Рафт за книги на NCBI. Услуга на Националната медицинска библиотека, Национални здравни институти.

statpearls

StatPearls [Интернет]. Островът на съкровищата (Флорида): публикуване на StatPearls; 2020 януари-.

StatPearls [Интернет].

Авания Буддам; Gilles J. Hoilat; Сунил Дача .

Автори

Принадлежности

Последна актуализация: 25 август 2020 г. .

Въведение

Етиология

Най-честата етиология на гастропарезата е идиопатична при 64%, диабет при 31% и постхирургична при останалите пациенти. Други по-редки етиологии включват асоциация с функционални разстройства на червата, синдроми на дисмотилитет, болест на Chagas, пост-вирусни, неврологични разстройства, ендокринни състояния, нарушения на съединителната тъкан, радиация, стомашна исхемия и лекарства (опиоиди, антихолинергици, антидиабетни лекарства). 4]

Епидемиология

Оценката на разпространението на гастропарезата е голямо предизвикателство, тъй като симптомите обикновено не са сравними с проучване за изпразване на стомаха. Според епидемиологично проучване от окръг Олмстед е установено, че разпространението на гастропарезата е 24,2 на 100 000 души и честота от 6,3 на 100 000 души годишно.

Патофизиология

Патофизиологията на гастропарезата е слабо разбрана и не е добре дефинирана, но важни свързани механизми са загубата на интерстициални клетки на Cajal и неспособността да се експресира невронална азотно-оксидна синтаза. За да настъпи изпразване на стомаха, е необходимо взаимодействие между гладката мускулатура, външните нерви, вътрешните или чревните нерви и интерстициалните клетки на Cajal (ICC). Предполага се, че може да има лошо взаимодействие между локалната ентерична система, заедно с намалена локална секреция на азотен оксид (NO). Азотният оксид е необходим за релаксация на гладката мускулатура, в резултат на което се получава акомодация на очното дъно и увреждане на релаксацията на пилорните мускули. ICC генерират бавна вълна и предават на гладкия мускул, като по този начин позволяват свиване, което е нарушено със загуба на ICC. По този начин и двете допринасят за забавено изпразване на стомаха. Има няколко текущи проучвания за определяне на патофизиологията, очаквайте скоро да подобрим нашето разбиране. [5] [6] [7]

Хистопатология

Хистопатологичните проучвания върху тъкани на пациенти с диабет и идиопатична гастропареза показват няколко промени като загуба на ICC, намалени нервни влакна, повишена фиброза на гладката мускулатура и абнормни макрофаги, съдържащи имунни инфилтрати. При електронната микроскопия има ненормална строма на съединителната тъкан, дебела базална ламина около ICC и миоцити, а големите празни нервни окончания предполагат по-дълбоки дефекти в проводимостта, което подкрепя горната дискусия.

История и физика

Пациентите се срещат често с кардинални симптоми като гадене, повръщане, ранно засищане, пълнота след хранене, болка в горната част на корема, подуване на корема и загуба на тегло. Индексът на кардиналните симптоми на гастропарезата (GCSI) е валидиран клиничен инструмент, който може да се използва за оценка на симптомите при пациенти, страдащи от гастропареза. Този инструмент има три подскали: (пълнота/ранно засищане, гадене/повръщане и подуване на корема) и степен на интензивност на симптомите от нула (няма) до пет (много тежка) и общата стойност се използва за тежестта на заболяването. GCSI се използва за оценка на отговора на терапията, а не предимно като диагностичен инструмент. В допълнение към стомашните симптоми, бавното и непредсказуемо изпразване на стомаха може да причини големи колебания в нивата на кръвната захар, особено при пациенти с диабет. В допълнение, това може да причини загуба на тегло, умора, дефицит на калории, образуване на стомашен безоар.

Оценка

Първоначалната оценка на горния стомашно-чревен тракт чрез езофагогастродуоденоскопия или рентгенография на барий се прави, за да се изключи механична обструкция. Най-честият тест, използван в клиничната практика, е стомашното сцинтиграфско изпразване на твърди вещества. Резултатът от задържането на твърди вещества в продължение на 4 часа се счита за диагностика на гастропарезата. Други алтернативни методи за оценка на изпразването на стомаха включват тестване на подвижността с помощта на безжична капсула и 13 C дихателно тестване с използване на октаноат или спирулина, интегрирани в твърдо хранене. Лекарствата, които влияят на изпразването на стомаха, трябва да се държат най-малко 48 часа преди проучването. Освен това, пациентите с диабет трябва да имат глюкоза в кръвта в плазмата под 275 mg/dl, за да се елиминира острото увреждане на стомашното изпразване от хипергликемия. [8] [9] [10] [11]

Лечение/управление

Промени в диетата и начина на живот

Първоначалната цел на управлението на гастропарезата е възстановяването на баланса на течности и електролити. Също така, хранителният статус и нивата на кръвната захар трябва да бъдат оптимизирани. Диетичните модификации включват преминаване към малки чести хранения, диета с ниско съдържание на мазнини. Напитки като газирани и алкохолни напитки и храни, богати на неразтворими фибри, трябва да се избягват изцяло. Освен това се отказва и отказването от тютюнопушенето като полезно. Оралният прием се насърчава и ако пациентът не понася твърда храна, може да се опита течна диета. В случай на непоносимост към орална диета може да се използва ентерално хранене чрез постпилорна сонда за хранене. Парентералното хранене не се насърчава и остава последната алтернатива, ако всичко останало се провали. [12] [13] [14]

Фармакологични и хирургични методи

Използването на прокинетици като метоклопрамид, еритромицин и антиеметици може да помогне за облекчаване на симптомите. Метоклопрамид е средство от първа линия; това е допамин D2 рецепторен антагонист, който повишава контрактилитета, тонуса в покой на стомашно-чревния тракт и по този начин насърчава изпразването на стомаха. Препоръчва се да се използва възможно най-ниската доза за най-кратък период от време, като се имат предвид нейните екстрапирамидни странични ефекти, освен ако ползите надвишават рисковете. Домперидон е подобен на метоклопрамид, но с по-малко централни странични ефекти и може да се използва, когато има неблагоприятни ефекти при употребата на метоклопрамид. Той не е одобрен от FDA за употреба в САЩ. Домперидон може да се предписва чрез получаване на разширен достъп до изследваните нови лекарства от FDA. Еритромицин може да се използва за кратък курс за насърчаване на изпразването на стомаха, но продължителната употреба е свързана с тахифилаксия и трябва да се използва пестеливо. Други използвани антиеметици са прохлорперазин, прометазин, ондансетрон и трициклични средства като нортриптилин в случай на огнеупорен повръщане.

Доказано е, че интрапилорните ботулинови инжекции подобряват симптомите при пациенти, които не са устойчиви на горепосочените медицински терапии. Ефектите от ботулиновите инжекции продължават около 3 до 6 месеца. Липсата на рандомизирани контролирани проучвания в подкрепа на употребата на ботулин е основното ограничение. Стомашен електрически стимулатор (GES), използван при рефрактерни пациенти като алтернативна модалност, осигурява висока честота и ниска енергийна стимулация на стомаха, като по този начин засилва стомашната подвижност. Проучванията също така показват подобрение на симптомите и изпразване на стомаха от употребата на GES. Хирургичните подходи включват обезвъздушаване на гастростомия, хранене на йеюностомия, пилоропластика и частична гастректомия се извършват, когато медицинската терапия не успее да облекчи симптомите. Нова нововъзникваща, по-малко инвазивна ендоскопска техника стомашна перорална ендоскопска миотомия (G-POEM) се оценява, за да облекчи симптомите на гастропареза. Първоначалните проучвания са обнадеждаващи, ще са необходими допълнителни проучвания за оценка на ефикасността и безопасността.

Диференциална диагноза

Гастропарезата имитира няколко други състояния като нервна анорексия, булимия и синдром на руминация. Следователно тези състояния трябва да бъдат изключени преди поставяне на диагноза гастропареза. Други състояния като синдром на циклично повръщане и хронична употреба на канабиноиди също могат да имат подобен клиничен модел като гастропареза.

Прогноза

Пост-инфекциозната гастропареза обикновено се самоограничава и пациентите могат да се възстановят в рамките на следващите 12 месеца от първоначалните симптоми.

Диабетната гастропареза обикновено бавно прогресира и в някои случаи може да стане тежка и дори летална