Рафт за книги на NCBI. Услуга на Националната медицинска библиотека, Национални здравни институти.

ncbi

StatPearls [Интернет]. Островът на съкровищата (Флорида): публикуване на StatPearls; 2020 януари-.

StatPearls [Интернет].

Аманда М. Марш; Джесика Л. Буйко .

Автори

Принадлежности

Последна актуализация: 15 юли 2020 г. .

Въведение

Стомашната резекция остава предпочитаният вариант на хирургично лечение за много доброкачествени и злокачествени заболявания на стомаха. [1] Ракът на стомаха е петото най-често срещано злокачествено заболяване в света, при което резекцията на стомаха или пълната гастректомия остава единствената стратегия за дългосрочно оцеляване и надежда за излекуване. [2] [3] [4] Субтоталната гастректомия е отстраняване на 70-80% от дисталния стомах, докато общата гастректомия е отстраняване на целия стомах, включително пилора.

Въпреки постоянния спад в честотата и смъртността на стомашния карцином, наблюдаван през последния век, абсолютният брой на случаите се увеличава ежегодно поради застаряването на населението. [4] [5] Ранното диагностициране на стомашен карцином е много необичайно и честотата на възлови метастази е висока. [6] Разпространението на лимфата е най-важният прогностичен фактор при рак на стомаха; следователно е необходима адекватна лимфаденектомия за лечебна резекция, както и за постановка. [5]

Ракът на стомаха може да бъде разделен на чревен тип и дифузен тип. Най-честата основна етиология на чревния тип карцином е Helicobacter pylori инфекция, която може да се развие в атрофичен гастрит с чревна метаплазия. [7] Дифузният тип карцином се характеризира с изразена фиброза и ранна инвазия в субмукозата. [7] Рисковите фактори за стомашен карцином включват генетика (CDH1 ген), H. pylori инфекция, стомашни язви, гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ), употреба на тютюн или алкохол, диета и излагане на химикали. [4]

Тази статия ще обсъди съответната анатомия, показания, противопоказания, подробности за процедурата и усложнения, свързани със стомашната резекция.

Анатомия и физиология

Цялостното разбиране на анатомията, съдовото снабдяване и лимфния дренаж на стомаха е от първостепенно значение за успешната резекция на стомаха.

Анатомия на стомаха

Съдово снабдяване

Лимфен дренаж

Показания

Най-честите показания за стомашна резекция включват: [1]

Междинната дистална гастректомия се счита за златен стандарт за тумори на стомашното тяло или антралната част, при които може да се получи 4-6 cm проксимален ръб, като същевременно се поддържа подходящ размер остатъчна торбичка. [8] Тоталната гастректомия е показана за тумори, включващи целия или проксималния стомах, рак на стомаха на пръстеновидните клетки (дифузно субмукозно разпространение) или наследствен дифузен рак на стомаха (мултифокален модел). [8]

Противопоказания

Абсолютното противопоказание за стомашна резекция включва всеки пациент, който е твърде негоден за обща анестезия. Относителните противопоказания за стомашна резекция включват пациенти в напреднала възраст, с напреднала сърдечно-белодробна недостатъчност или намалена продължителност на живота поради други хронични заболявания.

Тоталната гастректомия е противопоказана, когато широки отрицателни граници (4 до 6 cm) могат да бъдат постигнати с частична гастректомия, тъй като частичната гастректомия има значително подобрен профил на безопасност и дългосрочен функционален резултат, особено при пациенти с напреднала възраст, недохранване и обширни съпътстващи заболявания. [8]

Оборудване

Стандартната отворена или лапароскопска оперативна табла за корема е от съществено значение за успеха на хирурга при извършване на тази процедура. Трябва да се включи основно оборудване като хирургически завеси, скалпели и електрокаутеризация. За отворени процедури е полезно самозадържащо прибиращо устройство на маса, като прибиращо устройство Bookwalter. За лапароскопски процедури са необходими тръби за инсуфлация на газове CO2, троакари, 30-градусов лапароскоп с източник на светлина и монитор.

Често използваните инструменти както за отворени, така и за лапароскопски процедури включват смукателен иригатор, захващащи червата, ретрактор на черния дроб, ножици, ултразвуков дисектор (хармоничен скалпел) и устройство за запечатване на съдове. Може да се използва линеен GIA или кръгов EEA телбод в зависимост от вида на извършената техника на резекция на стомаха и реконструкция.

Персонал

За да се извърши резекция на стомаха или тотална гастректомия, хирургът трябва да има достатъчен опит в предната част на червата и онкологичната хирургия. Основният персонал е стандартният хирургичен екип, включващ операционния хирург, първи асистент, анестезиолог, скраб техник и циркулираща медицинска сестра.

Подготовка

За съжаление повечето пациенти със стомашен карцином се диагностицират в напреднал стадий. Симптомите могат да включват загуба на тегло, кахексия, анорексия, ранно засищане, диспепсия, запушване на стомашния изход или недохранване. Работата за рак на стомаха включва различни диагностични тестове, които стратифицират кои пациенти са кандидати за стомашна резекция. Трябва да се получат рутинни лабораторни изследвания, включително изходен хемоглобин, брой тромбоцити и пълен метаболитен профил. Албуминът и преалбуминът са серумни маркери, които могат да се използват за оценка на хранителния статус.

Диагностичната оценка започва с езофагогастродуоденоскопия (EGD), ако има съмнение за стомашна неоплазма. EGD предоставя хистопатологична диагноза, както и местоположението и степента на тумора. [2] Ендоскопският ултразвук (EUS) се използва за оценка на дълбочината на тумора (Т стадий) и възможното възлово засягане. [2] Трябва да се направи КТ на гръдния кош, корема и таза с орален и интравенозен контраст, за да се оцени наличието на отдалечено метастатично заболяване или обемна лимфаденопатия. Сканирането с позитронна томография (PET) е допълнителен метод за изобразяване, който може да се използва като допълнение за постановка. [2]

Трябва да се предприеме междупрофесионален подход за определяне на хирургична резектабилност, предоперативно планиране и ролята на неоадювантната химиотерапия или лъчение. Изисква се внимателен преглед на съпътстващите заболявания на пациента за медицинска оптимизация, както и оценка на състоянието на работата на пациента и способността му да понася операция. Освен това, всички модифицируеми рискови фактори трябва да бъдат разгледани преди хирургическа интервенция, като предоперативно спиране на тютюнопушенето, за което се съобщава, че подобрява резултатите след гастректомия за злокачествено заболяване. [1]

Техника

Резекция на стомаха може да се извърши с помощта на отворен, лапароскопски или роботизиран асистиран подход. Рандомизирани контролирани проучвания, сравняващи лапароскопска и отворена гастректомия, показват онкологична еквивалентност и демонстрират благоприятни резултати при постоперативно възстановяване с минимално инвазивни подходи. [2] Доказано е, че минимално инвазивната гастректомия намалява продължителността на престоя в болницата, по-малко периоперативни усложнения и по-малко интраоперативно кървене от отворените процедури. [2] [3] Съображенията за открита гастректомия включват предпочитание на хирурга, повишена оперативна трудност, рецидив на мястото на пристанището и намалена адекватност на дисекцията на лимфните възли.

За всички техники пациентът се поставя на операционната маса в легнало положение и се подготвя и драпира по обичайния стерилен начин. Дават се предоперативни антибиотици и се поставя назогастрална сонда за стомашна декомпресия. Контурът по-долу описва основните стъпки за стомашна резекция. [2] [3] [8]

Стъпка 1: Постановка на лапароскопия и обща инспекция

Първоначално трябва да се извърши диагностична лапароскопия, за да се изключи окултното метастатично заболяване на черния дроб или перитонеума. Ако не се наблюдават данни за грубо метастатично заболяване, хирургът може да продължи с резекция на стомаха. Може да се постави чернодробен ретрактор, който да мобилизира и прибере левия лоб на черния дроб.

Стъпка 2: Влизане в Малката торбичка и Мобилизиране на по-голямата кривина на стомаха

Пациентът е поставен в лека обратна позиция на Тренделенбург, а разделянето на гастроколичния лигамент осигурява влизане в по-малката торбичка. Трябва да се внимава да се избегне увреждане на напречната мезентерия на дебелото черво и васкулатурата. Далечната флексура се дисектира, а лявата гастроепиплоидна артерия и късите стомашни съдове се разделят. Лимфните възли от хилума на далака се оставят цели, за да бъдат взети с пробата. След това се извършва оментектомия по напречното дебело черво странично към черния дроб и делните гастроепиплоични съдове се разделят. Дисекцията се извършва до приблизително 2 cm дистално от пилора.

Стъпка 3: Мобилизиране на по-малката кривина на стомаха и дванадесетопръстника

По-малката кривина на стомаха се мобилизира към хранопровода и дясната мачка на диафрагмата. Гастрохепаталният лигамент е разделен и трябва да се внимава да се избегне увреждане на допълнителна дясна чернодробна артерия. Лявият и десният стомашни съдове са разделени. Лимфната тъкан, следваща общите и правилни чернодробни артерии, се мобилизира и се взема на блок с образеца. За тотална гастректомия се извършва дисекция на интраабдоминалния хранопровод. Перикардните лимфни възли (станции 1 и 2) се дисектират блоково с образеца. Стомашно-чернодробният омент трябва да бъде разделен на нивото на езофагеалния хиатус.

Стъпка 4: Лимфаденектомия

Дисекацията на възли D2 е златен стандарт за стомашен карцином. Станции 1-7 са перигастрални възли, които се вземат блокирани със стомашния образец. Лимфаденектомията продължава по правилната чернодробна артерия и се извършва по общата чернодробна артерия (станция 8) към целиакия (станция 9) и артерията на далака (станция 11p и 11d). След това дисекцията се пренася до хепатодуоденалния лигамент, за да се съберат свързани лимфни възли. (гара 12а)

Стъпка 5: Стомашна транзакция

Дуоденумът се разделя с помощта на линеен GIA телбод след отстраняване на назогастралната сонда. Дванадесетопръстникът се взема цялостно с долните и горните пилорични възли (станции 5 и 6). След като туморът бъде идентифициран, стомахът или дисталният хранопровод се трансектират с линеен GIA телбод, така че да се получат адекватни онкологични проксимални граници от 4-6 cm.

Стъпка 6: Реконструкция

Съществуват различни техники за възстановяване, които са описани за стомашна резекция. За субтотална гастректомия може да се извърши реконструкция с гастродуоденостомия Billroth 1, гастроеюностомия Billroth 2 или гастроеюностомия Roux-en-Y. За пълна гастректомия може да се извърши реконструкция с езофагоеюностомия на Roux-en-Y или йеюнална торбичка на Hunt-Lawrence. [8] Рандомизирани контролирани проучвания показват, че реконструкцията на Roux-en-Y има намален процент на дългосрочни следоперативни резултати след стомашна резекция. [10]

Реконструкция на Roux-en-Y - Йеюнумът на разстояние 30 до 50 cm от лигамента на Treitz се разделя с помощта на линеен GIA телбод, за да се създаде крайникът на Roux проксимално и крайникът на билиопанкреаса дистално. Jejunojejunostomy се прави 60-70 cm по крайника на Roux. Антимезентериалните граници на билиопанкреатичния крайник и крайния крайник са подравнени и са направени ентеротомии за линейния GIA телбод. Анастомозата се завършва с помощта на ТА телбод. Мезентериалният дефект се затваря с резорбируем шев, за да се предотвратят вътрешни хернии. Краят на Ру се отвежда до проксималния стомах или хранопровода по антеколен или ретроколичен начин. Създава се сшита или ръчно зашита езофагоеюностомия или гастроеюностомична анастомоза. Може да се направи тест с водни мехурчета, за да се изключи теч. Водоразтворимо горно GI контрастно изследване може да се извърши на постоперативния ден 5, за да се осигури целостта на анастомозата преди започване на перорален прием. [8]

Стъпка 7: Незадължително поставяне на дистална тръба за подаване

Трябва да се обърне допълнително внимание на пациенти с предоперативна загуба на тегло или рискови фактори за усложнено или забавено следоперативно възстановяване. В такива случаи може да се помисли за еюностомична тръба за хранене и да се постави в дисталния йеюнум по начин на Stamm или Witzel. Поставянето на захранваща еюностомична епруветка не се препоръчва рутинно, но може да се наложи при пациенти с тежки предоперативни хранителни дефицити или ако адекватното хранене след операцията е проблем. [2]

Усложнения

Както при всяка хирургична процедура, съществува риск от кървене, инфекция и увреждане на околните структури. Пациентите с висок риск могат да бъдат изложени на повишен риск от усложнения, които могат да доведат до значителна заболеваемост или дори смъртност. Употребата на тютюн, предоперативното недохранване, тоталната гастректомия, не-злокачествената индикация за резекция и кръвопреливането са свързани с повишен риск от заболеваемост. [1]

Усложненията могат да бъдат разделени на ранни (дни до седмици) или късни (след 6 седмици): [11]