бъбречни признаци
Тромбоцитопения
Анемия
Висока ESR
Мастна макроглобинемия

Schonfeld et al. предложи [Таблица 2] количествена мярка за диагностициране на FES; за диагностициране на FES е необходим резултат над 5. [15]

Таблица 2

Резултат
Петехии5
Рентгенови дифузни инфилтрати на гръдния кош4
Хипоксемия3
Треска1
Тахикардия1
Тахипнея1
Объркване1

Според Lindeque et al., [Таблица 3] FES може да се диагностицира само въз основа на засягане на дихателната система. [16]

Таблица 3

Устойчив pO2 7,3 kpa
Устойчива честота на дишане> 35/min, въпреки седацията
Повишена работа на дишането, диспнея, тахикардия, тревожност

Разследвания

Анализът на артериални кръвни газове, показващ необяснимо увеличение на белодробната шунтова фракция и разлика в напрежението на алвеоларно-артериално кислородно напрежение, особено в рамките на 24-48 часа от сентинелно събитие, свързано с FES, силно подсказва диагнозата. Кръвните газове ще покажат хипоксия, с paO2 по-малко от 60 mmHg заедно с и наличие на хипокапния.

Тромбоцитопения, анемия, хипофибриногенемия и повишена скорост на утаяване на еритроцитите (ESR) се наблюдават при FES, но са неспецифични констатации. Намаляването на хематокрита настъпва в рамките на 24–48 часа и се дължи на интра-алвеоларен кръвоизлив.

Цитологичното изследване на урина, кръв и храчки може да открие мастни глобули, които са или свободни, или в макрофагите. Този тест не е чувствителен и липсата му не изключва мастната емболия. Мастните глобули в урината са често срещани след травма. Предварителните изследвания на цитологията на белодробната капилярна кръв, получена от вклинен катетър на белодробна артерия, разкриват мастни глобули при пациенти с FES и показват, че този метод може да бъде от полза при ранното откриване на пациенти в риск. [17]

Образни изследвания

Рентгенография на гръдния кош: Серийните рентгенографии разкриват нарастващи дифузни двустранни белодробни инфилтрати [Фигура 1], бели белодробни сенки (поява на „снежна буря“), увеличени белодробни маркировки и дилатация на дясната страна на сърцето в рамките на 24–48 часа от началото на клинични находки.

синдрома

AP рентгенография на гръдния кош, показваща двустранни лезии на базално въздушно пространство - запълване (консолидация)

КТ (компютърна томография) глава: Находките може да са нормални или да разкрият дифузни петехиални кръвоизливи от бяло вещество, съответстващи на микроваскуларно увреждане. CT ще изключи и други причини за влошаване на нивото на съзнание.

Вентилационно/перфузионно изобразяване на белите дробове: Извършва се при съмнение за белодробна емболия, констатациите от това сканиране може да са нормални или да демонстрират субсегментарни дефекти на перфузия.

Спирална КТ на гръдния кош за белодробна емболия: Тъй като емболичните частици се намират в капилярните легла, констатациите на спирална КТ на гръдния кош може да са нормални. Паренхимни промени, съобразени с контузия на белите дробове, остра белодробна травма или синдром на респираторен дистрес (ARDS) при възрастни. [17]

Мозък с ядрено-магнитен резонанс (ЯМР): Съществуват оскъдни данни относно находките от ЯМР при пациенти с този синдром; въпреки това, в една малка група пациенти, многобройни, непреходни, свръхплътни лезии са били наблюдавани върху изображения с протонна плътност и Т2-претеглени. [18]

Мозъкът с магнитен резонанс е по-чувствителен от КТ и диагнозата може да бъде направена по-рано. Той ще покаже типични промени в бялото вещество по граничните зони на основните съдови територии [Фигура 2]. [19]

CT изображение, показващо минимални хиподензни промени в перивентрикуларната област, които са по-очевидни при DWI и T2WI като области с високи сигнали. Съвкупността от констатации заедно с клиничните данни е характерна за FES.

Транскраниална доплер сонография: В малък казус, петима пациенти с травма са наблюдавани с интракраниална доплер сонография по време на интраоперативно заковаване на фрактури на дълги кости. Церебралните микроемболични сигнали бяха открити едва 4 дни след нараняване. [20]

Трансезофагеална ехокардиография (TEE): Тази процедура може да бъде полезна при оценяване на интраоперативното освобождаване на съдържанието на костен мозък в кръвта по време на интрамедуларно развиване и заковаване. Плътността на ехогенния материал, преминаващ през дясната страна на сърцето, корелира със степента на намаляване на артериалното насищане с кислород. Отбелязва се, че многократни душове на емболи увеличават налягането в дясното сърце и белодробната артерия. Също така е отбелязано емболизиране на съдържанието на костен мозък чрез патентен отвор за яйцеклетки. [21]

Процедури

Бронхоалвеоларният лаваж (BAL) оцветяване на алвеоларни макрофаги за мазнини ще покаже мастните капчици, като по този начин ще позволи бърза и специфична диагноза на FES. [22] Но трябва да се внимава, тъй като мастните капчици в BAL могат да присъстват при пациенти със сепсис и хиперлипидемия. Те могат да се наблюдават и при пациенти на липидни инфузии. Понастоящем използването на BAL за подпомагане на диагнозата или за прогнозиране на вероятността от FES е противоречиво. [23]

ЛЕЧЕНИЕ

Лечението на FES се състои в осигуряване на добра артериална оксигенация. Дава се кислород с висока скорост, за да се поддържа напрежението на артериалния кислород в нормални граници. Освен това поддържането на вътресъдовия обем е важно, тъй като шокът може да изостри белодробната травма, причинена от FES. Албуминът се препоръчва за реанимация на обем в допълнение към балансирания електролитен разтвор, тъй като той не само възстановява обема на кръвта, но също така се свързва с мастните киселини и по този начин може да намали степента на увреждане на белите дробове. Може да се наложи механична вентилация и PEEP, за да се поддържа артериалната оксигенация. [24] Установено е, че лекарствата, включително стероиди, хепарин, алкохол и декстран, са неефективни. [25]

ПРЕДОТВРАТЯВАНЕ

Непрекъснатото проследяване на пулсовата оксиметрия при високорискови пациенти може да помогне за ранно откриване на десатурация, позволявайки ранно въвеждане на кислородна (и вероятно стероидна) терапия; по този начин би било възможно да се намалят шансовете за хипоксична обида и системните усложнения на FES. [26] Ранното фиксиране на фрактура на дълги кости е важно за предотвратяване или намаляване на тежестта на FES. [27] Външното фиксиране или фиксиране с плоча и винт води до по-малко нараняване на белите дробове, отколкото заковаването на медуларната кухина и обезвъздушаването на медуларния канал по време на заковаване, намалява броя на емболите. [28] Предоперативната употреба на метилпреднизолон може да предотврати появата на FES. [15] Ноктите с по-малък диаметър и нерешените нокти са споменати като полезни за предотвратяване на FES.

ПРОГНОЗА

Фулминантната форма се представя като остър cor pulmonale, дихателна недостатъчност и/или емболични явления, водещи до смърт в рамките на няколко часа след нараняване. Пациентите с повишена възраст, множество съпътстващи медицински проблеми и/или намалени физиологични резерви имат по-лоши резултати. [29]

Продължителността на FES е трудно да се предвиди, тъй като FES често е субклинична или засенчена от други заболявания или наранявания. Повишеният градиент на алвеоларен към артериален кислород и неврологичен дефицит, включително променено съзнание, може да продължи дни или седмици. Както при ARDS, белодробните последствия обикновено отзвучават почти напълно в рамките на една година. Остатъчните субклинични дефицити на дифузионния капацитет могат да продължат.

Остатъчният неврологичен дефицит може да варира от фини промени в личността до загуба на паметта, когнитивна дисфункция и дългосрочни фокални дефицити. Все още не се съобщава, че само FES причинява глобално аноксично нараняване, но може да играе роля, допринасяща, действайки заедно с други мозъчни обиди. Смъртността от FES е 5–15%. Дори тежка дихателна недостатъчност, свързана с мастна емболия, рядко води до смърт.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

За диагностициране на FES е необходим висок индекс на подозрение. Комбинацията от клинични критерии и ЯМР на мозъка ще позволи ранна и точна диагностика на FES.

Бележки под линия

Източник на подкрепа: Нил.

Конфликт на интереси: Никой не е деклариран.