Определянето на потенциалната роля на интервенционните рентгенолози в лечението на затлъстяването е все по-важно, тъй като броят на пациентите със затлъстяване отдавна е набъбнал до пандемични размери. В този коментар Алберто Алонсо обсъжда значението на многофакторния подход към лечението на затлъстяването, като се фокусира върху уникалните нужди на конкретни пациенти. Емболизацията на лявата стомашна артерия е предложена като обещаваща стратегия за лечение на затлъстяването поради способността на процедурата да потиска производството на „гладния хормон“ грелин, но Алонсо твърди, че процедурата сама по себе си не е достатъчна, за да действа като лечебно лечение, което някои приветстват то като.

стомашната

Затлъстяването се определя като състояние на увеличена мастна тъкан с достатъчна величина, за да доведе до неблагоприятни последици за здравето и е свързано с повишена заболеваемост и смъртност. Затлъстяването е пандемичен здравословен проблем, включващ генетика, околна среда, други заболявания, наркотици и психологически фактори. Лечението на затлъстяването никога не трябва да се счита за „едностранно“ - дори хирургичният подход не трябва да се разглежда като самостоятелен вариант. Затлъстяването винаги изисква мултидисциплинарен и съобразен подход, фокусиран върху намаляване на калориите и повишена физическа активност. Разглеждането на една интервенция като адекватно „лечебно лечение“ за затлъстяване е арогантно и най-вероятно няма да даде резултат.

Промените в начина на живот и диетата са може би най-добрият фокус за лечение на затлъстяването. Те обаче се оказаха неефективни в дългосрочен план за най-затлъстелите пациенти. Лекарствата против затлъстяване не са без значителни странични ефекти и са скъпи. Намаляването на обема на стомаха остава най-ефективният механизъм, наличен в момента за контрол на затлъстяването.

Механизмите, диктуващи приема на храна и апетита, са сложни и, главно, не са добре известни. Много хормони (като грелин, лептин, обестатин и инсулин) участват чрез нервни пътища в „простия“ акт на хранене. Грелин, „хормонът на глада“ е пептиден хормон, произведен от грелинергични клетки в стомашно-чревния тракт, който функционира като невропептид в централната нервна система чрез регулиране на апетита, но също така играе важна роля в регулирането на разпределението и скоростта на използване на енергия. Той действа върху мозъчните клетки на хипоталамуса, за да увеличи глада: грелин се секретира, когато стомахът е празен, а секрецията спира, когато стомахът е пълен.

Емболизация на лявата стомашна артерия

Емболизацията на лявата стомашна артерия (LGAE) е предложена като алтернатива на бариатричната хирургия за отслабване поради нейните ефекти върху грелин хормона. На теория, чрез намаляване на кръвоснабдяването на дъното на стомаха чрез LGAE, освобождаването на грелин трябва да намалее и да облекчи чувството на глад, в крайна сметка в резултат на това пациентът да яде по-малко. Теоретично.

Грелинът обаче също играе важна роля в регулирането на възприемането на възнаграждението чрез нива на допамин в невроните на централната нервна система, също свързано с обработването на сексуалното желание, възнаграждение и подсилване, както и при развитието на зависимости. Парадоксално е, че плазмените нива на грелин при индивиди със затлъстяване са по-ниски от тези при по-слаби индивиди, което предполага, че грелинът не допринася за затлъстяването (освен в случаите на индуцирано от синдрома на Прадер-Вили затлъстяване). Съобщава се обаче също така, че консумацията на „храна за удоволствие“ повишава периферните нива както на грелин, така и на ендоканабиноид 2-арахидоноил-глицерол при здрави хора. Тогава това също трябва да се разглежда като подчертаващ психологически фактор при всеки пациент с тежко затлъстяване, където тревожността и депресията са съпътстващи елементи в много случаи. Намаляването на затлъстяването само до „преяждане“, а това до „грелен секрет“ вероятно е изключително опростена и неправилна гледна точка.

След LGAE, нивата на грелин първоначално намаляват, след това се увеличават при проследяване от три и шест месеца до широк диапазон от стойности; същата вариация се наблюдава при отслабване след LGAE. Това може да се дължи на реваскуларизация на стомашния фундус, но също така, по-интересното, на връщането на апетита след стомашно възстановяване от исхемично увреждане, където исхемичните язви са широко наблюдавани след LGAE.

Доказателства за дългосрочно намаляване на нивата на грелин хормона след LGAE не са потвърдени поради ограничен опит; данните относно потенциалната роля на LGAE за отслабване са оскъдни. Всъщност не се съобщава за клинично изпитване с дългосрочно проследяване и относително голям размер на пробата. Дори ако се произвежда главно от клетки на фундуса на стомаха, в проксималните черва, панкреаса, хипофизната жлеза и дебелото черво също има клетки, секретиращи грелин. Те трябва да увеличат секрецията на грелин след LGAE.

LGAE е ефективен сам по себе си - вероятно повече поради исхемична стомашна язва, отколкото от секрецията на грелин, но неговата ефикасност може да бъде повишена, ако се извършва в комбинация с други терапии, промени в начина на живот и/или фармакотерапия. Този фокус не е описан.

Почти всяка интервенция, която води до калориен дефицит при тежко затлъстял пациент, ще бъде последвана от първоначална полза. Всъщност литературата съобщава, че при пациенти, лекувани с LGAE, нивата на гликиран хемоглобин (HbA1c) са били под контрол след процедурата и е била наблюдавана 10% загуба на тегло. Както при всяка диетична интервенция, решаващият въпрос е: колко дълго продължават тези ползи?

Идеалният кандидат

Определянето на най-добрите кандидати за процедурата все още е в процес на изпълнение, както и разпознаването на дългосрочния резултат. Дефинирането на затлъстяването като индекс на телесна маса (ИТМ) над 30 kg/m 2 е често срещано в публикуваната работа. ИТМ е най-често използваното измерване за диагностициране на затлъстяването, поради неговата простота и надеждност. Прекомерното затлъстяване, но не и излишното телесно тегло е истинският виновник за свързаните със затлъстяването усложнения. Въпреки това, в сравнение с техниките, включващи директно измерване на мастната тъкан, ИТМ подценява разпространението на затлъстяването с 50%; връзката му със затлъстяването се влияе от възрастта, пола и расата. Чистата телесна маса (LBM) е компонент на телесния състав, изчислен чрез изваждане на телесното тегло на мазнините от общото телесно тегло. LBM е описан като превъзходен индекс спрямо общото телесно тегло за предписване на подходящи нива за оценка на метаболитните нарушения. Когато документите се отнасят само до ИТМ и абсолютната загуба на тегло, как можем да определим как LGAE влияе върху LBM? Подобрен ли е или влошен от LGAE? Този момент трябва да бъде изяснен, преди да се разглежда LGAE като стандартно лечение.

Идеалният емболичен агент за LGAE все още е несигурен, където проникването на агента, деваскуларизацията и реваскуларизацията са ключовите характеристики. Желана ли е временна оклузия или по-добра от окончателна емболизация? Използвани са няколко различни вида и размери емболични агенти и сферични частици. Идеалната крайна точка за емболизация също трябва да бъде изяснена.

И накрая, LGAE намалява бъдещите възможности за установена хирургична бариатрична процедура. Идеята за намаляване на обема на стомаха с предишна деваскулирана област може да се разглежда като противопоказание за операция в много от работните групи. Тогава регулируемата стомашна лента може да бъде единствената опция, дори когато това не може да се счита за адекватна втора бариатрична опция.

И така, кога трябва да се използва LGAE? Не като алтернатива на хирургията, нито като мост към хирургия - и определено не като самостоятелно лечение на затлъстяването. LGAE трябва да се ограничи до пациентите със съзнателен и пълен отказ от операция и като начална отправна точка за загуба на тегло. Но винаги трябва да имаме предвид, че LGAE е способен да причини само временен ефект.

Алберто Алонсо е интервенционен рентгенолог в Университета на Клиника в Навара в Мадрид, Испания.

Препратки:
1. Zhong BY, Abiola G, Weiss CR. Бариатрична артериална емболизация при затлъстяване: преглед на ранните клинични доказателства. Cardiovasc Intervent Radiol (2018) 41: 1639.
2. Shoar S, Sabre AA, Aladdin M, et al. Бариатрична манипулация на стомашните артерии: систематичен преглед на потенциалната концепция за лечение на затлъстяване. Int Jo Surg. 2016; 36: 177–82.
3. Angrisani L, Santonicola A, Vitiello A, Ferraro L, Iovino P. Отговор на писмо до редактора „Емболизация на лявата стомашна артерия за отслабване - процедура на задънена улица“. Obes Surg. 2018; 28 (11): 3627-28.
4. Fink JM, Martini V, Seifert G et al, Marjanovic G. Емболизация на лявата стомашна артерия за отслабване - процедура в задънена улица. Obes Surg. 2018; 28 (11): 3623-24.
5. Saeed Shoar, Alan A. Sabre, Mohammaed Aladdin et al. Бариатрична манипулация на стомашните артерии: Систематичен преглед на потенциалната концепция за лечение на затлъстяване, International Journal of Surgery. 2016 г .; 36, 177-182.
6. Weiss CR, Akinwande O, Paudel K et al. Клинична безопасност на бариатричната артериална емболизация: предварителни резултати от проучването за затлъстяване BEAT. Рентгенология. 2017; 283: 598-608.
7. Syed MI, Morar K, Shaikh A, Craig P, Khan O, Patel S, Khabiri H. Опит за емболизация на стомашната артерия за намаляване на апетита нехирургично (GET LEAN): Шестмесечни предварителни данни. J Vasc Interv Radiol. 2016; 27 (10): 1502-8