„Stop the Bleed“, националната кампания, инициирана от Белия дом в отговор на множеството активни инциденти със стрелба в САЩ в последно време, събра значително внимание и подкрепа през последните две години. Активните стрелкови ситуации, съчетани с изследвания, излезли от конфликтите в Ирак и Афганистан, ни помогнаха да изясним, че най-голямата причина за предотвратима смърт след травма е неконтролираният кръвоизлив, независимо дали е вътрешен или външен. При лечението на миокарден инфаркт отдавна се казва, че „времето е мускул“. По подобен начин при травма, сега имаме по-голямо разбиране, че времето е червените кръвни клетки и всеки еритроцит се брои за крайното оцеляване на пациента с травма.

клопките

Питър Т. Понс, доктор по медицина, FACEP

Като пряк резултат от това осъзнаване, няколко пренебрегнати техники за контрол на кръвоизлива се превърнаха в основни компоненти на гражданските образователни програми, предназначени да обучават граждански реагиращи, персонал за обществена безопасност и доставчици на медицински грижи на всички нива. Те включват техники, които някога са били изпълнявани само в рамките на ИЛИ - като опаковане на кървящ кръвоносен съд - и интервенции, които са били дълго намръщени - а именно нанасяне на турникет.

Въпреки че тези техники за контрол на кръвоизлива не са особено трудни за научаване и овладяване, има редица клопки, свързани с извършването на тези интервенции, които могат да повлияят отрицателно на крайния резултат на жертвата на травма.

В продължение на много десетилетия традиционното учение е, че нанасянето на турникет е процедурата от последен избор, когато става въпрос за контролиране на кървенето от ръка или крак. Само ако всички други усилия за овладяване на кръвоизлива не успеят, трябва да се обмисли турникет. Дори тогава той беше използван с голямо нежелание и предпазливост от загриженост за причиняване на последваща ампутация на ранения крайник.

Опитът, натрупан през последните 15 години бой, ясно показа, че препоръчаните, предлагани в продажба турникети всъщност могат да се използват безопасно. Данните от американската армия показват, че оцеляването на жертвите на травми, на които е поставен турникет, преди да кървят в шок, е 9 пъти по-голямо от това на жертвите, които получават турникет, след като изпадат в шок. Освен това данните показват, че турниците могат безопасно да се прилагат на крайник за период до 2 часа, без да се притеснявате за ампутация. В действителност не е имало ампутации в американската армия като пряк резултат от нанасянето на турникет при пациенти с време на нанасяне от 2 часа или по-малко.

Този период от време попада добре в рамките на грижите за повечето пациенти с травма, лекувани в градските и крайградските райони на САЩ. Турникетът вече не трябва да бъде последният избор за контрол на кръвоизлива - той трябва да бъде първият избор.

Винаги, когато турникет се прилага върху крайник за контрол на кръвоизлива, той трябва да бъде достатъчно стегнат, за да заличи напълно дисталния пулс. Това е, за да се гарантира, че кръвта не преминава през турникета и не стига до крайника.

За това има две важни причини. Първо, ако кръвта е в състояние да излезе извън турникета, пациентът ще продължи да кърви, като по този начин ще победи целта на прилагането й на първо място. Второ, ако турникетът не е достатъчно стегнат, за да действа като пречка за притока на артериална кръв, той повече от вероятно ще служи като пречка за венозния отток. Това увеличава вероятността от развитие на синдром на отделението в крайника, което може да доведе до увреждане на мускулите и нервите.

В повечето случаи прилагането на един турникет ще контролира кръвоизлива. Има случаи обаче, когато един турникет е бил поставен и затегнат възможно най-много, но все още е недостатъчно да се контролира кървенето. Тези ситуации обикновено се случват, когато раната е разположена на долния крайник и турникетът е поставен върху бедрото.

Опитът показва, че един турникет може да не е в състояние да контролира кръвоизлива - или да унищожи дисталния пулс - при жертви на травма с големи, много мускулести бедра или такива със затлъстяване. В тези случаи не бива да се колебаете да приложите втори турникет. Поставете втория турникет точно над и в съседство с първия турникет и го затегнете, докато е необходимо, докато кървенето спре.

В продължение на много десетилетия класовете по първа помощ учеха, че всеки път, когато турникет се прилага върху крайник, турникетът трябва да се разхлабва на всеки 15 до 20 минути, за да може кръвта да се върне в ръката или крака. Мислеше се, че като позволи на кръвта да влезе отново в крайника, свежият кислород ще бъде доставен до крайника, което ще го направи по-способен да понася турникета и по този начин да оцелее по-дълго. Както обаче може да се предположи, резултатът от разхлабването на турникета е, че жертвата отново започва да кърви.

В началото на войната в Ирак и Афганистан американската армия препоръчва практиката на периодично разхлабване. Но след като почти причини смъртта на няколко войници от постепенно обезкръвяване, военните промениха своята практика. Настоящата препоръка е, че след като турникетът се постави и затегне, той не трябва да се разхлабва или отстранява, докато източникът на кръвоизлив не може да бъде контролиран по някакъв друг начин.

Когато търговският турникет не е наличен, много хора ще се опитат да изработят импровизиран турникет, използвайки каквито и да са материали. Те често включват материали като колани, връв, въже или връзки за обувки. Факт е, че импровизираните турникети твърде често не успяват да постигнат желаната цел за контрол на кръвоизлива или водят до вторични усложнения.

Например използването на кожен колан като турникет обикновено е неуспешно, тъй като кожата е твърде твърда и не може да бъде усукана и затегната адекватно, за да спре кървенето. Струни, въжета и връзки за обувки често могат да бъдат направени достатъчно стегнати, за да спрат кървенето, но обикновено са доста тънки и тесни. Цялата компресия се прилага върху толкова малка площ, че те обикновено водят до увреждане на подлежащи структури като нерви. И накрая, много импровизирани турникети не могат да бъдат стегнати достатъчно, за да възпрепятстват артериалния кръвен поток и служат само като венозни турникети (виж номер 2 по-горе).

Традиционното учение за конструиране на импровизиран турникет е било да се навие или сгъне крава (или друг доста гъвкав материал) на ширина приблизително 2 инча и да се затегне с някакво ветровик. Повечето предлагани на пазара турникетни продукти, особено тези, препоръчани от американската армия, са с ширина най-малко 1,5 инча (или по-широка) и включват навеса. Широките турникети се понасят по-добре от жертвата и по-рядко причиняват щети на подлежащите структури.

В действителност, импровизирането на турникет изисква познания за правилната процедура и практика, за да се извърши своевременно. Ако не сте практикувани в импровизиране на турникет или нямате подходящи материали под ръка, препоръката ми е да приложите директен натиск с ръце (вижте номер 8 по-долу).

Хемостатичната марля е търговски продукт, който обикновено се състои от марля, която е импрегнирана със съединение като каолин или хитозан. Когато опаковате рана с един от тези продукти, има редица важни моменти, които трябва да запомните.

Не би трябвало да е изненадващо, че всички тези интервенции за контрол на кръвоизливите - нанасяне на турникет, набиване на рани и директен натиск - увеличават дискомфорта на пациента и причиняват значителна болка. Последните военни доклади разказват за войници, които са загубили по-голямата част от крака си от експлозия и са наложили турникет върху останалото от крайника. Тези войници често съобщават за по-голяма болка от турникета, отколкото от самата ампутация.

Болката и дискомфортът на пациента не трябва да ви разубеждават да правите необходимото, за да контролирате неговото или нейното кървене. Кажете на пациента, че знаете какво ще направите, ще му причини болка, но е необходимо да спрете кървенето и да го спасите от обезкървяване. Осигурете аналгезия веднага щом е възможно, предвид ситуацията.

Какво правите, когато консумативите за контрол на кръвоизлива не са налични или са били използвани за друга жертва? Липсата на турникет или кръвоспираща марля не трябва да спира усилията за контролиране на кървенето. Дори без никакво оборудване, кръвоизливът често може да бъде контролиран и спрян.

Директният натиск върху раната с помощта на две ръце и телесно тегло е ефективен метод за забавяне или спиране на кървенето изобщо. Недостатъкът, ако можете да го наречете така, е, че този метод за контрол на кръвоизливите отнема време, за да бъде ефективен. В много случаи ще са необходими 10 или повече минути непрекъснат натиск, за да се спре кръвообращението и да се образува адекватен съсирек в точката на кървене. Най-важното е, че през това време не трябва да се освобождава налягането, за да се види дали то е ефективно. Отказът от натиска ще позволи на кръвоизлива да започне отначало и ще отмени всяка полза, получена до този момент.

Ако няма хемостатична марля, опаковането на рани все още може да се извърши с помощта на обикновена марля или друга чиста кърпа. И двете са еднакво ефективни като хемостатична марля. Основната разлика е времето. За разлика от хемостатичната марля (която трябва да се прилага с директен натиск за минимум 3 минути), раните, натъпкани с обикновена марля или кърпа, изискват да се поддържа натиск за по-дълъг период от време.

Както се застъпваше от консенсуса на Хартфорд за подобряване на оцеляването от активни стрелкови събития, никой не трябва да умира от неконтролиран кръвоизлив. Техники и интервенции, които са потвърдени като ефективни след години на конфликт - и избягване на често срещани грешки и клопки при прилагането - ще помогнат както на обучени доставчици, така и на граждани, реагиращи, да оптимизират оцеляването на жертвите на кървене.

Питър Т. Понс, доктор по медицина, FACEP е почетен професор в Катедрата по спешна медицина в Медицинския факултет на Университета в Колорадо.

Препоръчани ресурси

Американски колеж по хирурзи. Спрете кървенето. www.bleedingcontrol.org.

Стратегии за подобряване на оцеляването при активни стрелци и умишлени събития за масови жертви: Компендиум. Bull Am Coll Surg. 2015; 100 (15) Доп. [Достъп до този ресурс тук]

Kragh JF, Walters TJ, Baer DG, et al. Оцеляване с използване на спешен турникет за спиране на кървенето при големи травми на крайниците. Ан Сур. 2009; 249 (1): 1-7.

Kragh JF, Walters TJ, Baer DG, et al. Практическо използване на спешни турникети за спиране на кървене при големи травми на крайниците. J Травма. 2008; 64 (2 Suppl): S38-49.

Bulger EM, Snyder D, Schoelles K, et al. Базирано на доказателства предхоспитално ръководство за външен контрол на кръвоизливите: Американски колеж по хирурзи по травма. Prehosp Emerg Care. 2014; 18 (2): 163-73.

Watters JM, Van PY, Hamilton GJ, Sambasivan C, Differding JA, Schreiber MA. Усъвършенстваните хемостатични превръзки не превъзхождат марлята за грижи при сценарии на пожар. J Травма. 2011; 70 (6): 1413-9.