Рафт за книги на NCBI. Услуга на Националната медицинска библиотека, Национални здравни институти.

жълтеница

StatPearls [Интернет]. Островът на съкровищата (Флорида): публикуване на StatPearls; 2020 януари-.

StatPearls [Интернет].

Рушикеш шах; Савио Джон .

Автори

Принадлежности

Последна актуализация: 17 юли 2020 г. .

Въведение

Холестазата се определя като стагнация или поне значително намаляване на секрецията и потока на жлъчката. Холестазата може да се дължи на функционално увреждане на хепатоцитите в секрецията на жлъчка и/или поради запушване на всяко ниво на отделителния път на жлъчката, от нивото на чернодробните паренхимни клетки в базолатералната (синусоидална) мембрана на хепатоцит към ампулата на Vater в дванадесетопръстника. По този начин холестатичната жълтеница може да бъде класифицирана в интрахепатална или екстрахепатална холестаза, в зависимост от нивото на препятствие на жлъчния поток. Интрахепаталната холестаза или функционалната холестаза може да се дължи на заболяване, включващо чернодробните паренхимни клетки и/или интрахепаталните жлъчни пътища. Интрахепаталната холестаза може да бъде допълнително класифицирана като интралобуларна (заболяване на чернодробните паренхимни клетки и транспортиращи молекули) и екстралобуларна (болест, включваща интрахепатални жлъчни пътища) холестаза. Екстрахепаталната холестаза или обструктивната холестаза се дължи на отделителния блок извън черния дроб, заедно с екстрахепаталните жлъчни пътища [1] [2] [3] [4]

Клинично холестазата води до задържане на съставките на жлъчката в кръвта. Двете основни съставки на жлъчката са билирубин и жлъчни киселини. По този начин биохимично, холестазата се характеризира с повишаване на предимно серумна алкална фосфатаза. Хистологично задържането на билирубин в хепатоцитите, жлъчните канали или жлъчните пътища причинява билирубиностаза и клинично се проявява като жълтеница. Застойът на жлъчните киселини, от друга страна, причинява типични промени в перипорталната област на черния дроб, която се нарича като холатна стаза и се представя клинично като сърбеж. Тъй като екскрецията на билирубин следва хепатоцелуларни пътища, различни от тези на жлъчните киселини, нивото на серумен билирубин може да бъде нормално в някои случаи на тежка холестаза (аниктерична холестаза) и пациентът може да се прояви само с пруритус, но без жълтеница. Видни характеристики на холестазата са сърбеж и малабсорбция на мазнини и мастноразтворими витамини.

Етиология

Екстрахепатална холестаза

Интрахепатална холестаза

Хепатоцелуларни причини

Промени в каналикуларната мембрана

Генетични дефекти при транспортери на жлъчката

Каналикуларна/дуктуларна луминална обструкция

Дуктопения

Епидемиология

Холестазата се наблюдава във всички възрастови групи. Въпреки това, в педиатричната и юношеската възрастова група е по-податлива на холестаза поради незрялостта на черния дроб. Също така, няма очевидна разлика в разпространението на холестатичната жълтеница между мъжете и жените [4]. Жените са изложени на малко по-висок риск от жлъчна атрезия, индуцирана от лекарства холестаза и интрахепатална холестаза по време на бременност.

Патофизиология

Холестазата може да възникне или в хепатоцелуларен модел, където има нарушение в синтеза на жлъчката. Жлъчката е силно сложна, водоразтворима среда. Образуването на жлъчката включва множество различни механизми на конюгация с многостепенна регулация. Съдържанието на жлъчка се пренася в каналикула чрез транспортиран протеин, който създава химичен и осмотичен градиент, през който водата навлиза в каналикулите. Идентифицирането на аномалии в някои от тези транспортни протеини доведе до разбиране на механизма на някои заболявания, по-добре като доброкачествена рецидивираща интрахепатална холестаза (F1C1 локусен ген) и прогресивна фамилна интрахепатална холестаза (F1C2 локусен ген). Неспособността да се транспортира тази жлъчна сол води до нейното натрупване в черния дроб. Силният подобен на детергент ефект на жлъчните соли причинява увреждане на мембраната и увреждане на функцията на мембраната. Друг механизъм на холестазата е физическото препятствие на жлъчния поток на нивото на екстрахепаталните жлъчни пътища. Задържаната жлъчка също причинява хепатотоксичност.

Хистопатология

История и физика

Началото е критично. Острото, внезапно и бързо начало предполага наличие на остра патология, за разлика от хроничното, коварно начало, което може да се отнася за злокачествено заболяване или друга хронична етиология. Въпреки че добрата анамнеза е жизненоважна за пациент с ново начало на жълтеница, следват някои от характеристиките в историята, които могат да насочат към специфична етиология.

Други клинични характеристики, наблюдавани при пациенти с хронична холестаза:

Физическо изследване

Степента на жълтеница може да оцени степента на хипербилирубинемия. Изследването на иктер трябва да се направи в конюнктивата, устната лигавица, както и кожата в цялото тяло.

Общ изпит

Кахексията или загубата показват рак или цироза. Откритията за дифузна лимфаденопатия, особено възлите на Вирхов, могат да подсказват за основното злокачествено заболяване.

Преглед на кожата

При хронична холестаза могат да се открият следи от драскотини, дължащи се на сърбеж, пигментация на меланин, както и ксантоми над клепачите, разтегателните повърхности и палмарните гънки. Констатации за хронично чернодробно заболяване, например, паякообразни ангиоми може да предполагат цироза. Находките на маркери за следи от игла може да предполагат интравенозно (IV) използване на наркотици.

Коремна Преглед

Големият нодуларен черен дроб предполага възможни чернодробни метастази. Нежна хепатомегалия може да се наблюдава при вирусен хепатит, застойна сърдечна недостатъчност и алкохолен хепатит. При холедохолитиаза и холецистит се оценява нежността на десния горен квадрант (RUQ). Осезаем, увеличен, безболезнен жлъчен мехур може да предполага рак на панкреаса. Спленомегалия може да се види поради масивна хемолиза или портална HTN. Асцит може да се наблюдава при цироза поради портал HTN.

Оценка

Панел по чернодробна химия

Хематология

Радиологична оценка

Чернодробна биопсия

Лечение/управление

Лечението на холестатичната жълтеница в голяма степен зависи от основната етиология и вида на холестазата. Обикновено основата на обструктивната холестаза е жлъчната декомпресия [10] [11] [12]. Лечението на хепатоцелуларна холестаза включва симптоматично лечение на свързаните симптоми, докато се опитва специфично лечение на основния процес на заболяването.

Декомпресия на жлъчните пътища

Медицински мениджмънт

Пруритус

В случаите на обструктивна физиология, сърбежът се облекчава в рамките на 24 до 48 часа след декомпресия на жлъчката. За други случаи. Следните лекарства могат да се опитат за симптоматичен контрол.

Холестирамин: Трябва да се приема със закуска. Сърбежът е най-малко сутрин, тъй като сърбежният фактор се съхранява в жлъчния мехур през нощта през нощта. Дозата може да се повтори след закуска в зависимост от отговора. Необходимата доза може да варира от 4 gm дневно до 12 gm максимална доза дневно. Пациентите трябва да бъдат на минимално необходимата доза, за да се избегнат странични ефекти като гадене и мазен стол. Мастноразтворимите витамини трябва да бъдат допълнени.

Урсодезоксихолова киселина може да се използва в дози от 13 до 15 mg/kg на ден за намаляване на сърбежа при пациенти с холестаза, дължаща се на PBC и евентуално при свързана с лекарства холестаза. Употребата не е проучена при други причини за холестаза.

Антихистаминови лекарства може да се използва особено през нощта най-вече за седативен ефект.

Фенобарбитон може да се използва за облекчаване на сърбеж, устойчив на други начини на терапия.

Налоксон е опиоиден антагонист в момента е експериментално е доказано, че облекчава сърбежа поради холестаза в рандомизирано контролно проучване.

Нефармакологично лечение опциите включват терапия с ярка светлина (базирана на циркадния модел на сърбеж, свързан с холестаза) и плазмафереза.

Хирургична резекция повече от 15% от крайния илеум за предотвратяване на ентерохепатална циркулация (реабсорбция на жлъчна сол) може да бъде ефективен при неразрешим сърбеж.

И накрая, в случаите на PBC/PSC и други причини, водещи до краен стадий на чернодробно заболяване, трансплантация на черен дроб може да излекува неразрешим сърбеж.